處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施方案?一、引言處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療安全性、有效性、合理性的重要手段。為規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理要求，特制定本制度及實(shí)施方案。

二、目的1.規(guī)范臨床藥物治療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全。2.促進(jìn)合理用藥，控制藥品費(fèi)用不合理增長，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.發(fā)現(xiàn)、分析和解決處方開具、調(diào)劑和使用過程中存在的問題，為改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)。4.加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理，提高藥師業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，促進(jìn)臨床藥師參與臨床藥物治療。

三、依據(jù)1.《中華人民共和國藥品管理法》2.《處方管理辦法》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》4.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》5.《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012年版）》6.《國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷2010年版）》

四、組織管理1.處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以醫(yī)院主管院長為組長，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員的處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施方案，協(xié)調(diào)解決處方點(diǎn)評(píng)工作中的重大問題，監(jiān)督檢查處方點(diǎn)評(píng)工作的開展情況。2.處方點(diǎn)評(píng)工作小組藥學(xué)部成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，由藥學(xué)部主任擔(dān)任組長，臨床藥師、調(diào)劑藥師為成員。負(fù)責(zé)具體實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)處方進(jìn)行審核、分析、評(píng)價(jià)，撰寫處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，提出改進(jìn)措施和建議。3.職責(zé)分工醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)不合理處方涉及的醫(yī)療行為進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果與科室績效考核掛鉤。藥學(xué)部：負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體實(shí)施工作，制定處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，定期收集、整理處方，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，反饋點(diǎn)評(píng)結(jié)果，提出改進(jìn)措施和建議。護(hù)理部：負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)合理用藥知識(shí)，監(jiān)督護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥情況及時(shí)反饋給醫(yī)生。臨床科室：負(fù)責(zé)本科室處方質(zhì)量的自我管理，積極配合處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析整改，提高本科室合理用藥水平。

五、處方點(diǎn)評(píng)范圍及方法1.點(diǎn)評(píng)范圍本制度所指處方包括門（急）診處方、病房醫(yī)囑單。重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)感染性疾病、心血管疾病、腫瘤等臨床科室及中藥飲片處方。2.點(diǎn)評(píng)方法隨機(jī)抽樣：每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門（急）診處方和病房醫(yī)囑單進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。抽樣率應(yīng)不低于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不少于100張（醫(yī)囑單不少于30份）。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：對(duì)新上市藥品、特殊管理藥品、抗菌藥物、國家基本藥物等的使用情況進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)：根據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床藥物治療的需要，開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，如麻醉藥品、精神藥品、中藥注射劑等的使用情況點(diǎn)評(píng)。

六、處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)1.合理處方處方的前記、正文、后記內(nèi)容清晰完整，書寫規(guī)范，字跡清楚，無修改現(xiàn)象（如需修改應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期）。處方用藥與診斷相符，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證、禁忌證，選擇適宜的藥物劑型、給藥途徑、劑量和療程。藥品用法用量準(zhǔn)確，符合藥品說明書規(guī)定，無超劑量、超適應(yīng)證、無指征用藥等情況。聯(lián)合用藥合理，無重復(fù)用藥、配伍禁忌等情況，注意藥物相互作用對(duì)療效和安全性的影響。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，按照"君、臣、佐、使"的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。醫(yī)師簽名清晰可辨，與醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書一致。2.不合理處方不規(guī)范處方處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的。醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的。藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）。新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的。西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的。未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的。藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的。用法、用量使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句的。處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的。開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的。單張門（急）診處方超過5種藥品的。無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的。醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。用藥不適宜處方適應(yīng)證不適宜的。遴選的藥品不適宜的。藥品劑型或給藥途徑不適宜的。無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的。用法、用量不適宜的。聯(lián)合用藥不適宜的。重復(fù)給藥的。有配伍禁忌或者不良相互作用的。其他用藥不適宜情況的。超常處方無適應(yīng)證用藥。無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的。無正當(dāng)理由超說明書用藥的。無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。

七、處方點(diǎn)評(píng)流程1.處方收集藥學(xué)部調(diào)劑部門負(fù)責(zé)每月定期收集門（急）診處方和病房醫(yī)囑單，按照規(guī)定的抽樣方法進(jìn)行隨機(jī)抽樣。收集的處方應(yīng)完整、清晰，包括處方的前記、正文、后記及相關(guān)的檢驗(yàn)檢查報(bào)告等。2.處方審核處方點(diǎn)評(píng)工作小組的藥師對(duì)抽取的處方進(jìn)行審核，依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)處方的規(guī)范性、用藥適宜性等進(jìn)行評(píng)價(jià)。審核過程中，藥師應(yīng)仔細(xì)查閱患者病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等相關(guān)資料，以確保對(duì)處方的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確、客觀。3.數(shù)據(jù)分析與評(píng)價(jià)對(duì)審核后的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)算各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指標(biāo)，如不合理處方率、不規(guī)范處方率、用藥不適宜處方率、超常處方率等。分析不合理處方的類型、分布特點(diǎn)及存在的問題，評(píng)估用藥合理性水平。4.撰寫點(diǎn)評(píng)報(bào)告根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，撰寫處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括點(diǎn)評(píng)工作概況、處方基本情況、點(diǎn)評(píng)結(jié)果（各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指標(biāo)及不合理處方的具體情況）、存在問題分析、改進(jìn)措施建議等。點(diǎn)評(píng)報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、詳細(xì)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，結(jié)論明確，建議具有針對(duì)性和可操作性。5.結(jié)果反饋與公示藥學(xué)部將處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)科、各臨床科室及相關(guān)職能部門。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織召開處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋會(huì)議，向臨床科室通報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，分析存在問題，提出整改要求。醫(yī)院定期在內(nèi)部網(wǎng)站或公告欄公示處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，接受全院職工監(jiān)督。6.整改跟蹤各臨床科室針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人，限期進(jìn)行整改。藥學(xué)部負(fù)責(zé)跟蹤臨床科室的整改情況，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。對(duì)整改不力的科室，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科反饋，采取進(jìn)一步的管理措施。

八、結(jié)果應(yīng)用1.與科室績效考核掛鉤將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室績效考核體系，對(duì)合理用藥水平高、處方質(zhì)量好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不合理處方率較高、存在嚴(yán)重用藥問題的科室進(jìn)行扣分，并與科室獎(jiǎng)金分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。2.醫(yī)師個(gè)人考核將醫(yī)師合理用藥情況作為個(gè)人年度考核、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。對(duì)不合理處方開具較多的醫(yī)師，進(jìn)行誡勉談話、警告、暫停處方權(quán)等處理，并要求其參加相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，直至考核合格后恢復(fù)處方權(quán)。3.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的共性問題和突出問題，組織相關(guān)專家進(jìn)行專題討論，制定改進(jìn)措施和管理規(guī)范，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院處方質(zhì)量和合理用藥水平。

九、培訓(xùn)與教育1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、藥品管理法律法規(guī)、臨床藥學(xué)知識(shí)、藥物治療學(xué)等。邀請國內(nèi)知名專家進(jìn)行專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)合理用藥意識(shí)和能力。開展案例分析討論活動(dòng)，選取典型的不合理處方進(jìn)行分析講解，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員吸取教訓(xùn)，規(guī)范用藥行為。2.對(duì)藥師的培訓(xùn)加強(qiáng)藥師的專業(yè)培訓(xùn)，提高藥師的業(yè)務(wù)水平和處方點(diǎn)評(píng)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括處方點(diǎn)評(píng)方法與技巧、臨床藥學(xué)實(shí)踐、循證藥學(xué)等。鼓勵(lì)藥師參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，及時(shí)了解國內(nèi)外合理用藥的最新進(jìn)展和動(dòng)態(tài)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)。建立藥師定期考核制度，考核內(nèi)容包括處方點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量、藥學(xué)服務(wù)水平、專業(yè)知識(shí)掌握情況等，促進(jìn)藥師不斷提高自身素質(zhì)。

十、監(jiān)督與檢查1.醫(yī)院定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保點(diǎn)評(píng)工作的規(guī)范開展。檢查內(nèi)容包括處方點(diǎn)評(píng)制度的執(zhí)行情況、點(diǎn)評(píng)流程的規(guī)范性、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性、整改措施的落實(shí)情況等。2.醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部等職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室處方質(zhì)量的日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)不合理用藥行為的投訴舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)的問題進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，及時(shí)處理反饋，并將處理結(jié)果作為改進(jìn)工作的重要依據(jù)。

十一、附則1.本制度及實(shí)施方案自發(fā)布之日起施行。2.本制度及實(shí)施方案由醫(yī)院處