HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“3·30”京廣線T179次旅客列車脫軌事故主講教師：牛晨旭經(jīng)過調(diào)查，司機(jī)李某因家庭原因出乘當(dāng)天心事重重，注意力渙散。但是，考慮到此次值乘線路熟悉，且有經(jīng)驗(yàn)豐富的副司機(jī)朱某一同值乘，李某自信滿滿走進(jìn)司機(jī)室，開始值乘任務(wù)。列車運(yùn)行經(jīng)過郴州市永興縣境內(nèi)，由于連日降雨導(dǎo)致軌面濕滑，加上當(dāng)時霧氣較重，瞭望條件差。副司機(jī)朱某提醒司機(jī)李某，該路段最近降雨頻繁，事故多發(fā)，有山體滑坡危險，今天有霧氣，請減速行駛。（增加朱某說話片段）然而，李某此時恰好看到前方信號機(jī)顯示綠燈，潛意識里認(rèn)為視野很好，就未采納副司機(jī)建議，仍以109公里/小時速度運(yùn)行至1855公里410米附近。朱某和李某同時發(fā)現(xiàn)前方1855公里跨線橋上有人揮動衣服，李某隨即鳴笛，但并未減速或采取相應(yīng)制動措施，朱某正考慮是否應(yīng)建議李某制動停車，此時，滑坡體映入眼簾。副司機(jī)朱某大叫：“制動！”。此時李某才緩過神，立即采取緊急制動，但是由于制動距離短，停車不及，于11時39分58秒在1855公里642米處，以超過100公里/小時的速度與滑塌體相撞，悲劇發(fā)生。事故原因在行車過程中，李某受個人精神狀態(tài)影響，導(dǎo)致其對行車過程中列車外部關(guān)鍵信息的感知能力下降，進(jìn)而形成對T179次當(dāng)時行車環(huán)境錯誤的情景意識。此次事故中副司機(jī)，雖然對當(dāng)時的行車環(huán)境具有較高的情景意識水平，然而，其未能將他對周圍環(huán)境的看法有效并完整地傳遞給李某，在第一次受視野影響建議司機(jī)李某減速行駛時，司機(jī)李某并未采納，而朱某也并未采取其他措施，導(dǎo)致第一次團(tuán)隊(duì)情景意識分享失敗。當(dāng)副司機(jī)朱某看到有人揮動衣服時，本該提醒李某減速，但是由于司機(jī)李某鳴笛示意，于是朱某并未將自己對行車環(huán)境的看法及時表達(dá)并傳遞給李某，至此，第二次團(tuán)隊(duì)情景意識分享失敗。當(dāng)朱某看到前方滑坡體時，雖提醒司機(jī)李某制動，但是情急之下只叫出“制動”，使司機(jī)李某因不明原因而并未緊急制動，當(dāng)他自己親眼看到滑坡體侵入線路才采取制動措施，副司機(jī)朱某并未將自己得情景意識完整傳遞給司機(jī)李某，導(dǎo)致第三次情景意識分享失敗。由此可見，行車團(tuán)隊(duì)得情景意識并非單個個體情景意識的疊加，而是團(tuán)隊(duì)成員情景意識的有效傳遞和分享，正如案例中副司機(jī)朱某雖然對行車環(huán)境的情景意識水平相對較高，但是其并未有效和完整傳遞自己的情景意識，且司機(jī)李某由于個人注意力不集中，其并未及時有效采納朱某的情景意識