工業(yè)氣體事故案例前言preface安全生產(chǎn)·重于泰山

由于冶金行業(yè)鋼鐵生產(chǎn)過程包括燒結(jié)、焦化、煉鐵、煉鋼、軋鋼、制氧、焙燒等環(huán)節(jié)，既具有高動能、高勢能、高熱能的生產(chǎn)工藝重大危險因素，又有化工行業(yè)常見的有毒有害物質(zhì)帶來的安全風險。其中，各種易燃易爆、有毒有害工業(yè)氣體危險性較大、使用和分布廣泛，一旦失控，極易造成較嚴重的火災(zāi)、爆炸、中毒窒息安全生產(chǎn)事故，嚴重威脅到員工生命健康安全。安全生產(chǎn)·重于泰山

近年來，國內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生了多起工業(yè)氣體事故，后果都非常嚴重、教訓極為深刻。尤其是今年10月5日，金川集團公司的一起一氧化碳中毒事件，已造成5人死亡、15人受傷，再次給我們敲響了安全警鐘。為深刻吸取事故教訓，嚴防類似事故發(fā)生，安全環(huán)保部收集了今年國內(nèi)鋼鐵企業(yè)及我公司近幾年發(fā)生的幾起典型工業(yè)氣體事故案例，今天與大家共同分析反思，希望引起高度警惕，時刻保持警鐘長鳴。典型工業(yè)危險氣體安全生產(chǎn)事故分析Atypicalindustrialdangerousgasproductionsafetyaccidentanalysis2018年1月31日19時30分左右，位于貴州省六盤水市的首鋼水城鋼鐵（集團）有限責任公司能源公司，外委施工單位在對余熱發(fā)電9#鍋爐檢修作業(yè)中發(fā)生一起煤氣中毒較大事故，造成9人死亡、2人受傷。事故簡要情況貴州首鋼水城鋼鐵（集團）有限責任公司“1.31”煤氣中毒窒息事故案例一

由于隔斷煤氣的蝶閥、水封功能失效，大量高壓高爐煤氣通過蝶閥、擊穿水封、經(jīng)過管道進入鍋爐爐內(nèi)，并擴散至鍋爐周邊，造成作業(yè)人員傷亡，盲目施救又造成監(jiān)護人員傷亡，導致事故擴大。事故直接原因出問題突

該起事故暴露出水鋼在檢維修作業(yè)過程中安全管理不落實、有章不循、應(yīng)急處置不當以及從業(yè)人員安全素質(zhì)差等嚴重問題，主要是：1.設(shè)備設(shè)施管理不到位。未按照《煤氣隔斷裝置安全技術(shù)規(guī)范》（AQ2048-2012）要求，明確在進行蝶閥啟閉操作時必須進行現(xiàn)場確認。未建立蝶閥等重要設(shè)施設(shè)備定期檢維修、校驗制度，從未對蝶閥進行過檢維修和校驗，未對蝶閥開展隱患排查治理。2.檢維修作業(yè)安全確認不落實。在檢維修前安全條件確認時或作業(yè)過程中未能發(fā)現(xiàn)蝶閥功能失效，未能及時發(fā)現(xiàn)水封表層結(jié)冰無法正常補水造成水封水位降低的重大隱患，導致蝶閥不能有效阻隔高壓煤氣，水封被擊穿。出問題突

該起事故暴露出水鋼在檢維修作業(yè)過程中安全管理不落實、有章不循、應(yīng)急處置不當以及從業(yè)人員安全素質(zhì)差等嚴重問題，主要是：3.安全交底流于形式?，F(xiàn)場施工作業(yè)安全交底、施工作業(yè)人員安全培訓走過場，現(xiàn)場作業(yè)人員未真正掌握煤氣泄漏時的應(yīng)急技能，在發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏的第一時間沒有組織施工人員撤離；而是在既沒有弄清原因、又沒有采取防護措施的情況下，報告后又返回現(xiàn)場，喪失了組織逃生的最佳時機。4.監(jiān)護責任落實不到位?，F(xiàn)場監(jiān)護人員未認真履行監(jiān)護責任，擅離監(jiān)護崗位；安全素質(zhì)不高，接到煤氣泄漏報告后，未第一時間要求現(xiàn)場作業(yè)人員立即撤離，監(jiān)護能力嚴重不足。出問題突

該起事故暴露出水鋼在檢維修作業(yè)過程中安全管理不落實、有章不循、應(yīng)急處置不當以及從業(yè)人員安全素質(zhì)差等嚴重問題，主要是：5.應(yīng)急處置不當。應(yīng)急救援預(yù)案針對性不強，應(yīng)急處置存在嚴重失誤，事故發(fā)生后先行到場的兩名監(jiān)護人員在未采取任何防護措施的情況下盲目進入現(xiàn)場施救，造成自身傷亡，損失進一步擴大。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓

1.切實加強檢維修工作的安全確認和監(jiān)督檢查。檢維修工作歷來是企業(yè)安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，也是事故多發(fā)的重要環(huán)節(jié)。要切實落實檢維修方案審核、相關(guān)方責任、交叉作業(yè)協(xié)調(diào)、設(shè)備設(shè)施安全確認、安全技術(shù)交底、作業(yè)人員安全培訓、監(jiān)護人員配備及現(xiàn)場監(jiān)護等主體責任，防范事故發(fā)生。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓

2.扎實推進重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項行動。嚴格按照國家安全監(jiān)管總局印發(fā)《關(guān)于開展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項行動的通知》（安監(jiān)總管四〔2018〕6號），對煤氣儲存運輸使用、高溫熔融金屬、檢維修作業(yè)等方面存在的重大生產(chǎn)安全事故隱患開展全面對標排查治理專項行動。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓

3.重點做好煤氣作業(yè)等重點環(huán)節(jié)的安全管理工作。要針對煤氣作業(yè)和檢維修等重點環(huán)節(jié)，完善制度，強化現(xiàn)場管理，切實做好煤氣作業(yè)的停產(chǎn)、復(fù)產(chǎn)和檢維修工作；要認真分析煤氣作業(yè)風險，制定有針對性的煤氣事故專項應(yīng)急預(yù)案，做好現(xiàn)場監(jiān)護等工作，確保安全生產(chǎn)。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓

4.提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能。認真組織企業(yè)員工和臨時進廠作業(yè)人員進行安全和應(yīng)急救援教育培訓，增強作業(yè)人員的安全意識和安全知識，掌握相關(guān)安全知識和應(yīng)急救援知識，提高遇險時的自救和互救能力。要特別加強對檢維修作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人員的培訓，確保在檢維修監(jiān)護期間不脫崗，發(fā)現(xiàn)異常情況時能立即停止作業(yè)，并采取正確的應(yīng)急處理措施。條建議一

關(guān)建議相

推行安全生產(chǎn)確認制什么是安全生產(chǎn)確認制安全生產(chǎn)確認制是確認、確信、確實的總稱，在作業(yè)前、作業(yè)中針對本崗位的安全要點和易發(fā)生傷害事故的因素，必須做到確實認定、確認可靠、確實準確的去執(zhí)行。為什么要推行安全生產(chǎn)確認制推行安全生產(chǎn)確認制是實現(xiàn)自主安全管理的需要，是預(yù)防事故發(fā)生的有效方法安全確認制的內(nèi)容是什么（一）對人的確認1．人的生理、心理、精神狀態(tài)的確認：如是否患有不適合敢為的疾病，班前是否飲過酒，心理是否健康，精神是否有異?，F(xiàn)象，情緒是否正常；2．人的行為：勞保穿戴是否齊全并正確使用，符合安全要求，操作行為是否符合安全操作規(guī)程，所進行的操作是否影響自身和他人及設(shè)備的安全3．聯(lián)系信號：聯(lián)絡(luò)信號方式與判斷的方法是否安全；聯(lián)絡(luò)信號表達的內(nèi)容是否全球；接收信號時是否有誤解現(xiàn)象關(guān)建議相（二）對物的確認：所使用的設(shè)備、工具是否存在隱患，各種傳動、轉(zhuǎn)動部位的安全防護裝置是否齊全、靈敏，檢測儀表是否符合使用的安全要求，機械、設(shè)備的重點部位磨損、變形是否達到國家規(guī)定報廢標準等。（三）對工作環(huán)境的確認：所在崗位和周圍工作環(huán)境是否存在不利安全生產(chǎn)因素。如作業(yè)現(xiàn)場的照明是否良好，作業(yè)現(xiàn)場是否存在著有毒、有害氣體及其他有害因素，安全通道是否通暢，作業(yè)現(xiàn)場物料的堆放、周圍設(shè)施是否穩(wěn)固，作業(yè)環(huán)境是否有其他人員等。（四）對安全措施的確認：確認是否制定了安全措施；安全措施的可靠性；生產(chǎn)和檢修過程中是否落實了安全措施等。

關(guān)建議相四、誰來實施安全確認：1.各級領(lǐng)導干部、班組長再下達工作指令之前，必須對自己將要實施的指令是否違章指揮和安全措施可靠性進行確認?，F(xiàn)場指揮者必須對工具、設(shè)備及工作環(huán)境進行安全確認，對人員進行確認，對安全措施的準確性進行確認，否則不準下達工作指令。2.操作人員在進行操作前必須做到“一查二念”一查：自己所用的工具、設(shè)備是否符合安全生產(chǎn)要求，自己的勞保穿戴是否齊全且符合安全要求、是否按章規(guī)作業(yè)、工作環(huán)境是否安全等。二念：默念安全操作規(guī)程、默念安全措施。工作過程中對自己操作行為進行確認，兩人以上共同作業(yè)時必須聯(lián)系信號進行確認。3.互保對象之間要進行確認。

關(guān)建議相五、怎樣進行安全確認：1.在作業(yè)（生產(chǎn)、檢修、施工、臨時安排的工作等）前確認負責人必須認真細致的逐項進行確認，當確認沒有事故隱患時方可進行作業(yè)。2.在作業(yè)時，要隨時觀察，隨時確認隨時處理，當發(fā)現(xiàn)危及生命和健康的情況時，要立即停止作業(yè)，不能處理的事故隱患應(yīng)及時向上一級領(lǐng)導匯報，嚴禁蠻干；3.當確認環(huán)境、作業(yè)條件、作業(yè)行為等不安全時，要立即停止作業(yè)或撤離現(xiàn)場；當確認他人不安全作業(yè)時，要隨時進行制止；當確認他人違章指揮時，有權(quán)拒絕違章作業(yè)的指令，并向上級報告。

2018年2月5日凌晨3時左右，位于廣東省韶關(guān)市的韶鋼松山有限公司在7#高爐余壓發(fā)電檢修作業(yè)完成后，引送煤氣開啟盲板閥過程中，發(fā)生煤氣泄漏中毒較大事故，造成8人死亡、4人重傷、6人輕傷。直接經(jīng)濟損失1175.532萬元。事故簡要情況韶鋼公司“2.5”煤氣中毒窒息事故案例二

兩名作業(yè)人員未確認高爐煤氣出口總管蝶閥關(guān)閉狀態(tài)且未通知區(qū)域人員撤離的情況下，違反相關(guān)作業(yè)安全規(guī)程操作

插板閥，且未按規(guī)定配戴空氣呼吸器進行作業(yè)和監(jiān)護，導致大量煤氣泄漏，造成泄漏閥門周圍18人不同程度的中毒，其中死亡8人，受傷10人。事故直接原因出問題突1.從業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)。從業(yè)人員的安全意識淡薄、違章作業(yè)是造成當前企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實、安全管理不到位、事故易發(fā)多發(fā)的根源。2．應(yīng)急響應(yīng)存在問題。應(yīng)急救援預(yù)案針對性不強，應(yīng)急處置不當、不及時；平時演練存在形式大于內(nèi)容的現(xiàn)象，演練效果大打折扣，以致面臨真正的重大事故應(yīng)急救援時無所適從。出問題突3．企業(yè)主體責任沒有有效的落實。該公司的制度大多是存在電腦、印在紙上、掛在墻上，沒有落實到車間、落實到班組、落實到現(xiàn)場，制度執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督。沒有有效落實“一崗雙責”制度，對各級管理人員的安全教育針對性不強，員工的標準化作業(yè)和行為養(yǎng)成與安全生產(chǎn)的要求差距甚遠。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任沒有真正落到實處。出問題突4．企業(yè)的安全生產(chǎn)動態(tài)管理難到位。該公司制定了大量的規(guī)章制度、操作規(guī)程等，但對日常生產(chǎn)過程中的從業(yè)人員違章作業(yè)、應(yīng)專人旁站監(jiān)護作業(yè)而未旁站、安全生產(chǎn)條件未確認而盲目作業(yè)等系列的違章作業(yè)未進行有效的監(jiān)管，采取有效的防范措施。5．企業(yè)的本質(zhì)化安全水平不高。廣東韶鋼松山股份有限公司部分生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施落后、面對煤氣大量泄漏的問題，缺乏監(jiān)測和自動化處理的設(shè)備設(shè)施，未能實現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)并緊急切斷煤氣，防止事故的發(fā)生。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓1．嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。建立企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制度。法定代表人和董事長、黨委書記、總經(jīng)理同為安全生產(chǎn)第一責任人，要親自過問安全生產(chǎn)情況，研究安全生產(chǎn)制度的建立，監(jiān)督安全生產(chǎn)制度的執(zhí)行。班子其他成員對分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作直接負責，對分管范圍的重點部位、重點問題要一一過問，一一落實管理措施，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓2．切實加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理。要嚴格落實安全生產(chǎn)管理的各項規(guī)章制度，督促員工落實各項安全防范措施；要按照國家或行業(yè)安全標準規(guī)范要求，加大安全投入，完善工作場所、生產(chǎn)設(shè)備、電氣裝置等方面的安全防護設(shè)施，為職工提供一個安全的生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境；要特別加強高風險作業(yè)的管控，要細化高風險作業(yè)項目的管控要求，實行全程監(jiān)護、節(jié)點監(jiān)督和旁站監(jiān)護，確保生產(chǎn)全過程的安全管理。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓3．全面開展隱患排查和較大危險因素辨識。要全面開展地毯式的安全排查工作，對照重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準和較大危險因素辨識要求，加強隱患排查治理工作，制定和遵守危險因素的防范要求，從源頭上遏制各類事故的發(fā)生，提高企業(yè)的本質(zhì)安全度。4．大力推進技術(shù)革新和智能制造。要堅決淘汰落后產(chǎn)能和生產(chǎn)工藝技術(shù)，大力推進技術(shù)革新和智能制造，尤其要增加煤氣泄漏快速監(jiān)測定位和失壓后緊急切斷的技術(shù)裝置，切實提升本質(zhì)安全水平和事故防范能力。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓5．抓應(yīng)急救援，提高事故應(yīng)急處置能力。要對企業(yè)應(yīng)急管理工作進行全面檢查，加強應(yīng)急演練的實效性，針對本單位的實際情況，模擬實戰(zhàn)情節(jié)，認真分析煤氣各類風險，尤其要針對煤氣泄漏、爆炸、火災(zāi)等事故類型，采取針對性演練。要做好應(yīng)急隊伍建設(shè)、物資儲備和安全防護設(shè)備的維護，經(jīng)常性組織應(yīng)急隊伍訓練，確保一旦發(fā)生事故有能力快速啟動、快速施救，避免一旦發(fā)生事故便亂成一團無所適從。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓6．建立重大危險源監(jiān)控機制。要嚴格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》、《煉鐵安全規(guī)程》、《煉鋼安全規(guī)程》等標準規(guī)范，健全企業(yè)危險源和危險點臺賬，完善危險氣體監(jiān)測、遠程監(jiān)控報警及泄漏快速監(jiān)測定位和失壓后緊急切斷的技術(shù)裝置，尤其要在煤氣設(shè)施施工或檢修前，制定詳細的實施方案。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓7．嚴格落實危險作業(yè)許可證制度。必須建立危險作業(yè)許可證制度，對易燃易爆場所動火作業(yè)、受限空間作業(yè)、煤氣抽堵盲板作業(yè)等危險作業(yè)實行許可制度，明確作業(yè)范圍和作業(yè)時間，明確作業(yè)前的檢查和安全保障措施，做好應(yīng)急處置措施，確保人員安全。建立危險作業(yè)許可考核制度，對危險作業(yè)的審批執(zhí)行實施監(jiān)督、檢查和考核。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓8．加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓。要建立健全并嚴格落實全員安全教育培訓制度，加強管理人員安全培訓，提升管理履職能力；加強對從業(yè)人員的安全教育和技能培訓，提高一線操作人員的安全意識、自我保護意識和安全應(yīng)急常識，操作技能及應(yīng)急處置能力。2018年5月12日15時25分左右，承包商上海埃金科工程建設(shè)服務(wù)公司在上海賽科石油化工有限責任公司進行儲罐檢修作業(yè)時發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，共造成6名承包商員工死亡。事故簡要情況中石化上海賽科石油化工有限責任公司“5.12”閃爆事故案例三事故直接原因

作業(yè)人員打孔后的浮箱內(nèi)殘存苯液流出，在罐內(nèi)揮發(fā)形成爆炸性混合氣體，在拆除內(nèi)浮頂儲罐浮箱過程中，遇點火源發(fā)生爆炸燃燒。出問題突

1.違章作業(yè)。承包商擅自使用非防爆動力鋰電鉆和鐵質(zhì)撬棍拆除浮盤。

2.施工方案存在漏洞。在確認浮盤已無修復(fù)價值后，決定整體更換浮盤。施工內(nèi)容發(fā)生重大變化，施工方案沒有進行相應(yīng)的調(diào)整。

3.施工人員佩戴空氣呼吸器，沒有佩戴便攜式可燃氣體檢測儀，不能及時掌握作業(yè)環(huán)境中可燃氣體濃度變化情況。4.施工方案審查不嚴，沒有發(fā)現(xiàn)承包商施工方案中無浮盤拆除內(nèi)容的問題，導致風險識別不充分，未識別出浮盤拆除時存在苯液揮發(fā)導致燃爆的風險。5.施工現(xiàn)場監(jiān)護不到位。一是承包商現(xiàn)場監(jiān)護人變動隨意，由其他項目臨時抽調(diào)；二是未及時發(fā)現(xiàn)制止非防爆工具的使用，在發(fā)現(xiàn)浮箱有苯液后，未告知爆燃風險，也未將異常情況上報并采取安全措施。6.施工環(huán)境可燃氣體濃度檢測不規(guī)范不科學。取樣點不具代表性，僅在一個人孔附近進行可燃氣體濃度檢測。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓

1.強化過程安全管理。在過程危害分析方面，開展高風險作業(yè)點的危害辨識和隱患排查工作。特別是強化一線操作和管理人員的風險意識,提高過程危害分析的能力。工在作業(yè)許可方面，針對進入受限空間和動火等高風險作業(yè)，加強一線操作和管理人員施工方案的審查、作業(yè)危害分析和控制措施的落實作。

2.加強基層班組安全體系建設(shè)。進一步完善基層班組安全管理體系建設(shè)，提升基層班組安全管理制度執(zhí)行的有效性，強化基層班組對現(xiàn)場作業(yè)的監(jiān)督管理，提高基層班組的安全責任意識與風險意識。

3.加強承包商管理。強化承包商日常監(jiān)管和工機具的檢查力度，提升一線承包商人員的風險辨識與防范意識，確保本單位管理規(guī)定在承包商中得到有效執(zhí)行。

2018年5月26日河北健民淀粉糖業(yè)有限公司污水處理中心發(fā)生一起因環(huán)保設(shè)施維修引發(fā)的安全事故，事故造成1人中毒墜池死亡、2人救援不當中毒窒息死亡，直接經(jīng)濟損失225萬。事故簡要情況河北“5.26”中毒窒息事故案例四

操作工張某某未戴過濾式防毒面具、在沒設(shè)防墜落設(shè)施且存在有毒有害氣體的集水池池邊作業(yè)，中毒墜池引發(fā)事故。張某某墜池后，現(xiàn)場另外三名人員沒有按照公司規(guī)定立即上報事故實施救援，而是在沒有采取有效防護措施的情況下盲目施救，造成事故擴大。事故直接原因出問題突

1.公司安全管理不到位。2016年污水處理中心惡臭氣體回收系統(tǒng)項目完工后，原有的安全生產(chǎn)條件發(fā)生了變化，公司未重新對污水處理系統(tǒng)存在的安全風險進行辨識；未將臨池作業(yè)按照特殊作業(yè)進行管理；現(xiàn)有的應(yīng)急救援預(yù)案體系不健全，綜合預(yù)案中的事故報告程序不清晰；對車間應(yīng)急演練、安全教育檢查不到位。出問題突

2.污水處理中心安全管理混亂。未按規(guī)定開展應(yīng)急演練，操作人員對有限空間應(yīng)急處置方案不熟悉，不清楚自己的應(yīng)急救援職責。教育培訓和考試內(nèi)容缺乏針對性，培訓時間不能保證，操作工對有毒有害氣體的危害性認識不足。清淤倒泥操作規(guī)程存在明顯缺陷，沒有明確拆開環(huán)保蓋板后應(yīng)采取的安全措施。5月25日至26日清淤倒泥作業(yè)方案存有缺陷，沒有保持池內(nèi)負壓狀態(tài)，導致池內(nèi)硫化氫溢出池外。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓

進行受限空間作業(yè)時要依據(jù)受限空間作業(yè)的規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行受限空間作業(yè)審批制度和“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)原則。一旦發(fā)生受限空間事故在場作業(yè)人員應(yīng)及時報警，救援人員也要做好自身防護，配備必要的呼吸器具、救援器材，嚴禁盲目施救，導致事故擴大。2018年10月5日11時20分左右，甘肅省金川集團公司熱電公司熱電一車間6#鍋爐在檢修過程中，發(fā)生一氧化碳泄漏事故，造成5人死亡、1人重傷、14人輕傷。事故簡要情況金川公司“10.5”一氧化碳中毒事故案例五關(guān)信息相1.金川熱電公司的鍋爐檢修方為山東軍輝建設(shè)集團有限公司，死亡的5人均來自山東軍輝，傷者大多數(shù)也是該公司職工。山東軍輝是通過招投標的方式獲得金川公司熱電廠檢修業(yè)務(wù)的，其工作主要是熱電公司1#、6#鍋爐水冷壁檢修更換，檢修期約3個月。2.10月5日正值國慶放假，公司除了值班人員之外，大多數(shù)職工都已經(jīng)放假?？赡苁腔跓犭姀S的檢修臨近完工，承接檢修工作的山東軍輝并沒有放假。3.事故發(fā)生之時，只有4名工作人員在施工作業(yè)，后來，外部的人員發(fā)現(xiàn)里邊的人沒有動靜，隨即，工人之間互救才使得傷亡擴大。4.2016年至2018年9月底，除了“10·5事故”外，金川集團還發(fā)生安全事故12起，死亡11人，受傷2人。具體情況如下：2016年度，發(fā)生安全生產(chǎn)事故3起，死亡3人；2017年度，發(fā)生安全生產(chǎn)事故4起，死亡3人，受傷2人；2018年度，發(fā)生安全生產(chǎn)事故5起，死亡5人。以上事故共造成直接經(jīng)濟損失超過920萬元。金川集團自身的事故并不多，大多數(shù)是來自于外包公司或合同協(xié)議方。關(guān)鍵時間關(guān)鍵部位關(guān)鍵人員建議指容易發(fā)生事故的特定時間，如節(jié)假日、雨雪、交接班、夜間作業(yè)時等。關(guān)鍵作業(yè)指容易發(fā)生事故的特定人員，如安全意識差、安全技能差、綜合素質(zhì)低、紀律松散、經(jīng)常發(fā)生事故的人員、相關(guān)方人員等。指容易發(fā)生事故的特定作業(yè)，如維檢修作業(yè)、動火作業(yè)、受限空間作業(yè)、抽堵盲板作業(yè)、臨時作業(yè)等。危險性高，容易發(fā)生事故的特定場所或部位，如使用煤氣等易燃易爆區(qū)域等。

抓預(yù)防事故的“四個關(guān)鍵”的安全管理，把握安全管理過程控制的重點，做到有的放矢、防患于未然。

2012年2月25日21：30分左右，煉鐵廠2#高爐作業(yè)區(qū)作業(yè)甲班看水副操陳某某和看水操作工某某、柴某三人在2#高爐爐身一層平臺處理9#冷卻壁進水三通閥故障，在打開上方連接活結(jié)時高爐煤氣從管口大量溢出，造成作業(yè)區(qū)域煤氣瞬間達到900PPm以上，導致三人不同程度中毒昏迷，后經(jīng)醫(yī)院救治，陳某某、郜某二人死亡。事故簡要情況宏興鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“2.25”煤氣中毒事故案例六

作業(yè)人員在沒有采取有效防護措施的情況下，拆卸冷卻壁進水閥門處的活節(jié)，爐內(nèi)高爐煤氣在爐壓作用下從水管中突然溢出，造成工作區(qū)域煤氣嚴重超標事故直接原因出問題突一、違章問題：

1.作業(yè)違章。陳某某、郜某和柴某三人進入一級煤氣區(qū)域（進入時煤氣濃度已達到60-70PPm），違反《煉鐵廠安全操作規(guī)程》“一類煤氣作業(yè)時，必須向作業(yè)區(qū)負責人提交作業(yè)申請和已制定的安全防范措施，配帶煤氣報警器和氧、空氣呼吸器，并要有專人監(jiān)護”規(guī)定，在未采取任何安全措施下，冒險從事檢維修作業(yè)，是嚴重的違章行為。

2.管理違章。一是作業(yè)區(qū)管理技術(shù)人員違反規(guī)定，未制定、審批安全措施；二是現(xiàn)場管理技術(shù)人員對違章行為不制止、不糾正。

二.全員安全文化缺失：

相關(guān)人員普遍安全意識不足、風險辨識能力不高、安規(guī)制度執(zhí)行力不夠、安全履職能力較差、作業(yè)人員互保、聯(lián)保責任缺失、全員安全文化氛圍不夠。教事故發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線訓1.堅持不懈開展反違章工作2.培育“以人為本、全員負責”的安全文化反違章措施1.要健全反違章工作機制，開展全面、全員、全過程、全方位反違章工作；2.要采取“分級管理、逐級負責、責任連帶、積分處罰、全員控制、自我約束”等科學、有效的方法和手段開展反違章；3.要分析和查找每項工作、每個崗位、每個環(huán)節(jié)的違章現(xiàn)象，特別要重視和解決關(guān)鍵時間、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵作業(yè)和關(guān)鍵部位的違章問題；4.要堅持“檢查和預(yù)防、處罰和教育相結(jié)合”的原則，突出預(yù)防工作，嚴格杜絕“管而不罰、罰而不管和以罰代管”的現(xiàn)象；5.要強化安全培訓和事故警示教育，持續(xù)開展違章作業(yè)風險預(yù)知和危險源辨識活動，加大正面引導，鼓勵職工自查自糾，自覺反違章、不違章；6.要以“鐵的制度、鐵的面孔、鐵的處理”開展反違章工作，及時糾正、嚴肅處理；7.重視違章根源治理，對發(fā)現(xiàn)的違章要進行成因分析，從制度規(guī)程是否完善、教育培訓是否到位、現(xiàn)場條件是否具備、管理檢查是否及時四個方面進行分析，從根源上進行治理。安全文化Safetyculture

安全工作不僅要靠嚴格的制度、嚴肅的處罰，更需要廣大職工的全員參與、全員負責。員工安全意識不強是企業(yè)安全生產(chǎn)最薄弱的環(huán)節(jié)，要解決這個問題，在安全生產(chǎn)實踐中要堅持“兩手抓”，一手抓安全管理體系建設(shè)，一手抓安全文化建設(shè)。短期安全靠運氣中期安全靠管理長期安全靠文化以人為本

2008年2月19日11：15分左右，酒鋼集團檢修工程公司職工在煉鐵一工序1#高爐熱風爐冷風管道內(nèi)維修放風閥時，發(fā)生火災(zāi)事故，造成1人死亡、受傷1人。事故簡要情況檢修工程公司“2.25”火災(zāi)事故案例七

檢修人員在1#高爐熱風爐冷風管道從事施焊動火作業(yè)，因氧氣超標、聚集遇明火發(fā)生火災(zāi)。事故直接原因出問題突

1.煉鐵工序修停風規(guī)程未執(zhí)行埋下安全隱患。設(shè)備方當班工長王某某未嚴格執(zhí)行休風、停風相關(guān)制度規(guī)程，休停風只聯(lián)系氧氣調(diào)度停氧而未安排人員關(guān)閉氧氣截止閥，造成冷風管道內(nèi)氧氣濃度超標。

2.檢修方安全作業(yè)規(guī)程未執(zhí)行導致事故發(fā)生。檢修工程公司對冷風管道放散閥檢修前，沒有嚴格執(zhí)行國家AQ2002-2004《煉鐵安全規(guī)程》中富氧鼓風第11.9條“進入充裝氧氣的設(shè)備、管道、容器內(nèi)檢修，應(yīng)先切斷氣源、堵好盲板，進行空氣置換后經(jīng)檢測氧含量在18%范圍內(nèi)，方可進行?！焙驮O(shè)備檢修第19.1.17條“在爐子、管道、貯氣罐、磨機、除塵器或料倉等的內(nèi)部檢修，應(yīng)嚴格檢測空氣的質(zhì)量是否符合要求……?！钡纫?guī)定，沒有編制有效的施工安全措施；沒有嚴格執(zhí)行公司《危險區(qū)域動火管理程序》，沒有向動力廠氧氣化驗室審辦氧氣危險區(qū)域動火申請票，也沒有在檢修人員在進入冷風管道前進行氧氣含量檢測。

確認！確認！確認！措強化發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線施1.涉及危險氣體生產(chǎn)儲存裝置的檢維修作業(yè)，安全措施要由本單位分管安全工作的領(lǐng)導簽字審批、安全部門和負責檢維修工作的專業(yè)部門負責人共同對安全措施的落實情況進行簽字確認。2.檢維修作業(yè)前要制定詳實的檢維修作業(yè)方案，內(nèi)容要涵蓋風險分析、隔離置換、安全技術(shù)措施、安全教育培訓、現(xiàn)場技術(shù)交底等，實施過程要有記錄。3.在危險氣體區(qū)域動火、進入受限空間作業(yè)，除按本單位規(guī)定的程序簽批外，還必須由單位領(lǐng)導班子中分管安全技術(shù)工作的副職以上負責人簽字確認，簽字人對各項安全措施的落實負責。措強化發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線施4.對火災(zāi)危險性為甲、乙類易燃易爆場所、可能存在危險氣體或缺氧的封閉、半封閉設(shè)施（柜、塔、槽、罐等）的入口，要盡快實現(xiàn)視頻監(jiān)控，并確保視頻系統(tǒng)有效運行。5.嚴格控制節(jié)假日、夜間在危險氣體區(qū)域檢維修和施工作業(yè)，特殊原因確需實施檢維修和施工作業(yè)的，廠級帶班領(lǐng)導對落實作業(yè)安全技術(shù)措施負責，同時要加強作業(yè)現(xiàn)場的安全控制，嚴禁在同一時間、同一地點進行相互禁忌的作業(yè)，減少立體交叉作業(yè)，并嚴格控制作業(yè)現(xiàn)場的人員數(shù)量。6.實行重大檢維修作業(yè)和特殊作業(yè)監(jiān)護制度。危險氣體設(shè)備、設(shè)施重大檢維修作業(yè)，施工單位、設(shè)備設(shè)施主體單位及所在區(qū)域相關(guān)單位要安排專人到施工現(xiàn)場，實施全過程現(xiàn)場管控。措強化發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線施7.危險氣體檢維修、施工作業(yè)（以下統(tǒng)稱施工）涉及外來施工隊伍的，工程發(fā)包單位、施工單位必須嚴格按照《甘肅省安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于進一步加強企業(yè)外包工程安全管理工作的通知》（甘安辦發(fā)電〔2018〕44號）要求做好相關(guān)安全工作。同時，工程發(fā)包單位還要做到“四個必須”，即必須嚴格審查、審批施工單位制定的施工方案、安全措施、應(yīng)急預(yù)案；必須做好施工前安全技術(shù)交底工作；必須安排具備監(jiān)護能力的人員現(xiàn)場監(jiān)護，嚴禁以包代管；必須做好施工現(xiàn)場的安全檢查，對外來施工隊伍要從嚴管理，對違章施工或違反安全規(guī)定的要嚴肅處理。

2018年11月12日3時30分左右，甘肅宏匯能源化工有限公司干餾作業(yè)區(qū)敢為巡檢工賈某某（男，24歲）和馮某某封氨水池頂部方形孔蓋作業(yè)過程中，賈某某在下水池取封人孔用的密封膠條時，暈倒在池內(nèi)，由崗位職工救出送酒鋼醫(yī)院搶救，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。事故簡要情況甘肅宏匯能源化工有限公司“11.12”死亡事故案例八事故現(xiàn)場圖片直接原因：作為當班檢修過程中受限空間作業(yè)及動火作業(yè)的分析人、監(jiān)護人的事故受害人員，在明知氨水池內(nèi)氧含量不合格情況下，未采取任何防護措施，擅自進入氨水池內(nèi)，導致本人窒息死亡管理原因：作業(yè)過程中未進行嚴格的監(jiān)督檢查。事故直接原因建議發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線1.10月8日19:35分左右該公司儲運作業(yè)區(qū)兩名作業(yè)人員在通過T1T2皮帶通廊時干餾1#線冷卻爐爐坑突然產(chǎn)生閃爆（疑似煤