醫(yī)療病歷書寫規(guī)范演講人：日期：目錄CATALOGUE病歷書寫基本要求門診病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范手術(shù)相關(guān)文書編寫規(guī)范醫(yī)囑、處方及檢查申請單書寫規(guī)范電子化病歷管理系統(tǒng)應(yīng)用指南01病歷書寫基本要求PART病歷書寫目的與意義法律依據(jù)病歷是醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，是法律認(rèn)證醫(yī)療行為的重要依據(jù)。醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷是醫(yī)學(xué)研究的重要資料，有助于提高醫(yī)療水平。教學(xué)質(zhì)量病歷是臨床教學(xué)的重要教材，有助于提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力。醫(yī)院管理病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，有助于醫(yī)院管理水平的提高。真實(shí)性病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情和醫(yī)療過程。及時(shí)性病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫，不得拖延或遺漏，以確保醫(yī)療過程的連貫性和完整性。規(guī)范性病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和要求書寫，字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整。保密性病歷應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私，確?；颊咝畔踩?。病歷書寫原則及要求常見問題及避免方法病歷內(nèi)容不完整應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定要求書寫病歷，確保病歷的完整性。病歷記錄不準(zhǔn)確應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、細(xì)致地記錄患者的病情和醫(yī)療過程，避免主觀臆斷和誤導(dǎo)。病歷書寫不規(guī)范應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫水平和素質(zhì)。病歷泄露患者隱私應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷保密管理，確?；颊唠[私不被泄露。02門診病歷書寫規(guī)范PART姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話等。門診初診病歷內(nèi)容要點(diǎn)患者基本信息患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。主訴疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及就診前治療情況?，F(xiàn)病史體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及?？茩z查情況。體格檢查根據(jù)病史、癥狀和體征作出的初步診斷。初步診斷01020304過去的健康狀況、患病歷史、藥物過敏史等。既往史提出的治療方案、藥物選擇、進(jìn)一步檢查等。治療計(jì)劃門診初診病歷內(nèi)容要點(diǎn)病情變化記錄上次就診后病情的變化，包括癥狀改善或加重。后續(xù)治療計(jì)劃根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，包括藥物劑量、頻次等。隨訪事項(xiàng)安排下次隨訪時(shí)間及需要關(guān)注的事項(xiàng)。輔助檢查根據(jù)治療需要進(jìn)行的相關(guān)檢查結(jié)果記錄。門診復(fù)診病歷記錄要求01030504治療效果對上次治療方案的療效進(jìn)行評估。02明確申請的檢查項(xiàng)目名稱。檢查項(xiàng)目門診特殊檢查申請單填寫說明說明進(jìn)行該檢查的必要性及目的。檢查目的告知患者檢查前的準(zhǔn)備工作，如飲食、體位等?；颊邷?zhǔn)備提示檢查過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)03住院病歷書寫規(guī)范PART患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。主訴與現(xiàn)病史精確簡潔地描述患者主要問題，現(xiàn)病史應(yīng)包含疾病發(fā)生、發(fā)展及診療全過程。既往史包括患者既往疾病、預(yù)防接種、過敏史、手術(shù)史、輸血史等。家族史記錄家族中患有與患者類似或具有遺傳傾向的疾病。住院志撰寫要點(diǎn)與技巧病程記錄編寫方法及注意事項(xiàng)病情觀察詳細(xì)記錄患者癥狀、體征、心理狀況及輔助檢查結(jié)果。診療計(jì)劃記錄各項(xiàng)檢查、治療措施及效果，及時(shí)調(diào)整診療方案。醫(yī)患溝通記錄與患者或家屬的病情告知、手術(shù)或操作同意等溝通情況。注意事項(xiàng)確保病歷的真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，注意保護(hù)患者隱私?？偨Y(jié)患者入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑及隨訪計(jì)劃。出院小結(jié)記錄患者死亡時(shí)間、原因、搶救過程及死亡前后狀況，討論死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡記錄應(yīng)由上級醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診療水平。死亡病例討論記錄出院小結(jié)和死亡記錄書寫規(guī)范01020304手術(shù)相關(guān)文書編寫規(guī)范PART記錄患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、防范措施及替代醫(yī)療方案等內(nèi)容，討論成員應(yīng)包括術(shù)者、助手、麻醉師、護(hù)士等。手術(shù)前討論根據(jù)患者病情和手術(shù)討論結(jié)果，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，包括手術(shù)步驟、手術(shù)切口、麻醉方式、手術(shù)器械及術(shù)后處理等。手術(shù)計(jì)劃手術(shù)前討論和手術(shù)計(jì)劃撰寫要點(diǎn)手術(shù)記錄內(nèi)容要詳細(xì)記錄手術(shù)過程、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、手術(shù)方式及步驟、手術(shù)器械使用情況、麻醉效果、出血量、輸血輸液情況、植入物名稱及數(shù)量等。注意事項(xiàng)手術(shù)記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，術(shù)語規(guī)范，不得涂改或偽造。手術(shù)記錄編寫方法和注意事項(xiàng)手術(shù)后護(hù)理記錄及隨訪要求隨訪要求制定隨訪計(jì)劃，對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，了解患者恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，提出康復(fù)建議。護(hù)理記錄記錄患者術(shù)后病情、生命體征、傷口情況、引流量、藥物使用及反應(yīng)等，及時(shí)反映患者病情變化。05醫(yī)囑、處方及檢查申請單書寫規(guī)范PART醫(yī)囑下達(dá)醫(yī)生需明確患者的診斷、治療方案和藥物使用情況，在醫(yī)囑中詳細(xì)說明。醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行人員需嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容執(zhí)行，并在執(zhí)行后進(jìn)行記錄，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和有效性。醫(yī)囑修改如有需要修改醫(yī)囑，醫(yī)生需在原醫(yī)囑上注明修改內(nèi)容，并簽字確認(rèn)，執(zhí)行人員需在執(zhí)行后記錄修改情況。醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行記錄要求處方開具原則和注意事項(xiàng)醫(yī)生需根據(jù)患者病情、年齡、性別等因素，開具合適的藥物和劑量，并在處方上注明用法、用量和注意事項(xiàng)。處方開具原則處方書寫需清晰、準(zhǔn)確，使用規(guī)范的藥品名稱、劑量和用法，避免使用模糊、不規(guī)范的術(shù)語。處方書寫規(guī)范藥師需對處方進(jìn)行審核，確保藥物的正確性、劑量合理性和用法正確性，如有疑問需及時(shí)與醫(yī)生溝通。處方審核填寫方法檢查申請單需經(jīng)過審核人員審核，確認(rèn)檢查項(xiàng)目和患者信息是否一致，是否符合檢查要求，如有錯(cuò)誤需及時(shí)糾正。審核流程檢查結(jié)果反饋檢查結(jié)果出來后，醫(yī)生需及時(shí)查看并解讀結(jié)果，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，并將結(jié)果告知患者，以便患者做出合理的治療決策。醫(yī)生需根據(jù)患者病情和檢查目的，選擇合適的檢查項(xiàng)目，并準(zhǔn)確填寫申請單上的相關(guān)信息，如患者姓名、性別、年齡、檢查部位等。檢查申請單填寫方法和審核流程06電子化病歷管理系統(tǒng)應(yīng)用指南PART電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord），是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄。電子化病歷定義提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力，實(shí)現(xiàn)病歷信息的快速檢索、共享、交換和追蹤，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。電子化病歷功能電子化病歷系統(tǒng)簡介及功能介紹根據(jù)病歷內(nèi)容創(chuàng)建模板，快速錄入病歷信息，減少重復(fù)勞動。病歷模板的使用將病歷信息按照一定格式錄入，便于數(shù)據(jù)查詢和分析。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入在保證病歷信息真實(shí)性和完整性的前提下，對病歷進(jìn)行編輯和修改，以滿足醫(yī)療工作需要。病歷編輯和修改電子化病歷錄入技巧和編輯方法010203