一、慢性支氣管炎

L定義：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰、喘息癥狀的反復(fù)

發(fā)作為特征■病情進(jìn)展緩慢，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺心病。

2.病因：大氣污染

吸煙（慢支最主要的發(fā)病因素）

感染

過(guò)敏因素

內(nèi)在因素：自主神經(jīng)功能失調(diào)

老年人呼吸道防御功能下降

營(yíng)養(yǎng)因素

遺傳、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)

3.癥狀：咳嗽：以晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰

咳痰：一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶帶血。清晨多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。

喘息或氣短：見(jiàn)于喘息性支氣管炎，部分合并支氣管哮喘。

4.體征：早期無(wú)異常體征

急性發(fā)作期可在背部和雙肺底聽(tīng)到干、濕羅音，咳嗽后可減少或消失

如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音伴呼氣期延長(zhǎng)

并發(fā)肺氣腫可有肺氣腫體征

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：①X線早期無(wú)異常，反復(fù)發(fā)作引起支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或纖

維化。

②呼吸功能檢查早期無(wú)異常。

③血檢：偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增高

急性發(fā)作或并發(fā)感染：WBC,中性粒Ct

喘息型：嗜酸性粒細(xì)胞t

④痰液檢查可培養(yǎng)出致病菌。

6.分型：?jiǎn)渭冃停嚎人?、咳?/p>

喘息型：咳嗽，咳痰、喘息/哮鳴音

7.分期：急性發(fā)作期：1W以內(nèi)（膿液性、粘液膿液性痰、痰量增多）

慢性遷延期：1m以上（咳，痰，喘）

臨床緩解期：2m以上（治療后緩解，癥狀輕微）

8.診斷：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴布喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上，并排除

其他慢性氣道疾??；若不足3個(gè)月，而有明確的檢查依據(jù)，也可診斷。

9.鑒別診斷：咳嗽變異型哮喘

肺結(jié)核

支氣管肺癌

支氣管擴(kuò)張

10.治療：急性發(fā)作/慢性遷延期：控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主，伴喘息時(shí)，予解痙平喘治療。

臨床緩解期：增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體抵抗力、預(yù)防復(fù)發(fā)為主；戒煙，避免誘發(fā)因素

二、慢性阻塞性肺疾病

1.概念：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣

和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。肺氣腫的這種改變使肺的彈性回縮力減弱，呼氣時(shí)由于胸膜腔壓力

增加而使氣道過(guò)度委陷，造成不可逆的氣道阻塞。

COPD：具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和肺氣腫統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾病。

2.癥狀：起病緩慢，病程長(zhǎng)

①慢性咳嗽

②咳痰

③氣短或呼吸困難

④喘息和胸悶

⑤其他：體重卜.降，食欲減退

3.體征：視：桶狀胸（前后徑、肋間隙、劍突下胸骨下角增寬）,呼吸變淺、并率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼

吸

觸：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱

扣：過(guò)清音，心濁音界縮小，肝卜界和肝濁音界卜降

聽(tīng)：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干、濕羅音

4.檢查：①肺功能檢查（有重要意義）

第一秒用力呼氣容積占用力肺活量FEV1/FVC評(píng)價(jià)氣流受限

第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEVI%預(yù)計(jì)值）評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)

吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVCV70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流

受限

肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量RV增高，肺活量VC減低，表明肺過(guò)度充氣，

RV/TLC增高；一氧化碳彌散量DLco及DLco與肺泡通氣量VA比值卜.降：參考

②X片，早期無(wú)變化，后出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂或肺氣腫改變，作為鑒別，診斷價(jià)值不高

③CT檢杳不應(yīng)為COPD的常規(guī)檢杳，高分辨率CT對(duì)鑒別診斷有意義

4.并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭

自發(fā)性氣胸

慢性肺心病

治療：目的：阻止病情發(fā)展；保持適當(dāng)?shù)姆喂δ?；改善生活能力：提高生活質(zhì)量。

方法：戒煙，控制職業(yè)病或環(huán)境污染

三、肺源性心臟病

1.概念：肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加I,肺動(dòng)脈壓

力增高，使右心室擴(kuò)張或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

絕大多數(shù)是由慢支、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來(lái)

2.病因：支氣管、肺疾病

胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。ㄉ僖?jiàn)）

肺血管疾?。ㄉ僖?jiàn)）

其他：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，呼吸中樞損害

3.病理

肺動(dòng)脈高壓的形成（缺氧是最重要因素）

心臟病變和心力衰竭

其他器官的損害（腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌）

4.臨床表現(xiàn)

①肺心功能代償期

癥狀：咳嗽、咳痰、氣促、活動(dòng)后有心悸、呼吸困難、乏力和耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重

體征：發(fā)縉和肺氣腫，干濕羅音，右心室肥厚（心音遙遠(yuǎn)，P2AA2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音），肝頸靜脈

回流征

肺氣腫征；干、濕羅音：下肢輕微浮腫；下午明顯，次晨消失；P2亢進(jìn)

②肺心功能失代償期（常見(jiàn)誘因：急性呼吸道感染）

呼吸衰竭

右心衰竭

水腫、胸水；頸V體征；肝大；心臟體征

5.檢查

④血?dú)夥治觯捍_定呼衰及酸堿失衡性質(zhì)和程度，指導(dǎo)治療

⑤血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，粘滯度增加

6.診斷

患者有慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn),

有如檢杳中的心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查作

出診斷。

7.鑒別診斷

①冠心病

②風(fēng)濕性心臟病

③原發(fā)性心臟病

8.治療

急性加重期：①控制感染

②氧療

③控制心力衰竭：利尿藥，正性肌力藥，血管擴(kuò)張藥

④控制心律失常

⑤抗凝治療：降低血液粘稠度

⑥加強(qiáng)護(hù)理工作

緩解期：中西醫(yī)結(jié)合，增強(qiáng)免疫，去除誘因。

9.并發(fā)癥及處理

①肺性腦?。悍涡牟∷劳龅氖滓?/p>

腦水腫：甘露醇、地塞米松

興奮躁動(dòng)或抽搐：謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑

②酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：呼酸最常見(jiàn)

③心律失常：以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征

④休克：不多見(jiàn)，一旦發(fā)生，預(yù)后險(xiǎn)惡

⑤（上）消化道出血

⑥其他：DIC等

四、肺炎

L定義：包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。最常見(jiàn)的病因?yàn)楦腥?/p>

2.按病因分類

①感染：細(xì)菌性肺炎：需氧革蘭陽(yáng)性球菌、需氧革蘭陰性桿菌、厭氧菌

病毒性肺炎

支原體肺炎

衣原體肺炎

真菌性肺炎

其他：立克次體、弓形蟲、寄生蟲

②物理因素：放射性肺炎（嚴(yán)重時(shí)致廣泛肺纖維化）

③化學(xué)因素：吸入化學(xué)物質(zhì)所致

④過(guò)敏因素：發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，狼瘡性肺炎、風(fēng)濕性肺炎

3.按解剖分類

①大葉性肺炎（肺泡性）：肺泡或肺段

②小葉性肺炎（支氣管性）：支氣管、細(xì)支氣管、終末支氣管、肺泡

③間質(zhì)性肺炎：支氣管壁、支氣管周圍組織、肺泡壁

4.按環(huán)境分類

①社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

定義：在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏

期內(nèi)發(fā)病的肺炎

常見(jiàn)致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體（支原體、衣原體、立克次體）

②醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

定義：患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎

無(wú)感染高危因素：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺克等

有感染高危因素：金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等。

CAP與HAP的診斷基本相同：

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有胸痛

②發(fā)熱

③肺實(shí)變體征和或濕羅音

④WBCAIOXIO'/L或＜4乂10譏，伴或不伴核左移

⑤胸部檢杳片狀、板塊狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

（①~④中任何一項(xiàng)加⑤，并排除其他疾病，可以診斷）

五、肺炎球菌肺炎

1.病因與發(fā)病機(jī)制

①肺炎球菌為革蘭陽(yáng)性球菌

②不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性肺組織壞死或空洞

③致病力是菌體莢膜多糖體對(duì)組織的侵襲作用

④肺炎球菌在肺泡內(nèi)繁殖，肺毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)漿液及紅白C滲出，含菌液經(jīng)

Cohn孔蔓延累及肺段肺葉

2.分期

充血期一紅色肝樣變期一灰色肝樣變期一消散期、機(jī)化性肺炎

3.誘因

受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染

4.前驅(qū)癥狀：多日上呼吸道感染史

5.癥狀

①寒戰(zhàn)高熱：典型：突然寒戰(zhàn)，繼之高熱

②咳嗽、咳痰：干咳或少痰、部分痰液帶血或鐵銹色痰

③胸痛：3/4患者患側(cè)胸痛，刺痛，咳嗽和深呼吸時(shí)加重

④呼吸困難：肺實(shí)變通氣不足，胸痛及毒血癥所致

⑤全身癥狀，腸胃癥狀，感染性休克

6.體征

①急性病容

②肺部：肺實(shí)變體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音、聽(tīng)診呼吸音減低或消失，聞及支

氣管呼吸音，濕羅音（消散期），胸膜摩擦音（少）

③紫絹

④心率增快，可有心律不齊

⑤上腹壓痛，腸腔充氣（炎癥累及膈胸膜）

⑥皮膚、黏膜黃染：敗血癥，RBC破壞，肝功受損

⑦累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗、病理反射（虛性腦膜炎）

⑧感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克，呼吸窘迫綜合征（ARDS）及意識(shí)障礙

7.檢查

①血常規(guī)

②病原學(xué)檢查

痰涂片：革蘭陽(yáng)性帶莢膜的雙球菌

痰培養(yǎng)陽(yáng)性

血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高（20%）

③X線

大葉、肺段或亞肺段分布的均勻致密陰影

8.診斷

根據(jù)癥狀、體征、血象改變及X線征象診斷不難，痰內(nèi)分離出肺炎球菌可確診

9.鑒別診斷

①其他病原體引起的肺炎

葡萄球菌肺炎和肺炎克雷白桿菌：多見(jiàn)于年老體弱

前者：常有皮膚感染灶，多量膿痰，帶血絲或呈粉紅色，胸片示單或多個(gè)氣囊，痰分離出血漿凝固

酶陽(yáng)性葡萄球菌

后者：常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌肺炎，常累及上頁(yè)，磚紅色痰，胸片示病變肺葉時(shí)間裂弧形下墜，痰培

養(yǎng)可見(jiàn)克雷伯桿菌

病毒性肺炎和支原體肺炎

②急性肺膿腫

③肺結(jié)核：干酪性肺炎：浸潤(rùn)性肺結(jié)核

④肺癌：約1/4肺癌以肺部炎癥形式出現(xiàn)

⑤其他疾?。盒啬ぱ?、肺栓塞、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎

10.治療

抗生素治療：①立即抗生素治療。

②首選青霉素Go

③療程5?7日，或退熱后3日停藥。

對(duì)癥和支持治療：①休息、補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)

②觀察病情，防止休克

③高熱：不用阿司匹林或其他解熱藥

④胸痛：少量鎮(zhèn)痛藥

⑤呼吸困難和紫絹

⑥失眠煩躁

感染性休克的治療：①補(bǔ)充血容量

②血管活性藥物的應(yīng)用

③控制感染：廣譜、足量、聯(lián)合使用敏感抗生素

④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

⑤糾正電解質(zhì)失衡和酸堿紊亂

⑥防治呼衰、急性腎衰、心衰和腦水腫

六、支氣管哮喘

1.定義：支氣管哮喘是由嗜酸性粒C、肥大C和T淋巴C等多種炎性C參與的慢性氣道變

態(tài)反應(yīng)性疾病。

特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，多數(shù)

患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

2.危險(xiǎn)因素：①宿主因素：遺傳易感性、特［異反］應(yīng)性、AHR、性別、種族

②環(huán)境因素：室內(nèi)過(guò)敏原、戶外過(guò)敏原、職'亞敏化劑、吸煙、空氣污染、

呼吸道感染、寄生蟲感染

③社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素：家庭規(guī)模、飲食、肥胖癥

④遺傳因素

外源性過(guò)敏原：吸入性過(guò)敏原

攝入性過(guò)敏原

接觸性過(guò)敏原

常見(jiàn)過(guò)敏原有：屋塵、粉塵、花粉、真菌、昆蟲、纖維、皮毛、食物、化妝品

誘因：指過(guò)敏原以外的各種激發(fā)哮喘發(fā)作的非特異因素，包括氣候、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、

藥物、食物和精神等。

過(guò)敏原：吸入、攝入或接觸過(guò)敏原主要是作為特異性(即為特應(yīng)性)的致病因子參與氣道炎癥和哮喘的發(fā)病

過(guò)程的，有別于誘因。

3.臨床表現(xiàn)

癥狀：①典型的臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難。

②非典型的癥狀：發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。

③咳嗽變異性哮喘：咳嗽為唯?癥狀

發(fā)作特點(diǎn)：有季節(jié)性，日輕夜重

體征：兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。

危重:哮喘：通常稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”，表現(xiàn)為呼吸困難、紫組、大汗、四肢冷、脈細(xì)速、兩肺滿布哮鳴音。

可威脅病人的生命。因此哮喘嚴(yán)重發(fā)作是哮喘病本身的一種最常見(jiàn)的急癥。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

①血液常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加。

②痰液檢查：涂片染色顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞，如合并呼吸道或肺細(xì)菌感染，可做痰培養(yǎng)+藥敏。

③呼吸功能檢查：表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。FEV1,FEV1/FEC,最大呼氣中期流速(MMFR),25%和

50%肺活量時(shí)的最大呼氣流量(MEF25%和MEF50%),以及呼氣流速峰值(PEFR)均減少,

有效的支氣管擴(kuò)張劑可使上述改善。

④血?dú)夥治觯和?血流比值失衡；嚴(yán)重發(fā)作時(shí)呼吸性堿中毒，病情進(jìn)?步發(fā)展，呼酸：若缺氧明顯，合并

代謝性酸中毒

⑤X線檢查：兩肺透亮度增加，呈過(guò)度通氣狀態(tài)

⑥過(guò)敏原試驗(yàn)和抗體測(cè)定：緩解期可選用過(guò)敏原作皮膚劃痕，皮內(nèi)試驗(yàn)或吸入激發(fā)試驗(yàn)，成可作出過(guò)敏原

診斷。但應(yīng)注意可能誘發(fā)哮喘或過(guò)敏性休克。用免疫學(xué)方法可測(cè)定血清或呼吸

道分泌物中的特異性IgE或總IgE、IgA、IgM等免疫球蛋白水平，對(duì)診斷有參

考價(jià)值。

5.診斷標(biāo)準(zhǔn)

①反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽。發(fā)作與接觸變因原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)；

②發(fā)作時(shí)，雙肺散在或彌漫性以呼氣期為主的哮鳴音；

③上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；

④排除可能引起喘息或呼吸困難的其他的疾病。

⑤對(duì)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)，應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：

(1)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEV1增加15%以上)；

(2)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率220%；

(3)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

6.鑒別診斷

①慢性支氣管炎和肺氣腫

②心源性哮喘：常見(jiàn)于左心衰竭，多有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病等病史和體征。常

咳粉紅色泡沫痰，兩肺廣泛濕羅音和哮鳴音，胸部X線示心臟擴(kuò)大，肺淤血。如一時(shí)難以

鑒別可注射氨茶堿，待癥狀緩解后進(jìn)一步檢查，禁用腎上腺素和嗎啡。

③肺癌

④胸腔積液

⑤自發(fā)性氣胸

⑥肺栓塞

⑦彌漫性肺間質(zhì)纖維化

⑧高通氣綜合征

7.治療：

原則：抗炎治療是首要治療原則

吸入療法為主要給藥方式

階梯式的治療方案

重視宣傳與教育

①腎上腺皮質(zhì)激素：是目前最有效的消除氣道非特異炎癥藥物。

吸入方法：?充分搖動(dòng)氣霧劑；

?病人頭后仰，用力深呼氣，同時(shí)將氣霧劑噴嘴在兩齒間輕輕咬住并用雙唇含住，并調(diào)整氣

霧瓶角度以使氣霧劑能從上腭和舌間順利吸入：

?在開始緩慢吸氣后，立即按壓氣霧劑，整個(gè)吸氣過(guò)程要緩慢而深：

?屏氣10秒鐘左右，以利于藥物沉積于氣道；

?吸入后漱口并將漱口水吐掉，以避免局部藥物存留口腔引起念珠菌病感染等并發(fā)癥；

?兩次吸入的間隔時(shí)間要大于1分鐘，不過(guò)目前多傾向于使用干粉吸入制劑。

②支氣管舒張劑

大致可分三類：B2-受體激動(dòng)劑、茶堿類藥物、抗膽堿能藥物。

支氣管擴(kuò)張劑的正要功能是舒張支氣管，因此其主要適應(yīng)證是哮喘急性發(fā)作和慢性氣流阻

塞，肺功能損害時(shí)改善肺功能，但茶堿和白三烯受體拮抗劑已被證明有一定程度的抗氣道炎癥的作用，

因此也可以用于緩解期。

③哮喘急性發(fā)作

最初評(píng)價(jià)：病史,體檢,PEForFEVl-最初治療支氣管擴(kuò)張劑;吸氧(需要時(shí))

如果反應(yīng)良好，觀察至少1小時(shí)如果穩(wěn)定，出院回家

如果呼衰，進(jìn)入ICU

如果完全無(wú)效/反應(yīng)較差，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，反映良好，出院：反映不良，住院

④重度和危重患者

持續(xù)吸入B2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇

靜脈點(diǎn)滴氨茶堿

靜脈用糖皮質(zhì)激索，病情控制后改為口服，乃至吸入

注意維持水電解質(zhì)平衡

避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值＜7.2時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充堿

氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣

防止呼吸系統(tǒng)感染

驅(qū)除痰液

七、原發(fā)性支氣管肺癌

1.概念：簡(jiǎn)稱肺癌，是起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散，早期常

有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀。

2.病因與發(fā)病機(jī)制

①吸煙：

②職業(yè)致癌因素：如石棉、神化合物、氨及氨子體、氯乙烯等。

③空氣污染：被動(dòng)吸煙、燃料燃燒、烹調(diào)油煙、廢氣、瀝青。

④電離輻射

⑤飲食與營(yíng)養(yǎng)：VitA、B胡蘿卜素?cái)z入不足

⑥其他：肺結(jié)核；病毒感染、真菌毒素、免疫低卜、遺傳因素等。

3.分類

①按解剖學(xué)部位分類

中央型肺癌：段支氣管以上，約占3/4。以鱗癌和小細(xì)胞癌較常見(jiàn)。

周圍型肺癌：段支氣管以下，約占1/4。以腺癌較常見(jiàn)。

②按組織學(xué)分類

鱗狀上皮細(xì)胞癌：

小細(xì)胞未分化癌：

大細(xì)胞未分化癌：轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。

腺癌：

其他：類癌、支氣管腺體癌等。

4.癥狀表現(xiàn)

①由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽：

咯血：多為痰中帶血。如侵蝕大血管，可引起大咯血。

喘鳴：腫瘤引起支氣管部分阻塞，約2%的患者，可有局限性喘鳴。

胸悶、氣急

體重下降

發(fā)熱

②腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

胸痛：約30%,直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。

呼吸困難：腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。

咽下困難：癌侵犯或壓迫食管可引起咽下困難。

聲音嘶啞：喉返神經(jīng)（左側(cè)多見(jiàn)）。

上腔靜脈壓迫綜合征：頭頸和上肢水腫及胸前淤血和靜脈曲張。

Homer綜合征：肺尖部肺癌壓迫頸部交感神經(jīng)引起。

③由癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：CNS、bone、abdominaRlymphgland

④肺外表現(xiàn)（副癌綜合癥）

5.檢查

①胸部X線檢杳：發(fā)現(xiàn)腫瘤的最重要的種方法。

②CT與MRI

③放射性核素掃描檢查

④痰脫落細(xì)胞檢杳

⑤纖維支氣管鏡檢查

⑥轉(zhuǎn)移病灶活檢與開胸肺活檢

6.診斷

①效果取決于能否做到“三早”：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療

②依靠詳細(xì)病史、體檢和輔檢，綜合判斷，

③80%?90%患者可確診。

④影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理檢行是肺癌的確診手段。

7.鑒別診斷

①肺結(jié)核：青年、部位

②肺炎：抗生素治療后緩解

③肺膿腫：起病急、中毒癥狀重，伴寒戰(zhàn)、高熱、高熱、濃臭痰

④結(jié)核性胸膜炎：與癌性胸腔積液相鑒別

8.治療

①非小細(xì)胞癌：I?nia期采用以手術(shù)為主的綜合治療；

111b期采取以放療為主的綜合治療；

IV期以化療為主。

②小細(xì)胞肺癌：化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。

八、肺結(jié)核

1.概念：肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病，

病理特點(diǎn)：結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。

臨床特點(diǎn)：慢性發(fā)病過(guò)程，低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等，病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)。

主要傳染源：痰中帶有大量結(jié)核桿菌的開放性肺結(jié)核病人

主要傳播途徑：帶菌的飛沫和塵埃經(jīng)呼吸道感染

2.病理（破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行）

①滲出性病變：局部中性粒C浸潤(rùn)，繼之巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞

②增生性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。

③變質(zhì)性病變：變態(tài)反應(yīng)過(guò)劇而人體抵抗力低或菌量過(guò)多。

干酪樣壞死；空洞；支氣管擴(kuò)散；結(jié)核球。

肺結(jié)核病灶的播散途徑

①支氣管播散：最常見(jiàn)。

②淋巴管播散：

③血行播散：血行播散型肺結(jié)核或全身粟粒性結(jié)核。

④直接播散：病灶擴(kuò)大或致結(jié)核性胸膜炎。

⑤消化道：腸結(jié)核、腹膜結(jié)核。

3.臨床表現(xiàn)

①全身中毒癥狀：午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。

②呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽，咳痰

咯血：約半數(shù)病人有不同程度咯血。

胸痛：病變累及壁層胸壁

呼吸困難：病變范圍廣泛，或并發(fā)氣胸或大量胸腔積液。

4.體征

①滲出性病變范圍大、干酪樣壞死：肺實(shí)變體征

②較大的空洞：支氣管呼吸音

③較大纖維條索形成：氣管向患側(cè)移位、患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、

聽(tīng)診呼吸音減弱、濕羅音

④結(jié)核性胸膜炎：胸腔積液體征

⑤支氣管結(jié)核：局限性哮鳴音

5.檢查

①痰結(jié)核分枝菌檢杳

確診肺結(jié)核最特異的方法

主要依據(jù)是痰中找到結(jié)核菌。

②影像學(xué)檢查

X線：早期發(fā)現(xiàn)并判斷病灶部位、范圍、性質(zhì)和治療效果。

CT：有助于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變及鑒別診斷。

③結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）

試劑：結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）

方法：常用的是皮內(nèi)注射法

6.分型

①原發(fā)型肺結(jié)核：多見(jiàn)于兒童。原發(fā)綜合征；X線：“啞鈴形雙極現(xiàn)象”。

②血行播散型肺核：

?急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）

全身毒血癥狀；X線：雙肺大小、密度、分布均勻細(xì)小結(jié)節(jié)。

?亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

X線：兩肺大小、密度、分布不均點(diǎn)片狀病灶。

③繼發(fā)型肺結(jié)核：

1.浸潤(rùn)性肺結(jié)核

2.空洞型肺結(jié)核

3.結(jié)核球

4.干酪樣肺炎

5.纖維空洞型肺結(jié)核

④結(jié)核性胸膜炎：

干性胸膜炎：發(fā)熱、干咳、胸痛及胸膜磨擦音。

X線早期正常，后期肋膈角變鈍及胸膜粘連。

滲出性胸膜炎：漿液纖維蛋白的滲出。

起病急，發(fā)熱、畏寒、胸痛、干咳及呼吸困難

胸腔積液的體征。

X線：積液<300mL可無(wú)異常；

300-500mL肋膈角變鈍

>500ml,弧形上緣、外高內(nèi)低、均勻致密影

⑤菌陰肺結(jié)核：1-6中3項(xiàng)或7-8中1項(xiàng)。

肺陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和X線表現(xiàn)。

2.抗結(jié)核治療有效。

3.臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病。

4.PPD強(qiáng)陽(yáng)性，抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。

5.痰檢見(jiàn)結(jié)核菌。

6.肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

7.支氣管肺泡灌洗中檢查到抗酸分支桿菌。

8.支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

⑥其他肺外結(jié)核

骨關(guān)節(jié)結(jié)核

腎結(jié)核

腸結(jié)核

7.分期

①進(jìn)展期：新活動(dòng)性病灶；病灶增多、惡化；新出現(xiàn)空洞或擴(kuò)大；痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)或菌量增多。

②好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)：空洞縮小或閉合；痰菌減少或轉(zhuǎn)陰。

③穩(wěn)定期：無(wú)活動(dòng)性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性6個(gè)月以上；

若空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。

8.化療

①化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

化療作用：殺菌、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌

②化療藥物與分類：

全殺菌劑：異煙腫、利福平。

半殺菌劑：鏈霉素、毗嗪酰胺。

抑菌劑：對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇等。

③療效判定

痰結(jié)核菌：3個(gè)月轉(zhuǎn)陰

X線檢查：病灶吸收、硬結(jié)

臨床癥狀：減輕提示病情好轉(zhuǎn)，但不是判定療效的決定指標(biāo)。

9.其他治療

①對(duì)癥治療

毒性癥狀：

咯血：量大時(shí)，嚴(yán)格臥床休息、鎮(zhèn)靜、止咳、吸氧，并緊急處理

?患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。

?止血：腦垂體后葉素；普魯卡因用于垂體后葉素禁忌者。

?輸血：咯血量過(guò)大，根據(jù)血紅蛋白和血壓測(cè)定酌情輸血。

?保持呼吸道通暢：一旦出現(xiàn)窒息先兆征象，立即取頭低腳高體位，清出呼吸道血塊，必要時(shí)作氣

管插管或切開。

?纖維支氣管鏡治療：浸稀釋腎上腺素的海綿壓迫填塞，冷鹽水灌洗；或在局部應(yīng)用凝血酶或氣囊

壓迫止血。

?手術(shù)治療：上述方法無(wú)效，無(wú)禁忌證者，可考慮手術(shù)。

②糖皮質(zhì)激素

③肺結(jié)核外科手術(shù)治療

九、慢性呼吸衰竭

1.呼衰：外呼吸功能嚴(yán)垂障礙，不能進(jìn)行仃效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴:氣化碳潴留，而引起一系

列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。在海平面、靜息狀態(tài)下，呼吸室內(nèi)空氣，動(dòng)脈血氧分壓PaO2低于

60mmHg,伴或不伴動(dòng)脈二氧化碳分壓PaCO2高于50mmHg

慢性呼衰：在原有慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)上，呼吸功能障礙逐漸加重而引起的缺氧和二氧化碳潴留。

2.病因：①支氣管、肺疾病

②肺血管疾病

③胸廓與胸廓病變

④神經(jīng)及肌肉疾病

3.發(fā)病機(jī)制：①肺泡通氣不足

②通氣/血流比例失調(diào)

③彌散障礙

④氧耗量增加

4.診斷：病史：①有慢性支氣管、肺部疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的原發(fā)疾病，近期內(nèi)有促使肺功能惡

化的誘因

②臨床表現(xiàn)：有缺氧和：氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)

③血?dú)夥治觯篒型呼衰：PaO2<60mmHg、PaCO?正?；蛳陆?/p>

H型呼衰：PaO2V60mmHg、PaCO2>50mmHg

5.治療

①保持呼吸通暢

②氧療

③增加通氣量、減少二氧化碳潴留

④控制感染

⑤糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

,呼酸

?呼酸并發(fā)代謝性酸中毒

?呼堿

?呼酸并發(fā)代謝性堿中毒

⑥糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

⑦防治消化道出血

⑧防治休克

6.病理生理學(xué)（非重點(diǎn)）

缺氧和二氧化碳潴留對(duì)各系統(tǒng)和器官的影響

十、高血壓

1.概念：體循環(huán)動(dòng)脈壓持續(xù)升高為特征的心血管綜合癥。（原發(fā)性95%）

①未使用降壓藥②安靜狀態(tài)下靜息5~10分鐘③非同日3次以上測(cè)量

③收縮壓》140mmHg或舒張壓>90mmHg

2.分級(jí)

類別收縮壓舒張壓

正常血壓<120<80

正常高值120^13980-89

一級(jí)（輕度）高血壓140^15990'99

二級(jí)（中度）高血壓160^179100'109

三級(jí)（重度）高血壓21802110

單純收縮期高血壓2140<90

3.病因

①飲食（與鈉鹽攝入量正相關(guān)，與鉀攝入量負(fù)相關(guān)）

②體重（與BMI正相關(guān)）

③吸煙-BPt；飲酒一心排血量t、HRT

④精神應(yīng)激

⑤呼吸睡眠暫停低通氣綜合癥SAHS

4.發(fā)病機(jī)制

①交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)

②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活（RAAS）

③血管內(nèi)皮功能紊亂

④胰島素抵抗

⑤體液因素

5.病理生理學(xué)

①動(dòng)脈：小動(dòng)脈：痙攣、玻璃樣變（abdominal、retina,renalarteriole）

大動(dòng)脈：中膜增厚（coronary,cerebral,renalartery）

②心臟：左心室肥厚一心力衰竭

③腦：腦梗死、腦栓塞、腦出血

④腎臟：顆粒性固縮腎一腎衰竭

⑤視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜出血、滲出及視乳頭水腫

6.臨床表現(xiàn)

①血壓變化

②頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕部顆部搏動(dòng)感以及神經(jīng)癥狀

后期：心、腦、腎變化

③并發(fā)癥：心：搏動(dòng)t,主動(dòng)脈區(qū)A2t金屬音調(diào)

腦血管：短暫性腦缺血、腦血栓、腦栓塞、顱內(nèi)出血、高血壓腦病

腎：尿中出現(xiàn)蛋白和紅細(xì)胞

眼底出血致視力進(jìn)行性減退

7.診斷

①動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)ABPM（鑒別白大衣高血壓、預(yù)示靶器官損害程度、評(píng)價(jià)降壓藥療效）

?平均血壓值V130/80mmHg,白晝均值＜135/85mmHg,夜間V125/75mmHg

?夜間血壓均值比白晝降低＞10%,若不足可認(rèn)為晝夜節(jié)律消失

②眼底檢查：I級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)

II級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫

川級(jí)：上述病變基礎(chǔ)上有眼底出血、棉絮狀滲出

IV級(jí)：在上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)視乳頭水腫

③診斷包括：確診高血壓、高血壓分級(jí)危險(xiǎn)分層、除外繼發(fā)性高血壓、靶器官損害的程度

高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

1級(jí)2級(jí)3級(jí)

無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危

「2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危

2~3個(gè)、或糖尿病、靶器官損害高危高危很高危

有并發(fā)癥很高危很高危很高危

8.鑒別診斷

①腎實(shí)質(zhì)性疾病

?蛋白尿、血尿及腎功能異常多在高血壓之前或同時(shí)出現(xiàn)

?體格檢查有貧血貌、腎區(qū)腫塊

②原發(fā)性醛固酮增多癥：水鈉潴留、高血壓、低血鉀、血漿腎素受抑制的臨床綜合癥

③嗜倍細(xì)胞瘤：三聯(lián)征：陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”

④庫(kù)欣綜合癥：向心性肥胖、面色紅潤(rùn)、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高

⑤腎動(dòng)脈狹窄：腎缺血、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性t

⑥主動(dòng)脈狹窄：上肢高血壓、卜肢弱脈無(wú)脈

9.治療目標(biāo)

①一般：140/90nunHg以下

②65及以上：收縮壓150mmHg以下

③有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者：130/80mmHg以卜

④腦卒中：＜140/90mmHg

⑤處于急性期的冠心病或腦卒中患者：舒張壓低于60mmHg應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況卜降壓

10.降壓藥物應(yīng)用的基本原則

①小劑量：逐步增加

②優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑：有效控制夜間血壓和晨峰血壓

③聯(lián)合用藥：增加效果、減少不良反應(yīng)

④個(gè)體化

11.降壓藥

適應(yīng)癥機(jī)制不良反應(yīng)禁忌癥

老年高血壓、阻斷鈣離子通道、心跳加快、無(wú)絕對(duì)禁忌癥、

單純收縮期高血擴(kuò)張血管降低血壓面部潮紅、心動(dòng)過(guò)速與心力衰

壓、腳踝部水腫、竭慎用

鈣通道阻滯劑

高血壓伴穩(wěn)定性心牙齦增生

CCB

絞痛、

冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈

粥樣硬化

慢性心力衰竭、抑制血管緊張素轉(zhuǎn)干咳、雙側(cè)身動(dòng)脈狹窄、

心肌梗死后伴心功換酶阻斷腎素-血低血壓、高鉀血癥、

能不全、管緊張素系統(tǒng)皮疹、妊娠婦女

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

糖尿病腎病、偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水

抑制劑

非糖尿病腎病、腫及味覺(jué)障礙、

ACEI

代謝綜合征、應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和

蛋白尿或微量蛋白肌肝

尿

血管緊張素n受體伴左心室肥厚、阻斷血管緊張素n少見(jiàn)、雙側(cè)身動(dòng)脈狹窄、

拮抗劑心力衰竭、受體腹瀉、高鉀血癥、

ARB心房顫動(dòng)長(zhǎng)期應(yīng)用升高血鉀妊娠婦女

伴有快速性心律失抑制交感神經(jīng)活疲乏、高度心臟傳導(dǎo)阻

常、性、抑制心機(jī)收縮肢體冷感、滯、哮喘、

心絞痛、力、減慢心律激動(dòng)不安、慢阻肺、運(yùn)動(dòng)員、

B受體阻滯劑

慢性心力衰竭、腸胃不適、周圍血管疾病、

交感神經(jīng)活性增影響糖脂代謝糖脂代謝異常

高、甲亢

利尿藥老年性高血壓、利尿排水、低血鉀、痛風(fēng)、

單純收縮期高血降低高血壓容量負(fù)螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用致高尿酸血癥、

壓、荷男性乳房發(fā)育腎功能不全、

伴有心力衰竭

高血壓伴前列腺增體位性低血、心力衰竭

a受體阻滯劑生、

難治性高血壓患者

12.聯(lián)合應(yīng)用

主要推薦的：二氫哦嗟類CCB+ARB；:氫毗唾類CCB+ACEI；

ARB+曝嗪類利尿劑；ACEI+嚷嗪類利尿劑

二氫叱咤類CCB+噬嗪類利尿劑，二氫毗咤類CCB+B受體阻滯劑

13.難治性高血壓

定義：在改善生活方式的基礎(chǔ)上、應(yīng)用了足夠計(jì)量且合理的3種降壓藥，血壓仍在目標(biāo)水平之上、或至少

需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)。

常見(jiàn)原因：①未發(fā)覺(jué)的繼發(fā)原因（繼發(fā)性高血壓未明原因）

②治療依從性差

③仍在應(yīng)用升壓藥物

④生活方式

⑤容量負(fù)荷過(guò)重：利尿藥不充分，進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入

⑥假性難治性高血壓：?jiǎn)渭冃栽\所（白大衣）高血壓、胳膊較粗未使用大袖帶

處理方法：①轉(zhuǎn)高血壓?？浦委?/p>

②提高依從性、減少鈉鹽攝入

③適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用

④調(diào)整聯(lián)合應(yīng)用方案

14.高血壓危象

定義：高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然顯著升高（＞210'220/130'140）伴癥狀或心、腦、腎等靶

器官急性損害。

高血壓急癥：血壓升高伴急性靶器官損害（高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急

性冠脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇）

高血壓亞急癥：血壓升高不伴損害

15.高血壓腦病

定義：過(guò)高的血壓突破了腦血流自主調(diào)節(jié)范圍，使腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫。

16危重癥處理：具體情況相應(yīng)處理

降低幅度不宜超過(guò)25%,在隨后的2~6h內(nèi)將至160/100左右

24~48h降職正常

十一、心律失常

1.定義：心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。

2.分類：竇房結(jié)心律失常：①竇性心動(dòng)過(guò)速②竇性心動(dòng)過(guò)緩

③竇性心律不齊④竇性停搏

異位心率：被動(dòng)性：逸搏、逸搏心率

主動(dòng)性：期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、

心房（室）撲動(dòng)、心房（室）顫動(dòng)

3.機(jī)制：心臟沖動(dòng)形成異常：竇性、異位、觸發(fā)性

心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返激動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯

期前收縮

1.病因：①生理情況：情緒精神、飲酒濃茶吸煙

②器質(zhì)性疾病：器質(zhì)性心臟病、非心源性（甲亢、敗血癥）

③藥物

④電、化學(xué)及機(jī)械刺激

⑤電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、酸中毒

2.癥狀：心悸，停跳感

體征：心律不齊、早搏

3.心電圖檢杳

①房性：提前出現(xiàn)的P'波與竇性P波形態(tài)各異

提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常

代償間歇不完全

②房室交界區(qū)性：提前出現(xiàn)的QRS-T波群，形態(tài)與竇性相同

逆行P'波可在QRS波群之前之中之后

完全性代償間歇

③室性：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，通常20.12秒，T波方向多與QRS相反

提前出現(xiàn)的QRS波群前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波

完全性代償間歇

4.治療:無(wú)器質(zhì)性心臟病者室性期前收縮：B受體阻滯劑首選

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：突然發(fā)作、突然停止

1.病因：①自律性房速AAT：新房異位起搏點(diǎn)自發(fā)性4相舒張期除極速率加快所致

②折返性房速IRAT：心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度的不同，形成房?jī)?nèi)折返。

③紊亂性房速CAT：多源性，常見(jiàn)為慢阻肺、心衰、低血鉀

2.心電圖檢查

①自律性：P'波100~200次/分，溫醒現(xiàn)象一冷卻現(xiàn)象

P'波形態(tài)不同于P波

P,R間期》0.12s

QRS正常

心電生理檢查，房性期前刺激不能誘發(fā)終止AAT

②折返性：P'波130*150次/分，較規(guī)則

P'波形態(tài)不同于P波

P'R間期＞0.12s

QRS正常

心電生理檢查，房性期前刺激能誘發(fā)終止IRAT

③紊亂性：P'波100、130次/分

P'波形態(tài)有3種或以上，P'波間可見(jiàn)等電位線

P'R、RR、P'P間距不規(guī)則，部分P'波不能下傳心室

QRS正常

心電生理檢查，房性期前刺激不能誘發(fā)終止AAT

3.治療

①ATT、IRAT

?洋地黃中毒

停用洋地黃

如果低血鉀，氯化鉀口服或靜脈滴注

如高血鉀，利多卡因、8受體阻滯劑

?非洋地黃中毒

尋找病因，對(duì)因治療

減慢心室率：洋地黃、6受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑

如不能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率，可加用la、Ic、川類抗心律失常藥

藥物治療無(wú)效：射頻消融

②CAT

治療原發(fā)疾患：維拉帕米、胺碘酮、B受體阻滯劑。

抑制房速的發(fā)生：補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽

不宜電復(fù)率和導(dǎo)管消融終止

類別藥名適應(yīng)癥不良反應(yīng)

奎尼丁

la室上性及室性心律失常

普魯卡因胺

利多卡因

Ib美西律室性

苯妥英鈉

普羅帕酮

Ic室上性及室性心律失常

莫雷西嗪

普泰洛爾

IIB阻室上性及室性心律失常

美托洛爾

胺碘酮室上性及室性心律失常肺纖維化、甲亢甲減、心動(dòng)過(guò)緩

川鉀阻

浪羊胺室性

維拉帕米室性

IV鈣阻

地爾硫卓室上性

十二、心臟瓣膜病

L定義：由于炎癥、退行性改變、缺血性壞死、粘液樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等導(dǎo)致心臟瓣膜的功能或

結(jié)構(gòu)改變，以致瓣口狹窄或關(guān)閉不全或相對(duì)性關(guān)閉不全。

二尖瓣狹窄

1.病理：

①隔膜型：流膜交界處粘連為主，增厚僵硬較輕

②漏斗型：瓣膜明顯增厚、纖維化，腱索乳頭肌也粘連縮短。呈漏斗狀，常伴關(guān)閉不全

2.病理生理

狹窄程度正常輕度中度中度

瓣口面積cm24~61.5'2P1.5<1

三期

①左房代償期：左房代償性擴(kuò)張及肥厚、增強(qiáng)收縮。無(wú)明顯自覺(jué)癥狀

②左房失代償期：左房壓tf肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓t、管徑t一肺淤血f肺順應(yīng)性降低一氣道阻力t

f通氣血流比值If低氧血癥、呼吸困難

可能急性肺水腫

③右心受累期：肺動(dòng)脈高壓、右心肥厚、擴(kuò)張、衰竭

3.癥狀

①呼吸困難：勞力性呼吸困難一夜間陣發(fā)性一端坐呼吸一肺水腫

②咯血：粘膜微血管、毛細(xì)血管破裂浮痰中帶血絲

靜脈曲張破裂b大咯血、鮮紅色

急性肺水腫會(huì)漿液性粉紅色泡沫痰

并發(fā)肺梗死甘咯血量大、多為喑紅色

③咳嗽：夜間睡眠或勞累后

左房壓迫氣管b干咳

繼發(fā)感染曾粘液樣痰、濃痰

④壓迫癥狀：壓迫喉返神經(jīng)口聲音-嘶啞

壓迫食管3?吞咽困難

⑤右心衰竭：體循環(huán)淤血；右心衰后肺淤血減輕、呼吸困難減輕

4.體征

①二尖瓣面容

②兒童心前區(qū)隆起

③舒張期雜音、拍擊性S1、開瓣音、S2亢進(jìn)分裂

④濁音界向左擴(kuò)大、梨形心

Graham-Steell雜音：二尖瓣狹窄時(shí)引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張，導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在胸骨左緣第二肋

間聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音。

5.檢查

心電圖：電軸右偏、右室肥大，可有房顫

左房大一“二尖瓣型P波”：P波＞0.12s,伴切跡或VI導(dǎo)聯(lián)終末電勢(shì)W-0.04

超聲心動(dòng)圖

6.咯血癥狀的鑒別診斷

①肺結(jié)核咯血：肺結(jié)核熱病史，低熱、盜汗、乏力等結(jié)合中毒癥狀、胸片有結(jié)核病灶，

痰中結(jié)核桿菌

②支擴(kuò)咯血：慢性咳嗽或咳膿痰，心臟無(wú)病理雜音，高分辨CT可確診

二尖瓣關(guān)閉不全

1.病理生理

左房大、左室大。左心衰時(shí)、左房壓t產(chǎn)生肺淤血一肺A高壓一右室肥大一右心衰竭

2.癥狀

輕度無(wú)癥狀

嚴(yán)重時(shí)可有疲乏、心悸、胸痛、昏厥、體位性低血壓，肺淤血時(shí)有呼吸困難。

后期右心衰竭

3.體征

①抬舉性搏動(dòng)、左下移位、范圍增大、偶有收縮期震顫

②心尖區(qū)聞及響亮、粗糙、音調(diào)較高的3/6級(jí)及以L的全收縮期吹風(fēng)樣雜音

③P2正?；蚩哼M(jìn)、分裂，S3可能出現(xiàn)

4.檢查

①心電圖：左室肥大、肥厚、勞損

②超聲心動(dòng)圖：多普勒超聲清楚顯示二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左房?jī)?nèi)出現(xiàn)的高速異常反流束

5.診斷

心尖區(qū)響亮、粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左房、左室擴(kuò)大，可診斷

如同時(shí)有二尖瓣狹窄、其他瓣膜疾病或風(fēng)濕熱病，除外其他原因，可以診斷為風(fēng)心病

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1.癥狀：頭部搏動(dòng)感、心前區(qū)不適；左心衰竭時(shí)有呼吸困難；快速改變體位時(shí)有眩暈頭昏等

腦缺血癥狀；少數(shù)心肌缺血出現(xiàn)心絞痛

2.體征：①心尖搏動(dòng)左下移位，抬舉性，心濁音界左下擴(kuò)大

②主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)舒張期高調(diào)、遞減型、吹風(fēng)樣雜音；前傾坐位、呼氣末明顯

S2減弱或消失,S1減弱

③顯著時(shí)：收縮壓增高、舒張壓減低；脈壓差增大，水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、頸動(dòng)脈

波動(dòng)明顯。點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)

奧夫雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，從主動(dòng)脈反流入左室的血流將：尖瓣前葉沖起，使:尖瓣處于開放狀態(tài)

而狹窄，同時(shí)嚴(yán)重反流所致的左心室增大，可導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣狹窄所產(chǎn)生的心尖舒張雜音。

主動(dòng)脈瓣狹窄

1.病理生理

排血受阻一左心肥大一室內(nèi)壓增高擠壓冠脈+肥厚+射血時(shí)間延長(zhǎng)一耗氧量增加一心絞痛

2.癥狀

①勞力性呼吸困難

②心絞痛

③暈厥或黑蒙

3.體征

①抬舉樣搏動(dòng)，主動(dòng)脈區(qū)收縮期震顫

②S1減弱、S4出現(xiàn)；胸骨右緣第二肋間響亮粗糙的噴射性收縮期雜音、向頸動(dòng)脈及鎖骨下傳導(dǎo)；A2減

弱，S2可逆分裂

③重度：收縮壓下降，脈壓差小、脈搏細(xì)微

十三、病毒性心肌炎

1.定義：嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特異性間質(zhì)性炎癥。

2.發(fā)病機(jī)制：病毒復(fù)制損傷期（病毒直接損傷心肌）

免疫介導(dǎo)損傷期

3.臨床表現(xiàn)

①病毒感染的全身表現(xiàn)

多有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、全身不適、乏力等“感冒”樣癥狀，或惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀

②心臟受累的表現(xiàn)

頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、胸部不適、心前區(qū)疼痛、浮腫。

4.體征

①心率增快或異常緩慢

②S1減弱或分裂，S3可出現(xiàn)

③心臟增大

④收縮期吹風(fēng)樣雜音，可能是二尖瓣關(guān)閉不全所致

⑤心律失常：早搏和房室傳導(dǎo)阻滯

⑥心包摩擦音

⑦心力衰竭、心源性休克

5.診斷（書）

①上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后三周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)

②上述感染三周內(nèi)新出現(xiàn)心律失常表現(xiàn)

③心肌損傷的參考指標(biāo)：新機(jī)肌鈣蛋白I或T

④病原學(xué)依據(jù)

6.治療

①治療目標(biāo)：提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率

②一般治療：臥床休息，不參加體力活動(dòng)

③抗病毒治療：干擾素、中藥治療

④抗菌治療

⑤保護(hù)心?。壕S生素C、?；撬?、輔酣Qm片，曲美他嗪

⑥對(duì)癥治療：心力衰竭：洋地黃、卡托普利

心律失常：起搏器

十四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病

1.概念：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，（或）和因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺

氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

2.目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素：

①血脂異常②高血壓

③吸煙④糖尿病或糖耐量異常

⑤年齡：40歲以上⑥性別：男性的危險(xiǎn)性高

3.其他危險(xiǎn)因素：

①少動(dòng)，長(zhǎng)期精神緊張:②多吃;

③肥胖；④遺傳;

⑤急躁，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，A型性格；⑥胰島素抵抗增強(qiáng)；

⑦血中同型半胱氨酸增高；⑧血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；

⑨病毒、衣原體感染。

4.動(dòng)脈硬化的發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈硬化的內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)（纖維斑塊形成；促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化形成）

5.分型

①隱匿型或無(wú)癥狀型：無(wú)臨床癥狀，但存在心電圖心肌缺血的證據(jù)，多為冠心病早期。

②心絞痛型：分為穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛。

③心肌梗死型：為冠心病嚴(yán)重的臨床類型。

④缺血性心肌病型：由心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，表現(xiàn)為慢性心力衰竭與心律失常。

⑤猝死型：即原發(fā)性心臟驟停，由心肌缺血致嚴(yán)重心律失常所引起。

現(xiàn)在傾向于分為急性冠脈綜合癥（ACS）和慢性冠脈?。–AD）o

①ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛、MS-T段抬高型心肌梗死及S-T段抬高型心肌梗死。冠心病猝死也屬于此范

疇。

②CAD則包括穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血、冠脈正常的心絞痛（如X綜合癥）、缺血性心肌病（缺血

性心力衰竭）

心絞痛

1.概念：冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、短暫的缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要

表現(xiàn)的臨床綜合征。

2.誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等。

3.病理生理

①冠狀循環(huán)的特點(diǎn)

②冠脈狹窄或痙攣基礎(chǔ)上，心肌血液供需之間嚴(yán)重失衡

③產(chǎn)生疼痛感覺(jué)的直接因素：在缺血、缺氧情況卜.心肌內(nèi)積聚過(guò)多的酸性代謝產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸、磷

酸、多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維末梢，經(jīng)第1?5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊情節(jié)段傳至

大腦，產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。

4.臨床表現(xiàn):典型的心絞痛

①誘因

?常由體力勞動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等所激發(fā)。

?發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。

②部位

?胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)

?手掌大小范圍，界限不很清楚

?放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜

③性質(zhì)

?胸痛為壓迫性、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感

?不尖銳（針刺或刀扎樣痛），伴瀕死的恐懼感

?發(fā)作時(shí)不白覺(jué)地停止原來(lái)活動(dòng)，直至癥狀緩解

④持續(xù)時(shí)間

?疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，一般3?5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過(guò)15分鐘。

⑤緩解方法

?停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)即緩解。

-舌下含用硝酸甘油可迅速緩解。

5.輔助檢查

①心臟X線檢查：無(wú)異?；蛞?jiàn)心影增大、肺充血等。

②心電圖檢查：發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的無(wú)創(chuàng)檢查方法。

?靜息時(shí)心電圖：可有陳舊性心梗改變、ST段和T波異?；蛐穆墒С?/p>

,發(fā)作時(shí)心電圖：

絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性