下肢骨折與關(guān)節(jié)損傷南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院崔壯E-mail:

cuizhuang3816@163.comPhone部解剖一、骨骼：髖部骨骼包括：髖臼、股骨頭、股骨頸、粗隆（一）頸干角嬰兒時(shí)期約150o，成人：正常110o~140o，平均127o。1、臨床意義：可以增加下肢的運(yùn)動(dòng)范圍，并使軀干的力量傳達(dá)至較寬的基底部。＞140o――髖外翻＜110o――髖內(nèi)翻股骨頭的血液供應(yīng)：（１）股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈。（２）股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支。（３）旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈

骺外側(cè)動(dòng)脈干骺端上動(dòng)脈干骺端下動(dòng)脈三、肌肉

髖關(guān)節(jié)周?chē)胸S厚的肌群，大多數(shù)起自骨盆止于股骨或脛腓骨。第一節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位(dislocationofhip)

屬高能量損傷。分為：后脫位、前脫位、中心脫位（后脫位最常見(jiàn)約占85％－－90％）。一、髖關(guān)節(jié)后脫位受傷機(jī)制：常發(fā)生于交通事故，或在屈髖彎腰勞動(dòng)時(shí)，被塌下的重物由后向前砸傷骨盆，使之脫位（多由髂股與坐股韌帶之間的薄弱區(qū)穿出）。一）分類(lèi)：臨床上多采用Epstein分類(lèi)法，（有無(wú)合并骨折）Ⅰ――Ⅴ型。Ⅰ型：?jiǎn)渭兠撐换蛑挥行」钦燮＂蛐停汉喜Ⅲy臼后緣有單塊大骨折片。Ⅲ型：合并髖臼后緣粉碎骨折，有或無(wú)一個(gè)主要骨折塊。Ⅳ型：合并髖臼緣及壁亦有骨折。Ⅴ型：合并股骨頭或股骨頸骨折。二）臨床表現(xiàn)與診斷：１、外傷史。２、患髖疼痛，不能活動(dòng)。３、患肢呈現(xiàn)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及縮短的典型畸形。４、大粗隆向后上移位，常于臀部觸及隆起的股骨頭。５、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)喪失，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛加重及保護(hù)性肌痙攣。６、坐骨神經(jīng)損傷癥狀。７、X線(xiàn)及CT。三）治療（一）對(duì)Ⅰ型脫位，以急癥閉合復(fù)位為原則（最好＜24小時(shí)）。1、閉合復(fù)位方法（麻醉下）。2、固定：皮牽引或丁字鞋2-3W。3、功能鍛煉：2-3W后開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)，

4W后扶雙拐下地開(kāi)始活動(dòng)，3個(gè)月后完全負(fù)重。Allis

法（垂直牽引復(fù)位）Stimson法

Bigelow法

左髖尤如“

”右髖尤如“”復(fù)位后用皮牽引保持患肢伸直外展位3周，然后扶拐下床。

（二）第Ⅱ――Ⅴ型的治療：多數(shù)人主張?jiān)缙谑中g(shù)（切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定），其理由為合并髖臼骨折影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。合并損傷（一）神經(jīng)損傷１、髖關(guān)節(jié)后脫位常合并坐骨神經(jīng)損傷，其發(fā)生率約10％，損傷后，多表現(xiàn)以腓神經(jīng)為主的體征（多為牽拉傷）即：足下垂，趾背伸無(wú)力和足背外側(cè)感覺(jué)障礙等。２、髖關(guān)節(jié)前脫位合并股神經(jīng)損傷者罕見(jiàn)，表現(xiàn)為不同程度的股四頭肌麻痹。（二）同側(cè)股骨干骨折罕見(jiàn)，主要見(jiàn)于后脫位（多為交通事故或砸傷等）。１、特點(diǎn)：漏診率高約67％，其主要原因?yàn)轶y關(guān)節(jié)后脫位的典型體征被股骨干骨折所掩蓋。２、預(yù)防漏診措施：A：注意受傷機(jī)制：（對(duì)于外力較大而有股骨干骨折的患者應(yīng)想到髖脫位的可能性，應(yīng)注意檢查）；后遺癥（一）股骨頭缺血壞死（壞死率約10％――20％）。（二）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：主要表現(xiàn)：進(jìn)行性疼痛、肌痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

X片：關(guān)節(jié)周緣骨增生，關(guān)節(jié)腔狹窄、關(guān)節(jié)面不平整，軟骨下骨質(zhì)硬化和囊變。（三）關(guān)節(jié)周?chē)}化：骨化性肌炎。第二節(jié)股骨頸骨折（fractureofthefemoralneck）

解剖概要（見(jiàn)上述）正常髖關(guān)節(jié)Ｘ線(xiàn)片Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線(xiàn)之上一定義：系指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。二特點(diǎn)：１.患者的平均年齡在60歲以上，部分人在傷前即可能患有高血壓、心臟病、糖尿病或偏癱等疾患，傷后常臥床不起，較易發(fā)生肺炎，褥瘡等合并癥，故死亡率較高。２.由于功能解剖上的特點(diǎn)，骨折部位常承受較大的剪應(yīng)力，影響骨折及骨折復(fù)位欠佳后的穩(wěn)定性，故不愈合率較高。３.由于股骨頭供應(yīng)的特殊性，骨折時(shí)易使主要供血來(lái)源阻斷，故股骨頭壞死發(fā)生率較高。三傷因：造成股骨頸骨折的傷因可區(qū)分為三種不同情況。1．老年患者：較多見(jiàn)，其主要原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，自身防御能力較差，反應(yīng)遲緩，屬生活性損傷如平地滑倒等。2．青、壯年患者：較大暴力致傷,錯(cuò)位多明顯，血循環(huán)損傷也重。3．疲勞骨折。四分類(lèi)：（一）按骨折線(xiàn)部位分類(lèi)１．頭下型（易頭壞死）２．經(jīng)頸型３．基底型（二）按X線(xiàn)表現(xiàn)分類(lèi)：１.內(nèi)收型：Pauwells角＞50o，不穩(wěn)定。２.外展型：Pauwells角＜30o，穩(wěn)定。（三）按骨折移位程度分型（Garden分型）

①Ⅰ型：不全骨折；

②Ⅱ型：完全骨折，但無(wú)錯(cuò)位；

③Ⅲ型：完全骨折，部分錯(cuò)位；

④Ⅳ型：完全骨折：完全移位，股骨頸明顯上移并外旋。Garden分型五臨床表現(xiàn)及診斷：１、外傷史；２、患髖疼痛，不能站立；３、患肢呈內(nèi)收，外旋45°~60°，短縮畸形，大粗隆上移；４、患髖有壓痛及叩痛；５、X線(xiàn)；６、應(yīng)注意無(wú)移位的嵌插型骨折。六治療（一）非手術(shù)療法

一）適應(yīng)癥：

１．年齡過(guò)大，全身情況差，或合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者。２．無(wú)明顯移位的骨折。３．外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折。

二）方法：皮牽引＋防旋鞋6～8周，功能鍛練，3個(gè)月后可扶拐下床。

缺點(diǎn)：易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。（二）手術(shù)治療：1．指征：股骨頸骨折中大部分為移位型，復(fù)位＋內(nèi)固定是治療移位型股骨頸骨折的基本原則，除少數(shù)極高齡患者或有手術(shù)禁忌征者外均適應(yīng)。１）內(nèi)收型骨折和有移位的骨折；２）65歲以上老年人的股骨頭下型；３）青少年應(yīng)達(dá)解剖復(fù)位；４）陳舊性骨折不愈合，股骨頭缺血壞死。2方法：１）閉合復(fù)位內(nèi)固定：牽引床（外展、內(nèi)旋）。優(yōu)點(diǎn)：不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊；不暴露骨折端；對(duì)股骨頭血循干擾小。２）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：適應(yīng)癥：手法復(fù)位失敗、青壯年的陳舊骨折、骨折不愈合。方法：帶血管蒂骨塊植入。３）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：(HAhemi-arthroplasty或THRtotalhiparthroplasty)

適應(yīng)證：高齡，改善生活質(zhì)量。術(shù)后處理

一個(gè)合格的內(nèi)固定應(yīng)能容許患者早期活動(dòng)，包括在床上坐起及扶拐下地活動(dòng)一般術(shù)后1－2周即可容許患者扶拐下地如患肢負(fù)重時(shí)不感到疼痛，則可逐步扶拐練習(xí)行走，直至骨愈合，再棄拐。術(shù)后隨診：數(shù)日內(nèi)拍X線(xiàn)片證實(shí)復(fù)位及內(nèi)固定質(zhì)量可靠，然后約每2－3個(gè)月復(fù)查拍片一次。一般愈合時(shí)間約需4－6個(gè)月。骨質(zhì)愈合仍應(yīng)繼續(xù)隨診，每6－12個(gè)月復(fù)查一次，直至術(shù)后5年，以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死和塌陷?？赡艿暮喜Y：１．保守治療：再移位（15％）；２．股骨頭壞死（10％－15％）；３．內(nèi)固定：再移位、假關(guān)節(jié)、股骨頭壞死（在移位骨折情況下30％－35％）；４．人工假體：感染、脫位；５．一般合并癥：手術(shù)近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞隨年齡增長(zhǎng)而上升。第三節(jié)股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochantericfractureoffemur)一解剖概要：股骨端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，該處骨折系指由股骨頸基底到轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。二病因和分類(lèi)：老年病人主要是大腿的摔傷，年輕病人主要是強(qiáng)大暴力作用的結(jié)果（高處跌落，交通傷）。分類(lèi)：（一）按骨折線(xiàn)的走行方向穩(wěn)定型――骨折線(xiàn)順粗隆間線(xiàn)；不穩(wěn)定型――骨折線(xiàn)逆粗隆間線(xiàn)。（二）Evans分類(lèi)（Ⅰ－Ⅴ）Ⅰ型：無(wú)移位的兩片段骨折，穩(wěn)定；Ⅱ型：移位，小轉(zhuǎn)子小片段，但內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（股骨矩）完整，復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅲ型：移位，不穩(wěn)定，大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子骨折；Ⅳ型：大小轉(zhuǎn)子骨折；Ⅴ型：反轉(zhuǎn)子間骨折，可伴小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞。三臨床表現(xiàn)與診斷：

與股骨頸骨折基本相同，在拍X光片前往往不易簽別，但仔細(xì)分析可發(fā)現(xiàn)一些特點(diǎn)：

年齡：平均年齡較股骨頸患者為高，而青、壯年患者的發(fā)病率明顯下降，在兒童中更為罕見(jiàn)。

局部體征：由于骨折在關(guān)節(jié)外，因而局部腫脹及壓痛較明顯，外旋90度，有皮下瘀斑；另外傷肢的典型外旋。

最后肯定診斷需靠Ｘ線(xiàn)檢查。四治療：１.目的：

主要有二，一為降低死亡率，一為減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。國(guó)外報(bào)道死亡率高達(dá)約10%~20%。常見(jiàn)死亡原因?yàn)橹夤芊窝?、心衰、腦血管意外、肺梗塞等；國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，死亡率＜國(guó)外。2.方法：

1）牽引治療：國(guó)外已少用（6－8周），牽引時(shí)注意并發(fā)癥防治等（應(yīng)注意患肢外展位，其與軀干軸線(xiàn)及骨盆的關(guān)系）。

2）手術(shù)治療：A釘板內(nèi)固定：（現(xiàn)已少用）BDHS固定：早在50年代，Richards即開(kāi)始設(shè)計(jì)并使用髖部螺絲釘系統(tǒng)，以后逐漸完善。

C髓內(nèi)固定：可能的合并癥：１.手術(shù)后感染；２.在內(nèi)固定情況下，頭頸骨折片段的內(nèi)植物斷裂，股骨干的鋼板斷裂，骨折的過(guò)度外翻，內(nèi)植物斷裂，假關(guān)節(jié)；３.在使用內(nèi)假體時(shí)，植入時(shí)骨干破裂、脫位。

第四節(jié)股骨干骨折(fractureoftheshaftofthefemur)病因和分類(lèi)：一般由直接暴力引起（交通和工作事故），間接暴力也可造成。如：高處墜落，機(jī)器絞傷等。

分類(lèi)：

1.AO分類(lèi)原則

A＝簡(jiǎn)單骨折，螺旋

B＝楔形骨折

C＝復(fù)雜骨折具體來(lái)講：

A＝簡(jiǎn)單骨折，螺旋

A1簡(jiǎn)單骨折，螺旋

A2簡(jiǎn)單骨折，斜形（≥30°）

A3簡(jiǎn)單骨折，橫斷（＜30°）

B＝楔形骨折

B1楔形骨折，螺旋骨折

B2楔形骨折，彎曲楔形

B3楔形骨折，粉碎楔形

C＝復(fù)雜骨折

C1復(fù)雜骨折，螺旋

C2復(fù)雜骨折，多段

C3復(fù)雜骨折，無(wú)規(guī)律

2.按骨折部位分類(lèi)：上1/3，中1/3，下1/3骨折，各部位由于所附著的肌肉起止點(diǎn)的牽拉而出現(xiàn)典型的移位。移位情況如下：肌肉牽拉、肢體所處位置、作用力方向、大小等。△上1/3骨折時(shí)近段：前、外、外旋。遠(yuǎn)段：內(nèi)、后、近端（股四頭肌等）?！髦?/3骨折時(shí)向外成角。△下1/3骨折近段：前、上。遠(yuǎn)段：向后移位。三臨床表現(xiàn)與診斷：１.外傷史；２.局部疼痛；３.局部畸形，關(guān)節(jié)功能受限；

4.壓痛，反常活動(dòng)，骨擦，骨擦感；５.X線(xiàn)片；６.注意有無(wú)休克和神經(jīng)、血管損傷情況（下1/3骨折）。

常見(jiàn)合并損傷：１.多處創(chuàng)傷病人股骨干骨折是常見(jiàn)的。２.合并同側(cè)脛骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。３.常見(jiàn)膝部骨和韌帶損傷。４.神經(jīng)、血管損傷。四治療：（一）非手術(shù)治療

對(duì)比較穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者，可牽引（配合夾板）。成人骨牽引，3歲以下兒童垂直懸吊皮膚牽引。應(yīng)及時(shí)測(cè)量肢體長(zhǎng)度和床旁拍片。

牽引時(shí)間：8－10周，拍X光片證實(shí)骨折愈合。（二）手術(shù)治療：

1．手術(shù)指證：（1）非手術(shù)療法失敗；（2）同一肢體或其他部位有多處骨折；（3）合并神經(jīng)，血管損傷；（4）老年人不宜長(zhǎng)期臥床者；（5）陳舊骨折不愈合；（6）開(kāi)放骨折（污染較輕）。2．手術(shù)方法：（1）切開(kāi)復(fù)位，加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，但有應(yīng)力遮擋，影響骨折愈合質(zhì)量；（2）切開(kāi)復(fù)位，髓內(nèi)釘或交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)（閉合穿釘適用于一度或二度開(kāi)放骨折），與鋼板內(nèi)固定相比，髓內(nèi)釘固定的感染和假關(guān)節(jié)形成率較低，且允許早期負(fù)重；（3）嚴(yán)重多發(fā)骨折患者，可使用外固定架。3．手術(shù)時(shí)機(jī)：力求在創(chuàng)傷后6個(gè)小時(shí)內(nèi)手術(shù)。

第五節(jié)髕骨骨折

(fractureofthepatella)一解剖概要：人體最大的籽骨。Anatomy二病因與分類(lèi)：

1.直接暴力：粉碎性骨折。

2.間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫骨折。髕骨骨折分類(lèi)三臨床表現(xiàn)及診斷：

1

膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛；

2

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，不能自動(dòng)伸直；

3

X線(xiàn)片。四治療：

一）目的

1

恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整；

2

修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊；

3

防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎；

4

恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能

。

1.無(wú)移位骨折：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位6-8W。2.上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復(fù)股四頭肌腱。二）方法3.中段橫斷骨折：可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后不用外固定，可以早期進(jìn)行功能活動(dòng)。

4.可記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定。

5.完全粉碎并移位：做髕骨切除術(shù)。

6.髕骨陳舊骨折有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可酌情進(jìn)行理療及髕骨切除術(shù)。

7.鋼絲捆扎固定。屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如移位超過(guò)0.5cm需手術(shù)治療。第八節(jié)脛骨平臺(tái)骨折一解剖概要：

內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，內(nèi)側(cè)低于外側(cè)，中間髁間嵴，有交叉韌帶附著，內(nèi)外有側(cè)副韌帶附著。骨折時(shí)常累及附著結(jié)構(gòu)。二病因與分類(lèi)：可有間接暴力和直接暴力引起?？梢苑譃橐韵聨最?lèi)：第九節(jié)脛腓骨骨干骨折

(fractureofthetibiaandfibula)病因及分類(lèi)：約占四肢骨折10-15%。直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折。間接暴力：骨折線(xiàn)為長(zhǎng)斜或螺旋。三臨床表現(xiàn)與診斷：1

局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著。2

X線(xiàn)檢查可確定骨折的類(lèi)型和移位情況。血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折易出現(xiàn)。骨筋膜室綜合征（Osteofascialcompartmentsyndrome）應(yīng)當(dāng)注意骨外穿針固定法

廣泛軟組織損傷的開(kāi)放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。ILIZAR