急性有機磷農(nóng)藥中毒的緊急處置演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)有機磷按照毒性大小分類01有機磷按照毒性大小分類劇毒類：LD50＜10mg/kg，如甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等。?高毒類：LD5010～100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等。?中毒類：LD50100～1000mg/kg，如樂果、乙硫磷、敵百蟲、二嗪農(nóng)、毒死蜱等。?低毒類：LD501000～5000mg/kg，如馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。?常見有機磷農(nóng)藥：敵百蟲、敵敵畏、氧化樂果、馬拉硫磷、辛硫磷、毒死蜱等。有機磷中毒的途徑02有機磷中毒的途徑經(jīng)口進入：誤服或主動口服（見于輕生者），口服毒物后多在10分鐘至2小時內(nèi)發(fā)病。?經(jīng)皮膚及黏膜進入：多見于熱天噴灑農(nóng)藥時有機磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴張，加之有機磷農(nóng)藥多為脂溶性，故容易通過皮膚及黏膜吸收進入體內(nèi)一般在接觸有機磷農(nóng)藥后數(shù)小時至6天內(nèi)發(fā)病。?經(jīng)呼吸道進入：空氣中的有機磷隨呼吸進入體內(nèi)。一般在吸入數(shù)分鐘至半小時發(fā)病。中毒機制03中毒機制突觸基本結(jié)構(gòu)?突觸由前膜、間隙和后膜組成。前膜內(nèi)含有乙酰膽堿的囊泡，間隙中存在膽堿酯酶（這是有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵因素），后膜為膽堿受體。?中毒過程?有機磷酸酯類進入機體后，其含磷基團中親電性的磷與膽堿酯酶酯解部位絲氨酸羥基中的親核性氧進行共價鍵結(jié)合，生成極為穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶復(fù)合物。該復(fù)合物難以水解，導(dǎo)致膽堿酯酶活性無法恢復(fù)，進而使乙酰膽堿在突觸間隙大量積聚。毒物代謝學(xué)04毒物代謝學(xué)吸收途徑與速度：有機磷農(nóng)藥主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚及黏膜吸收。吸收后，6-12小時血中濃度達(dá)到高峰。?分布情況：吸收后迅速分布于全身各臟器。其中，肝臟中的濃度最高，腎、肺、脾臟次之，腦和肌肉中的濃度最少。毒物代謝學(xué)代謝過程：主要在肝臟內(nèi)代謝，進行多種形式的生物轉(zhuǎn)化。先經(jīng)氧化反應(yīng)使毒性增強，而后經(jīng)水解降低毒性。?排泄途徑：代謝產(chǎn)物主要通過腎臟排泄，少量經(jīng)肺排出。多數(shù)有機磷農(nóng)藥及代謝產(chǎn)物48小時后可完全排出體外，但少數(shù)劇毒類品種在體內(nèi)存留可達(dá)數(shù)周甚至更長時間。臨床表現(xiàn)05一、典型表現(xiàn)呼出氣大蒜味瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝┐蠛沽飨褮獾婪置谖镌龆嗉±w維顫動意識障礙等特征。二、癥狀分類毒蕈堿樣（M受體激動作用）癥狀：主要由副交感神經(jīng)末梢興奮，致使平滑肌痙攣和腺體分泌增加。具體表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小、支氣管痙攣、分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重時會出現(xiàn)肺水腫。二、癥狀分類煙堿樣癥狀（N受體激動作用）：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積并刺激，導(dǎo)致面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常感全身緊束、有壓迫感，隨后出現(xiàn)肌力減退和癱瘓。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，引發(fā)周圍性呼吸衰竭。另外，由于交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，使血管收縮，進而引起血壓增高、心跳加快和心律失常。二、癥狀分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：初期表現(xiàn)為疲乏、煩躁不安、頭暈、頭痛、發(fā)熱、言語障礙、精神恍惚病情較重者會出現(xiàn)意識模糊、抽搐甚至昏迷。三、癥狀分期?急性膽堿能危象：膽堿酯酶（ChE）分為乙酰膽堿酯酶（AChE）和假性酰膽堿酯酶（PChE）。AChE主要存在于紅細(xì)胞、肺臟、腦組織、交感神經(jīng)節(jié)中，作用是水解乙酰膽堿；PChE是由肝臟粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成的糖蛋白，主要存在于血清或血漿中。檢測血清ChE常用于診斷肝臟疾病和有機磷中毒。三、癥狀分期?輕度中毒：出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、多汗、胸悶、腹痛、視力障礙等癥狀。血膽堿酯酶活力降至50%～70%。?中度中毒：上述癥狀加劇，伴有精神恍惚、言語不清、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小、肺部有濕啰音。血膽堿酯酶活力降至30%～50%。?重度中毒：患者神志昏迷、驚厥、抽搐、呼吸困難、瞳孔極度縮小、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓下降，并發(fā)肺水腫。血膽堿酯酶活力降至30%以下。三、癥狀分期?中間綜合征（中間期肌無力綜合征）：通常在中毒后1-4天出現(xiàn)，個別情況在7天內(nèi)發(fā)生。此為一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征?；颊咴诙冗^膽堿能危象之后，遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生之前，會出現(xiàn)部分顱神經(jīng)（以第IX、第X對顱神經(jīng)為主）支配的肌肉、屈頸肌肉、肢體近端肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹等癥狀。三、癥狀分期?遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。阂话阍谥卸景Y狀消失后2周出現(xiàn)，嚴(yán)重者1周內(nèi)也可能出現(xiàn)，多為感覺型和運動型多發(fā)神經(jīng)病變。主要癥狀為肢體末端燒灼、疼痛、麻木，下肢無力、癱瘓，四肢肌肉萎縮等。中毒的診斷06一、特異性指標(biāo)?全血膽堿酯酶（ChE）活性能反映神經(jīng)突觸AChE活力受抑程度，是AOPP診斷的特異性指標(biāo)之一?？煞从砄Ps對血液中ChE活力的破壞及中毒嚴(yán)重程度。二、非特異性指標(biāo)如重度急性有機磷農(nóng)藥中毒時，肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、血清淀粉酶、血漿NO水平等可明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。?丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽紅素、凝血功能等可作為肝功能損害的判斷指標(biāo)。?血乳酸（Lac）水平反映組織灌注情況，是診斷循環(huán)衰竭的重要依據(jù)。?血氣分析可作為呼吸功能的判斷指標(biāo)。?肌酐、尿素氮為判斷腎功能損害嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。?二、非特異性指標(biāo)肌酐、尿素氮為判斷腎功能損害嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。?T淋巴細(xì)胞計數(shù)及亞群測定可作為急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS患者免疫功能評價指標(biāo)等。?以上非特異性指標(biāo)的檢測可以作為急性有機磷農(nóng)藥中毒臟器功能狀況及病情判斷的輔助指標(biāo)，臨床診療過程中可選用。三、診斷病史：明確的有機磷農(nóng)藥接觸史，有自服、誤服，皮膚涂抹外用，噴灑農(nóng)藥污染皮膚，呼吸道吸入等接觸史，最好要求可提供殘留的農(nóng)藥瓶等直接證據(jù)。?臨床表現(xiàn)及體格檢查：具備或不完全具備膽堿能危象和非膽堿酯酶抑制的毒性表現(xiàn)。?輔助檢查：膽堿酯酶活力明顯降低。血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中檢測到有機磷農(nóng)藥或其特異性代謝產(chǎn)物成分。?病情分級07病情分級輕度中毒：以毒蕈堿癥狀為主，全血膽堿酯酶活力在正常值

50%～70%。?中度中毒：上述毒蕈堿癥狀加重，出現(xiàn)煙堿樣癥狀，全血膽堿酯酶活力在正常值

30%～50%。?重度中毒：除毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外，出現(xiàn)肺水腫、呼吸功能衰竭、昏迷、腦水腫等重要臟器功能衰竭的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力在正常值30%以下。需注意，如果臨床表現(xiàn)程度與膽堿酯酶活性結(jié)果不一致時，應(yīng)弱化膽堿酯酶活力的意義，更加重視臨床情況的綜合判斷。?處置措施08一、急救原則及時、徹底洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。呼吸衰竭是有機磷中毒的主要死亡原因，因此及時察覺呼吸衰竭前兆，盡早實施插管機械通氣及血液灌流，對挽救患者生命至關(guān)重要。?二、急救措施脫離中毒環(huán)境：立即脫去被污染衣物，用大量清水反復(fù)沖洗皮膚，以減少農(nóng)藥吸收催吐考量：洗胃前一般不進行催吐，因為催吐可能促使含農(nóng)藥的胃內(nèi)容物快速通過幽門進入小腸，從而增加農(nóng)藥吸收率。三、洗胃措施左側(cè)臥位：患者取左側(cè)臥位時，胃底處于最低位，同時幽門會保護性痙攣收縮，使農(nóng)藥儲存于胃底部。這既利于胃底部抽吸，又能減少農(nóng)藥進入腸道。此外，左側(cè)臥位無需患者刻意做吞咽動作，便能順利將胃管插入胃內(nèi)，一次性置管成功率高。?洗胃管選擇：常規(guī)選用F26-F28一次性硅膠洗胃管，因其管徑較粗、硬度較大、不易變形且孔隙多，可有效防止食物殘渣堵塞管腔，能在短時間內(nèi)順利完成洗胃操作，是置管洗胃的首選。三、洗胃措施置入途徑：首次洗胃宜經(jīng)口置入胃管，首次洗胃結(jié)束后，重新經(jīng)鼻留置胃管。經(jīng)口置管相比經(jīng)鼻腔插管，成功率更高、時間更短、不良反應(yīng)更少，且經(jīng)口置管可選擇更粗的洗胃管，操作便捷，能縮短洗胃時間。而經(jīng)鼻置入胃管在固定方面更穩(wěn)妥，患者耐受性更佳。?置入深度：常規(guī)將胃管置入55-70cm，這樣可使胃管充分抵達(dá)胃大彎及胃底部，確保各側(cè)孔均在胃內(nèi)，有利于農(nóng)藥洗出。三、洗胃措施洗胃液選擇：原則上使用生理鹽水作為洗胃液，因其為等滲溶液，可防止細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，避免因大量清水洗胃引發(fā)低鈉血癥、血壓下降以及機體低滲狀態(tài)導(dǎo)致的肺、腦等組織水腫?！都毙杂袡C磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》指出，對于明確中毒的患者，可用溫清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1∶5000高錳酸鉀溶液（對硫磷禁用）洗胃。?洗胃液量：傳統(tǒng)洗胃法每次灌洗量為300-500ml，易增大胃內(nèi)壓，刺激嘔吐并加速含農(nóng)藥的胃內(nèi)容物進入小腸。每次灌洗200-300ml，可延緩農(nóng)藥在胃內(nèi)的排空，減少腸道吸收。四、解毒藥物使用抗膽堿藥?長托寧（鹽酸戊已奎醚注射液）：作為新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，長托寧在救治重度有機磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時為首選。它能有效對抗乙酰膽堿，顯著改善毒蕈堿樣癥狀并緩解呼吸中樞抑制。?用藥原則：遵循早期、適量、反復(fù)、高度個體化原則。盡早促使患者達(dá)到長托寧化，在中毒后期或膽堿酯酶老化后，可用長托寧維持阿托品化。首劑量參考表2，維持劑量為輕度中毒1mg每12小時1次；中度-重度中毒1-2mg每8-12小時1次。?長托寧化表現(xiàn)：體現(xiàn)為瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚干燥、口腔分泌物減少、肺部啰音減少或消失、心率增快至120次/min、意識障礙減輕等。?長托寧中毒表現(xiàn)及處理：若出現(xiàn)眩暈、譫妄、躁動、體溫升高、視力模糊、幻覺、定向力障礙、意識障礙加重等癥狀，提示長托寧中毒，此時應(yīng)減量或停用。四、解毒藥物使用四、解毒藥物使用抗膽堿藥?阿托品：阿托品為阻斷M-膽堿受體的抗膽堿藥，能夠阻斷乙酰膽堿對副交感和中樞神經(jīng)的作用，解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心跳加快，興奮呼吸中樞。在搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒中應(yīng)用廣泛，一般情況下，阿托品靜脈注射1-4分鐘即可起效，8分鐘效果達(dá)峰值，全身性作用可維持2-3小時，首劑用量表2推薦。通常首次給藥10分鐘未見癥狀緩解即可重復(fù)給藥，嚴(yán)重患者每5分鐘可重復(fù)給藥。重復(fù)劑量多采用中度、輕度量，達(dá)“阿托品化”后給予維持量，維持量一般為輕度中毒0.5mg每4-6小時1次；中度中毒0.5-1mg每2-4小時1次；重度中毒0.5-1mg每1-2小時1次，中毒好轉(zhuǎn)后逐步減量至停用。四、解毒藥物使用膽堿酯酶復(fù)活劑（碘解磷定、氯解磷定）：《急性有機磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》推薦氯磷定作為解救AOPP的首選復(fù)能劑，若無法獲取氯磷定，可選用碘解磷定。氯磷定一般宜肌肉注射，也可靜脈緩慢注射，首次劑量按推薦執(zhí)行，隨后以0.5-1.0g每2小時1次肌肉注射，之后根據(jù)病情酌情延長用藥間隔