先天性膽管囊狀擴(kuò)張

護(hù)理教學(xué)查房先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房

30床xxx女性43歲患者因“間歇性右上腹脹痛一月余”于2012-11-1509:30步入院。入院后神志清，精神可，測(cè)T36.8℃P82次／分R19次／分BP120／85mmHgSPO298%體重64kg身高163cm。

腹部B超：膽總管擴(kuò)張，CBD12mm

上腹MRI：先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥，膽囊炎既往史：右輸尿管結(jié)石手術(shù)史家族史：無(wú)病情簡(jiǎn)介先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房患者入院后第二天即2012-11-16在全麻下行膽囊切除、左半肝切除、膽總管囊腫切除、膽管空腸吻合術(shù)，術(shù)后病人有右深靜脈置管,胃腸減壓管一根，吻合口內(nèi)引流管一根，吻合口下引流管一根，肝創(chuàng)面引流管一根、切口皮下引流管一根，尿管一根。術(shù)后主要給予消炎保肝營(yíng)養(yǎng)支持治療。先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房術(shù)前：知識(shí)缺乏缺乏疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房護(hù)理措施向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，取得病人及家屬的理解。知識(shí)缺乏先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房護(hù)理措施做好術(shù)前準(zhǔn)備，告訴病人術(shù)前術(shù)后的一些注意事項(xiàng)，讓病人做好心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)病人訓(xùn)練床上大小便，深呼吸及有效咳嗽。講解術(shù)前灌腸、留置胃管的目的、注意事項(xiàng)。術(shù)后要臥床休息，保持引流管在位通暢，避免受壓、折疊、牽拉、滑脫等，禁食，經(jīng)常深呼吸及有效咳嗽，定時(shí)翻身、預(yù)防壓瘡等。先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房護(hù)理措施做好心理護(hù)理，經(jīng)常與病人溝通，了解病人心理需求，及時(shí)解答病人及家屬提出疑問(wèn)，介紹醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備和資深醫(yī)生豐富經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕其焦慮的心情。介紹同種疾病恢復(fù)良好的病友的預(yù)后情況，增加病人的信心。調(diào)動(dòng)病人的社會(huì)家庭支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬給予支持。焦慮先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房潛在并發(fā)癥：出血疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。體溫升高與術(shù)后機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后放置引流管有關(guān)。有壓瘡的危險(xiǎn)與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。自理能力下降:與術(shù)后限制活動(dòng)、身體虛弱有關(guān)潛在并發(fā)癥：膽瘺胰瘺腸瘺急性腎功能衰竭術(shù)后護(hù)理診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房術(shù)后第一天病情平穩(wěn)后取低半臥位，以減輕手術(shù)切口的張力，從而減輕疼痛。妥善固定引流管，避免引流不暢、牽拉引流管等引起的疼痛。指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)，用手捂住傷口如疼痛不能緩解，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥。觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行情況及效果，教會(huì)病人及家屬疼痛加重時(shí)如何使用鎮(zhèn)痛泵。轉(zhuǎn)移病人的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)，看報(bào)紙，和家屬聊天等。疼痛先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房保持引流管的在位通暢，觀察引流物的顏色、性狀、量等。定時(shí)更換引流袋，擠壓引流管，防止堵管。如無(wú)出血現(xiàn)象，6h后給予低半臥位，以利于引流，使感染局限。協(xié)助患者口腔護(hù)理每日兩次，會(huì)陰護(hù)理每天兩次。觀察傷口愈合情況，保持傷口敷料的清潔干燥，如有污染或滲出較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。體溫升高先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房監(jiān)測(cè)體溫的變化，每日4次，病人體溫升高持續(xù)不降，白細(xì)胞升高，病人主訴腹部脹痛，應(yīng)考慮感染。體溫超過(guò)38.5，遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫。如出汗較多，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換潮濕的衣服。遵醫(yī)囑使用抗感染的藥物。先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，測(cè)BP、P、R30min×6次平穩(wěn)后改2h一次，如病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，脈壓差縮小等休克早期的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。潛在并發(fā)癥：出血先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房保持各種引流管通暢，嚴(yán)密觀察切口敷料及腹部體征，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若短時(shí)間內(nèi)引流液>100ml/h，連續(xù)3-4小時(shí)，顏色鮮紅且含血凝塊，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。指導(dǎo)病人臥床休息，避免劇烈咳嗽和過(guò)度翻身。記錄24小時(shí)尿量。先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房保持床單清潔、干燥、平整、松軟無(wú)碎屑，及時(shí)更換潮濕的衣單，使用便器時(shí)防止擦傷，必要時(shí)使用氣墊床或海綿墊。協(xié)助患者每２h翻身一次，翻身時(shí)避免推、拖、拉等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚的情況。根據(jù)病情提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。有壓瘡的危險(xiǎn)先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房自理能力下降：

與術(shù)后限制活動(dòng)、身體虛弱有關(guān)

臥床期間協(xié)助患者做好晨晚間護(hù)理，如洗臉、擦身、更衣，口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理、足部護(hù)理的、頭發(fā)護(hù)理等。呼叫器放于病人可及之處，按時(shí)巡視病房，滿足病人需要。病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)、協(xié)助病人自理。先天性膽管囊狀擴(kuò)張查房觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量。如吻合口下引流管引流出膽汁樣的液體，提示膽瘺，按膽瘺護(hù)理常規(guī)護(hù)理