重癥醫(yī)學(xué)科制度

一、入住ICU病房的患者選擇

（-）嚴(yán)格執(zhí)行我院《重癥醫(yī)學(xué)科收治標(biāo)準(zhǔn)圍》。

（二）各科病房ICU可按照本科室實際情形，制定入住ICU病房具

體病種選擇標(biāo)準(zhǔn)，例如各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸治理和

（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴(yán)峻心律紊亂患者；急性心肌梗

死患者；各類休克患者；嚴(yán)峻創(chuàng)傷患者；各種緣故所致的急性腎小管壞死

患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望復(fù)原的多

系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。

（三）全麻術(shù)后麻醉作用尚未消逝或生命體征尚未穩(wěn)固，一樣經(jīng)短時

刻觀看，患者清醒或病情穩(wěn)固后及時轉(zhuǎn)到一般病房。

（四）不適宜ICU病房收治的：如已認(rèn)定腦死亡者、急性傳染病、無

急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望

或因某種緣故舍棄搶救者。

二、建立健全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行

（一）在已有院級規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，ICU應(yīng)進(jìn)一步制定相應(yīng)的制度

及細(xì)則，持續(xù)改進(jìn)及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練把

握。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、危重

患者搶救及會診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。

三、質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)

定期討論在貫徹醫(yī)院（ICU部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行

質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的咨詢題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

四、加大醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理，包括：

（一）診療方案的討論與制定

（二）院內(nèi)感染監(jiān)控

（三）抗菌藥物及胃腸外營養(yǎng)的合理應(yīng)用

（四）患者（或家屬）知情同意等

五、診療治理

（-）ICU的患者由ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)治理，患者的診療活動須由主治醫(yī)

師以上（含主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)。ICU醫(yī)師應(yīng)該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)師保持緊

密聯(lián)系與溝通。

（二）ICU醫(yī)師要緊承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的

有關(guān)?？魄樾?，應(yīng)及時邀請有關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時診療，其他?？漆t(yī)師應(yīng)

隨時提供會診及其他診療服務(wù)，不得延誤。

（三）對重點高?；颊?，建立實行ICU醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療有關(guān)

醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。

（四）醫(yī)院檢驗科、影像科、藥學(xué)部門、輸血科應(yīng)隨時（24小時X7

天）為所有的ICU提供服務(wù)。

六、高風(fēng)險操作實行許可授權(quán)制

對危重患者進(jìn)行高風(fēng)險診療操作，實行許可授權(quán)制，參照我院《高風(fēng)

險診療操作的資格許可授權(quán)制度》執(zhí)行。

七、優(yōu)先原則

嚴(yán)格執(zhí)行危重患者出、入ICU病房優(yōu)先原則，所有出、入ICU的患

者均應(yīng)經(jīng)ICU?？漆t(yī)師對其病情評估后再決定。

八、入住與出ICU病房的患者需進(jìn)行APACHEII評分，醫(yī)務(wù)部定期

對各ICU病房及進(jìn)行分析總結(jié)。

九、ICU病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好

ICU病房醫(yī)療儀器、設(shè)備的治理、消毒及愛護(hù)記錄應(yīng)有專人治理負(fù)責(zé)。

查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）

每周查房1?2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和

有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷

及治療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查

醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)

醫(yī)師對“三基”把握情形，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重

點疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。

二、主治醫(yī)師

每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所管患

者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)

行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情形及治療成效，專門要對新入院、手術(shù)

前后、危重、診斷未明確、治療成效不佳的患者進(jìn)行重點檢查；聽取指導(dǎo)

住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及打算；決定一樣手術(shù)和必

要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有打算的檢查住院醫(yī)師病歷書

寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確記錄；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意

見。

三、住院醫(yī)師

查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入

院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情形；隨時觀看病情變化并及時處

理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患

者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步

的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情形；開寫次晨專門檢查醫(yī)囑和給

予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情形，征求患者對治療、護(hù)理、生活等方面

的意見。

四、關(guān)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀看病情變化并及時處理，必

要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。

五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好預(yù)備工作，如病歷、影像學(xué)資

料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、

當(dāng)前情形并提出需要解決的咨詢題。主任或主治醫(yī)師可按照情形做必要的

檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細(xì)將查房情形、

患者的生命體征和要緊陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和

分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。

六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至

少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房

巡視，注意觀看危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。

七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢;

主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑

記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位,

不得亂倚亂靠。

八、查房時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何

人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出

入病房應(yīng)按照年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有打算有目的地定期參加各科的

查房，檢查了解對患者治療情形和各方面存在的咨詢題，及時研究解決，

做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

醫(yī)囑制度

一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)

士，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑。

三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房

時，應(yīng)對新入院患者或所分管患者開具或更換醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時

醫(yī)囑）。

四、長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病危與否、飲

食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查

無誤后醫(yī)師簽名。

五、長期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有連續(xù)疼痛的患者,

必要時用，有效時刻在24小時以上，由醫(yī)師注明停止時刻方為失效。

六、開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清晰、工整，寫明

床號、患者姓名、醫(yī)囑和時刻，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。

七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮

寫字母，如tid（每日三次）、q4h（每4小時一次）、im（肌肉注射）、iv（靜脈

注射）等。

八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL(OH)3,Fe

S04,要注明劑量、濃度、用法，對未標(biāo)明劑量的藥物應(yīng)寫明XX片、XX

丸、XX毫升。

九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要認(rèn)真復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)

真執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑咨詢的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非搶救患者狀態(tài)下不得

執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá),

護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應(yīng)將

此項醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更換時應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。

十一、醫(yī)囑不能涂改，如須更換或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并

簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清晰。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時刻。

十三、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，

需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清

晰，并在護(hù)士值班記錄上注明。

十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。

十五、一樣情形下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。但遇搶救

危重患者的緊急情形下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，

但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

十六、每周由病區(qū)護(hù)士長組織對醫(yī)囑總查對一次。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等

有關(guān)職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時刻與執(zhí)行時刻的一致性、方式、簽字情形、

病歷記錄情形等內(nèi)容不定期進(jìn)行督查，并提出改進(jìn)意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量連

續(xù)改進(jìn)。

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的收治范疇

一、急性、可逆、差不多危及生命的器官功能不全，通過ICU的嚴(yán)密

監(jiān)測和加大治療短期內(nèi)可能得到復(fù)原的患者。

二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，通過ICU嚴(yán)密的監(jiān)測和

適時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。

三、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，顯現(xiàn)急性加重且危及生命，通過

ICU的嚴(yán)密監(jiān)測和治療可能復(fù)原到原先狀態(tài)的患者。

四、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)測

與治療中獲得益處的患者，通常不是ICU的收治范疇。

五、優(yōu)先獲得ICU診療，是當(dāng)ICU的病床使用率較高、一時不能滿

足患者需要時，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者優(yōu)先獲得I

CU診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評判疾病嚴(yán)峻程度和預(yù)后的客觀指標(biāo)，對

收治的患者進(jìn)行分類治理。

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者實施危重程度評分制度

一、對入住與出ICU病房的患者實施危重程度評分的目的是用于評判

ICU治療效能、護(hù)理質(zhì)量、推測死亡風(fēng)險的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU資源。

二、入住與出ICU病房的患者在同意監(jiān)測和治療前后應(yīng)進(jìn)行危重程度

評分。

三、常用評分方法包括：

（-）APACHEII評分（急性生理和慢性健康評分H）系統(tǒng)

（二）MODS多臟器功能障礙評分

（三）MODS多器官功能失常綜合癥評分

（四）ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損害嚴(yán)峻性評分

（五）TISS-28治療干預(yù)評分

（六）Glasgow昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者）。

（七）按照自身ICU的性質(zhì)與功能選用其它認(rèn)為適宜的評分方法

評分的途徑可有“實時”評分及“回憶”評分，均應(yīng)嚴(yán)格遵循其規(guī)定

的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評判信息比較可信度。

四、評分工作在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下實施，定期將評分結(jié)果，報告院長和醫(yī)

院ICU質(zhì)量與安全治理委員會，用于醫(yī)院ICU資源利用狀況及對危重癥

治療質(zhì)量的連續(xù)改進(jìn)，并可作為外部（第三方）評判醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與

安全的重要指標(biāo)。

五、要求ICU患者APACHEII評分（急性生理和慢性健康評分II）

15分以上患者比例130%。LC—020：值班、交接班制度

醫(yī)師值班、交接班

一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)確實態(tài)度和

對患者高度負(fù)責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療

工作連續(xù)有效地進(jìn)行。

二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資

格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪

轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭⒖己撕细?，科主任認(rèn)可同意后方可獨立值班。

三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪番值班。節(jié)假日應(yīng)至少提早三

天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務(wù)部。如確有專門情形需要調(diào)班換班者，須經(jīng)

科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不

得離開崗位。

四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時刻及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危

重癥患者的觀看、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首

次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)治理工作。醫(yī)技科室值

班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、

MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。

五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線

醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師

遇有疑難咨詢題時，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公

必須短時刻離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士講明去向以保證聯(lián)絡(luò)。

六、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時刻內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨

到。否則延誤搶救診療，將予以嚴(yán)肅處理。

七、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病

情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀看的患者。各科室醫(yī)師在

交班前應(yīng)將上述患者的情形和觀看注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記

錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者

情形，按照病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應(yīng)

注明時刻。科主任應(yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)

由科室長期妥善儲存。

八、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實匯報急診入院、手

術(shù)、危重、搶救、專門檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情形。

危重患者還應(yīng)做到床邊交班?？浦?/p>

任應(yīng)予以講評，布置工作，時刻原則上不超過30分鐘。

九、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)

等日常工作，終止后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。醫(yī)技科

室值班休息可按照本科室具體情形給予安排。

護(hù)理值班、交接班

一、各病區(qū)應(yīng)安排護(hù)理人員晝夜值班，值班人員應(yīng)堅守工作崗位，有

效履行職責(zé)。

二、按照病區(qū)情形安排兩班制或APN排班。各護(hù)理單元在病區(qū)正常排

班的基礎(chǔ)上實施彈性排班。按照各時段工作量變動情形合理調(diào)配、使用病

區(qū)護(hù)理人員。

三、各護(hù)理單元在正?？茖W(xué)合理排班的情形下，設(shè)置一線、二線聽班,

聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小時內(nèi)到位,

二線聽班在3小時內(nèi)到位。當(dāng)班護(hù)士在值班期間突遇護(hù)理工作量驟增，本

班護(hù)理人員難以應(yīng)對時，責(zé)任組長須向病區(qū)護(hù)士長提出申請，護(hù)士長趕忙

啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相應(yīng)工作，保證護(hù)理質(zhì)量。

四、每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提早15分鐘進(jìn)入病區(qū)，閱讀交班

記錄及有關(guān)護(hù)理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有專門情形，必須

做詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄;

白班為夜班做好用物預(yù)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器

械、被服等，以便于夜班工作。

六、所有患者都須床頭交接班。交班中發(fā)覺病情、治療器械、物品交

代不清，應(yīng)趕忙查咨詢。接班時發(fā)覺咨詢題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如

因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

七、晨會集體交班由護(hù)士長主持，晚交班會由護(hù)士長或夜班組長主持,

全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護(hù)理文書要寫

清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。

八、交班內(nèi)容

（一）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及

新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)后或有專門檢查處理、病情變化及

思想情緒波動的患者，均應(yīng)詳細(xì)交代。

（二）醫(yī)囑執(zhí)行情形、重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置

完成情形，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清晰。

（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情形，各

種導(dǎo)管固定和通暢情形。

（四）常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、

功能狀態(tài)等，接班者簽全名。

（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求,

查看各項工作的落實情形。

九、遇有下列情形時，不得進(jìn)行交接班

（-）處理緊急事故或搶救時（但可在告一段落時，得到護(hù)士長同意,

進(jìn)行交接班）；

（二）交班人員因?qū)ｉT情形臨時離開工作崗位時；

（三）接班人員遇意外情形無法正常接班時。

會診制度

一、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。

二、院內(nèi)會診

（-）院內(nèi)會診包括院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。

（二）凡遇下列情形，應(yīng)及時申請會診：疑難危重病例需要有關(guān)科室

協(xié)助診治；危險患者需要及時搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科

知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判定；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院

后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情形或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉(zhuǎn)

科治療等。顯現(xiàn)以下情形時，必須申請醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會診：

1.臨床確診困難（一樣入院后超過3天不能確診）或療效不中意的疑

難、危重病例；

2.擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；

3.顯現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥的病例；

4.已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能顯現(xiàn)糾紛的病例。

（三）院內(nèi)會診治理實行科主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，必須保證隨時能

找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主

治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點名

會診被點名會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參

與第二次會診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會診可由總住院

醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，按照實際情形請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師

隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。

（四）常規(guī)會診一樣須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實施。

（五）組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提早一天向醫(yī)務(wù)部遞交

《院內(nèi)大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高

或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)部按照申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋

給申請科室，申請科室須提早將《院內(nèi)大會診申請表》送達(dá)各受邀請專家,

以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提早做好會診預(yù)備；受邀會診專

家須按時到達(dá)會診地點，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會診工作。

（六）邀請會診前應(yīng)將患者各項資料預(yù)備齊全，填寫“會診記錄單”，

并及時將“會診通知單”送達(dá)被邀請科室，被邀請科室應(yīng)安排專人接收，

并及時通知會診醫(yī)師。

（七）常規(guī)會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)

場；院內(nèi)大會診應(yīng)在指定時刻內(nèi)到達(dá)。點名會診按照邀請科室時刻盡早到

達(dá)。

（A）應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，

認(rèn)真檢診，主動提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳

細(xì)記錄。

（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。

會診醫(yī)師應(yīng)按照常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標(biāo)明完成會

診的具體時刻。會診后，應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情形在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記

錄。

（十）會診科室可按照病情，直截了當(dāng)申請高級醫(yī)師會診或點名申請

某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應(yīng)

按照病情或申請會診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會診。

（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人

員在規(guī)定時刻內(nèi)參加會診，醫(yī)院將院內(nèi)會診制度落實情形納入醫(yī)療質(zhì)量治

理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

1.各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實情形的義務(wù)，對違反本制度的科室

和有關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)部備案。

2.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳\落實情形，對科室安排不具

備會診資質(zhì)、不在規(guī)定時刻內(nèi)完成會診、未安排相同資質(zhì)人員進(jìn)行陪同會

診以及參加院內(nèi)大會診遲到者，每次扣罰責(zé)任人50元、扣罰科主任當(dāng)月津

貼的25%,扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)3分，院內(nèi)通報批判；對無故不參加

院內(nèi)大會診者，每次扣罰責(zé)任人100元，扣罰科主任當(dāng)月津貼50%,扣科

室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)6分，院內(nèi)通報批判。

3.關(guān)于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療

糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》處理。

二、院際會診

（一）邀請院外專家會診

遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或

者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患

者講明會診費用等情形，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會

診邀請函》，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會

診的目的、時刻和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部審批備

案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好

陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院

長和醫(yī)務(wù)部主任參加。

（二）受邀外出參加會診

1.外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請函

（或傳真）。醫(yī)務(wù)部在接到邀請函（或傳真）后應(yīng)及時與擬邀請科室科主任

聯(lián)系，由科主任在不阻礙本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東

大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)部

備案。

3.用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應(yīng)當(dāng)在會診終止

后2個工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

4.節(jié)假日及夜間外出會診的，應(yīng)報醫(yī)院行政總值班人員同意并登記備

案。專門情形下醫(yī)務(wù)部可直截了當(dāng)安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。

5.專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任

報分管院長批準(zhǔn)后方可外出。

6.醫(yī)師在會診過程中發(fā)覺邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適

宜收治該患者，或者難以保證會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往

其他具備收治條件的醫(yī)院診治。

7.會診終止后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)

情形報告所在科室負(fù)責(zé)人，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》

送交醫(yī)務(wù)部。

8.醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、

規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)

療事故處理條例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時，我院給予協(xié)助。

9.醫(yī)技科室會診：持外院檢驗標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請我院專

家會診時，由科室填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院書面會診收費憑單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部

審批，到計財部按規(guī)定交費。

10.會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)

行。差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。會診費用由邀請醫(yī)院支付給我院計財部,

不得支付給會診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定同意邀請醫(yī)療

機(jī)構(gòu)酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的鈔票物，不得牟取其他不正

當(dāng)利益。如有違犯，一經(jīng)查實將按照我院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。工作時刻外

出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的70%、15%、15%；節(jié)假日、

休息時刻外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的90%、5%、5%o

11.醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處,

一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分

或者紀(jì)律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通

事故、人身損害等，由個人負(fù)責(zé)

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨

床病理）討論會。目的在于及時發(fā)覺咨詢題，明確診斷，以便實施正確治

療方案，確保臨床診療和病理檢查質(zhì)量。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會，能夠一科舉行，也能夠數(shù)科聯(lián)

合舉行?？膳c病理科聯(lián)合舉行，亦可請兄弟醫(yī)院同專業(yè)的人員參加。

（三）舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好預(yù)備，

收治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討

論的人員，做好發(fā)言預(yù)備。

（四）討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，科室主任或醫(yī)療組組長主持，介

紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的咨詢題并提出分析意見，會議終

止時由主持人作總結(jié)。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，能夠全部或摘要歸入

病歷內(nèi)。

二、術(shù)前病例討論

（-）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。

（二）凡二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥

手術(shù)如時刻不承諾進(jìn)行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)

師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）

確定手術(shù)方案。

（三）二級手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，

專門情形應(yīng)提交科室討論。三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科

主任或由科主任托付副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)

醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并按

照病情邀請有關(guān)專家參加。專門病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加

討論。

（四）術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項預(yù)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯

報病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方

案、術(shù)中可能顯現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)后觀看和護(hù)理要求等提出針對性

意見和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。

三、疑難、危重病例討論

（一）疑難、危重病例討論適用于以下情形：入院1周以上診斷不明

或者療效較差的病例；住院期間有關(guān)檢查有重要發(fā)覺可能導(dǎo)致診療方案的

重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)覺的罕見疾?。徊∏槲Ｖ?/p>

或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。

（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主

持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時邀請有關(guān)科室專

家參加，專門情形也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織

全院性討論。

（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將有關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提早

將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、

病情及診療通過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病

情，提出開展此次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等咨詢題；參加討論

的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定

進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。

（四）討論情形應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）

和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。

四、死亡病例討論

（-）凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一樣要求在患者死亡后一周

內(nèi)完成；專門病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后二周內(nèi)完成。

（二）討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)

師（需要時請護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)部人員及分管副院

長參加。

（三）討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救通過以

及死亡緣故（急診死亡病例由當(dāng)時負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的

其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并

做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、

死亡緣故、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)體會進(jìn)

行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登

記。

（四）討論情形及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實記錄在病歷中，討論主

持者須審核、簽名。

五、出院病例討論

（一）各科可按照自身實際情形，定期或不定期組織出院病例討論。

目的在于總結(jié)醫(yī)療護(hù)理過程中的體會教訓(xùn)，抽查住院病案質(zhì)量，連續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（二）出院病例討論會由科主任或醫(yī)療組組長舉行，科室全體醫(yī)師、

護(hù)士參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病例依次進(jìn)行審查，內(nèi)容

包括：記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏，出院診斷和治療結(jié)果是否正確，診療措

施是否存在不當(dāng)之處，取得哪些體會教訓(xùn)。

（四）對出院診斷不明和發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯或事故的出院病例應(yīng)重點

討論。

（五）討論情形應(yīng)指定專人詳實記錄在科室醫(yī)療質(zhì)量小組活動記錄內(nèi)。

轉(zhuǎn)科制度

一、住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范疇，應(yīng)當(dāng)邀請有關(guān)科室

會診。被邀科室前來會診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長、科主任

匯報，同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。

二、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)出時刻。

三、主管醫(yī)師要認(rèn)真檢查，完善患者在本科住院時期中的所有診

療工作，規(guī)范書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。

四、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療

情形概要地講明，并著重講明轉(zhuǎn)科的緣故、目的和必要。解除患者的顧慮,

使其能安心地轉(zhuǎn)入新的科室，同意治療。

五、轉(zhuǎn)出病區(qū)時，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向

轉(zhuǎn)入科室病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的連續(xù)性。

六、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時診查患者、下達(dá)醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)入記

錄。

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理制度

附件

第三類醫(yī)療技術(shù)名目

一、涉及重大倫理咨詢題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研

究進(jìn)一步驗證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技

術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技

術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。

二、涉及重大倫理咨詢題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：同種器

官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。

三、風(fēng)險性高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的

醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射

性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)

胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。

四、其他需要專門治理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨

增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。

新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用治理制度

醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有進(jìn)展趨勢的新項目（即通

過新手段取得的成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新

手段。

第一章醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及治理

一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用治理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用治

理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組負(fù)責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新

技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的申報登記及新技術(shù)臨

床應(yīng)用情形的動態(tài)治理。

二、新技術(shù)準(zhǔn)入治理

（-）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入治理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法》

的要求實行分類治理。具體分為：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)治理在

臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理咨詢題或者

風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以操縱治理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格

操縱治理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理咨詢題；高風(fēng)險；安全性、有效性尚

需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的

其他需要專門治理的醫(yī)療技術(shù)。

（二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件

1.擬開展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國家的有關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；

2.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；

3.擬開展新技術(shù)的要緊人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊、能夠勝任

該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；

4.有與開展該項新技術(shù)相習(xí)慣的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有

相應(yīng)的資質(zhì)證明；

5.醫(yī)院倫理委員會審查通過；

6.新技術(shù)承擔(dān)科室及要緊人員近3年有關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；

7.有擬開展新技術(shù)有關(guān)的治理制度和質(zhì)量保證措施；

8.符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

（三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程

凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，第一需由所在科室進(jìn)行可行

性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的

基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫《擬開

展醫(yī)療新技術(shù)申報審批表》（以下簡稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)部組織審核

和集體評估。

1.擬開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)部申請，

由醫(yī)務(wù)部組織審核和集體評估，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后開展。

2.擬開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)部托付科室質(zhì)量與安全治理小

組依據(jù)有關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評估，形成可行性研究報告；提

交醫(yī)務(wù)部后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院質(zhì)量治理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委

員會專家評審；評審?fù)ㄟ^后由醫(yī)務(wù)部向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)

會組織審核。審批通過后開展。

3.擬開展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力

技術(shù)審核申請及審核流程》進(jìn)行申報審批。

（四）所需提交材料

開展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究

報告。報告內(nèi)容包括：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情形、相應(yīng)科室設(shè)

置情形；

2.開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；

3.該項醫(yī)療技術(shù)的差不多概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情形、習(xí)慣征、禁忌

征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量操縱措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與

其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；

4.開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括要緊技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情形、

資質(zhì)、有關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)

急預(yù)案；

5.醫(yī)學(xué)倫理審查報告；

6.其他需要講明的咨詢題。

三、新技術(shù)臨床應(yīng)用治理

（一）新技術(shù)分級評估

1.新技術(shù)審批通過后，由醫(yī)院質(zhì)量治理委員會組織并邀請部分院外專

家（至少包括同級別醫(yī)院有關(guān)專業(yè)專家3名）對新技術(shù)進(jìn)行分級評估。

2.按照新技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、有用性等分為四個等級。

（1）特級新技術(shù)是指國際領(lǐng)先、國內(nèi)首例，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大

阻礙的技術(shù)；

（2）國家級新技術(shù)是指國內(nèi)領(lǐng)先，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大阻礙的技

術(shù)；

（3）省級新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大阻礙的技術(shù);

（4）院級新技術(shù)是指在我院首次開展的技術(shù)。

3.凡申請?zhí)丶壓蛧壹壭录夹g(shù)的科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)的查新

證明。

（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量治理

1.新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理

委員會、科室質(zhì)量與安全治理小組及項目負(fù)責(zé)人三級治理體系。

2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用治理，

由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)具體工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評估，并建立技術(shù)檔案；

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組督促醫(yī)療技術(shù)按打算實施，定期與醫(yī)務(wù)

部聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展；

新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對新技術(shù)的開展情形的安全、質(zhì)量、療效、費用等情

形進(jìn)行全程追蹤治理和評判，并及時記錄，及時發(fā)覺開展過程的安全隱患

或技術(shù)風(fēng)險，及時總結(jié)評估和提升。

3.醫(yī)院對新技術(shù)實行檔案治理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容包

括新技術(shù)審批表、有關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的

有關(guān)論文等。

4.新技術(shù)必須按打算實施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委

員會批準(zhǔn)并報醫(yī)務(wù)部備案。對不能按期完成的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療

質(zhì)量與安全治理委員會提供詳細(xì)的書面材料講明緣故，醫(yī)療質(zhì)量與安全治

理委員會有權(quán)力按照具體情形，對項目申請人提出質(zhì)疑批判或處罰意見。

5.中期評估

新技術(shù)實施過程中每年進(jìn)行一次總體評判。評判內(nèi)容應(yīng)包括：

（1）新技術(shù)開展總體進(jìn)展情形，包括已開展的例數(shù)、完成的成效及完

成預(yù)定目標(biāo)的情形等；

（2）新技術(shù)開展過程中的治理情形，包括實施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、

技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情形，是否存在違規(guī)行為及采取的措施等；

（3）提出下一時期工作重點及應(yīng)注意的咨詢題。

6.結(jié)題總結(jié)

新技術(shù)試用期終止后1個月內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院質(zhì)量治理委員會針對

新技術(shù)開展情形進(jìn)行總結(jié)。評判內(nèi)容差不多同中期評估，但以評判新技術(shù)

的社會效益為主。書寫結(jié)題報告并報醫(yī)務(wù)部存檔。

7.開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

應(yīng)用，通過有關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。

（三）暫停新技術(shù)臨床試用的情形

新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)趕忙暫停新技術(shù)臨

床試用，由醫(yī)務(wù)部組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查情形報醫(yī)院質(zhì)量治理委員會討

論，以決定是否復(fù)原臨床試用。

1.發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；

2.可能引起嚴(yán)峻不良后果的；

3.技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消逝的。

（四）新技術(shù)臨床試用期間鼓舞政策

1.新技術(shù)臨床試用期間，關(guān)于按打算順利開展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟(jì)和社會

效益的新技術(shù)，按照一定比例給予資金扶持和獎勵。

2.新技術(shù)獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，填寫

新技術(shù)評選申請表，上報醫(yī)務(wù)部參加醫(yī)院年度評比。醫(yī)務(wù)部每年年底對差

不多開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)治理委員會專家采納

高效、公平的程序進(jìn)行評審，對其中專門有價值的項目授予獎勵，與職稱

晉升掛鉤，并向上級部門推介。

（五）新技術(shù)臨床試用期終止經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會評估

通過后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的有關(guān)文件要求，在承諾的情形下可進(jìn)入

常規(guī)技術(shù)治理范疇。

違反本方法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入治理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按

照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理條例實施細(xì)則》等有關(guān)法律法規(guī)

進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第二章護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入及治理

一、新技術(shù)準(zhǔn)入治理

（一）申報者原則上應(yīng)為主管護(hù)師（或護(hù)齡5年）及以上者，須認(rèn)真

填寫《護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)護(hù)理單元充分討論、論證，護(hù)士長

簽署意見后上報護(hù)理部。

（二）護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量治理委員會對護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請進(jìn)

行審核批準(zhǔn)后，護(hù)理單元方可實施。

二、新技術(shù)臨床應(yīng)用治理

（一）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按打算實施，凡增加或撤銷

項目需經(jīng)護(hù)理質(zhì)量治理委員會審核同意方可進(jìn)行。

（二）護(hù)理部應(yīng)對開展的護(hù)理新項目進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，按期進(jìn)行項目

驗收。項目負(fù)責(zé)人定期向護(hù)理部書面報告新項目的實施情形。

（三）對不能按期完成的護(hù)理新項目，項目申請人須向護(hù)理質(zhì)量治理

委員會詳細(xì)講明緣故，護(hù)理質(zhì)量治理委員會按照具體情形，對項目申請人

提出質(zhì)疑、批判或處罰意見。

（四）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善儲存;

新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交護(hù)理部存檔備案。

（五）護(hù)理部每年組織對護(hù)理新技術(shù)進(jìn)行選擇、評獎。

高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

一、本制度規(guī)定的具有高風(fēng)險性項目如下：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途

徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)

復(fù)/除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三

腔管氣囊止血術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)。

機(jī)械通氣。連續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動

脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)等。

二、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。

（一）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部與有關(guān)專業(yè)人員組成考評組織。

（二）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn),

并實施培訓(xùn)與教育。

（三）結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練把握程度進(jìn)

行認(rèn)定。

（四）所有資格評判資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并

能隨時可查。

三、診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)治理，至少每二年復(fù)評一次，

當(dāng)顯現(xiàn)下列情形，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

（-）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）對操作者的實際完成質(zhì)量評判后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率

超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范疇者。

（三）在操作過程中明顯或多次違反操作規(guī)程者。

轉(zhuǎn)院制度

一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，不能滿足患者診治需求的，由科內(nèi)討論

或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部報請分管院長批準(zhǔn)（本院職工需保健科同意，

門診患者須經(jīng)門診部主任報請分管院長批準(zhǔn)），提早與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得

同意后方可轉(zhuǎn)院。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療，需按照

上級衛(wèi)生行政部門要求轉(zhuǎn)入指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、如患者病情危重，途中可能顯現(xiàn)病情加重或死亡者，應(yīng)留院

處置，待病情穩(wěn)固或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。

三、轉(zhuǎn)院前應(yīng)完善各種病歷資料。住院患者應(yīng)當(dāng)辦理出院手續(xù)。

四、病情較重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)?；颊咿D(zhuǎn)院時，應(yīng)

同時攜帶病歷摘要。LC-036：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險治理制度

一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險治理體系

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險治理納入醫(yī)療質(zhì)量治理體系，實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全

治理委員會及科室質(zhì)量與安全治理小組兩級治理。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)

險上報統(tǒng)計、組織專家討論、反饋整改意見等具體工作。

二、造成醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的可能因素

（一）醫(yī)療技術(shù)設(shè)計方面：新技術(shù)操作規(guī)范不成熟，技術(shù)操作流程不

夠科學(xué)或者過于復(fù)雜等；

（二）醫(yī)務(wù)人員個人因素：新技術(shù)應(yīng)用體會不足、技術(shù)能力不足等；

（三）設(shè)備因素：設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，不能正常運轉(zhuǎn)等；

三、風(fēng)險治理和預(yù)警工作流程

（一）執(zhí)行技術(shù)操作的經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)測技術(shù)風(fēng)險，發(fā)覺有潛在風(fēng)險

或差不多造成損害時，應(yīng)趕忙現(xiàn)場采取處理措施?，F(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取措施

后仍難以處理時，應(yīng)趕忙向上級醫(yī)師報告直至科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)部

或分管院領(lǐng)導(dǎo)。參照《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》和《醫(yī)療糾紛（事

故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》進(jìn)行上報。

（二）醫(yī)務(wù)部按照《醫(yī)療技術(shù)治理制度》有關(guān)規(guī)定，必要時組織醫(yī)院

質(zhì)量與安全治理委員會專家進(jìn)行分析討論，指導(dǎo)有關(guān)人員做出正確處理。

（三）如需連續(xù)應(yīng)用該技術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬告知情形，征

得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后施行。

（四）經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情形后顯現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級

醫(yī)師意見及診療情形應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至

患者病情穩(wěn)固為止。

四、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的預(yù)防

落實我院《醫(yī)療技術(shù)治理制度》、《新技術(shù)準(zhǔn)入和評估制度》和《高風(fēng)

險診療操作的資格許可授權(quán)制度》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)部定期對上報的醫(yī)療

技術(shù)風(fēng)險進(jìn)行匯總和分析，呈交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會討論評估,

對醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情形進(jìn)行全程追蹤治理和評判，

及時發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并將評判結(jié)果反饋給有關(guān)科室，督促其采取相應(yīng)

措施，保證醫(yī)療技術(shù)治理連續(xù)改進(jìn)。危重患者搶救制度

一、危重患者的搶救工作，一樣由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組

織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)

師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班

人員。專門患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和分

管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

二、各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10

分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需

要無法及時會診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救，不

得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情形向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在

其他醫(yī)療工作終止后應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。

三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)

療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差

錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，緊

密觀看病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情形和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行

口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑。

五、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確記錄，搶救過程中

來不及記錄的，應(yīng)在搶救終止后6小時內(nèi)補(bǔ)記。

六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶

救通過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安薇經(jīng)二人核對方可棄去。

各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。

房間進(jìn)行終末消毒。

七、安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，

以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時報醫(yī)

務(wù)部、護(hù)理部等相應(yīng)部門。

八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)部或分管院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工

作，并指定主持搶救工作者。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床

搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證

水、電、氣等供應(yīng)。

十、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)體會，吸取教

訓(xùn)，持續(xù)提升危重患者搶救水平。

危重患者和諧治理制度

一、認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、會

診制度等核心制度，建立完善各專業(yè)急危重癥患者的救治預(yù)案。

二、危重患者的搶救，見《危重患者搶救制度》。

三、危重患者收治原則上應(yīng)以要緊病情責(zé)任科室為主，顯現(xiàn)兩個及以

上重要臟器衰竭或損害，危及患者生命的，原則上轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)

進(jìn)行進(jìn)一步救治。

四、患者入院后病情發(fā)生變化，顯現(xiàn)危及生命的病情超出所在科室診

治范疇的，應(yīng)及時聯(lián)系有關(guān)科室會診，參與會診醫(yī)師應(yīng)及時向科主任匯報

會診意見，意見一致后盡快轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。確因病情復(fù)雜，難以確定轉(zhuǎn)診

科室時，由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室討論確定。確定原則：

(-)第一考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)；

（二）內(nèi)科危重患者需要手術(shù)時，如病情承諾則轉(zhuǎn)入相應(yīng)手術(shù)科室進(jìn)

行手術(shù)治療，如涉及多個手術(shù)科室，原則上應(yīng)第一考慮危及患者生命首要

病癥所屬專業(yè)。如病情危重不承諾轉(zhuǎn)科的，仍在內(nèi)科科室保守治療；

（三）經(jīng)會診討論仍難以確定轉(zhuǎn)入科室的，由醫(yī)務(wù)部按照專家會診意

見決定收治科室，任何科室不得推諉、拒絕。

五、轉(zhuǎn)診科室一經(jīng)確定，轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師應(yīng)趕忙向科主任匯報，和

諧確定床位，轉(zhuǎn)出科室迅速完善本科工作，保證患者及時、安全轉(zhuǎn)科。

六、確定轉(zhuǎn)診科室后，如轉(zhuǎn)入科室以各種理由拒絕收治患者，延誤患

者治療，對醫(yī)院造成不良阻礙的，將視情節(jié)嚴(yán)峻，予以當(dāng)事人及科主任通

報批判或扣除科主任半年到一年津貼的處罰；如因此引發(fā)醫(yī)療糾紛，則拒

絕轉(zhuǎn)入科室為糾紛責(zé)任科室，當(dāng)事人為醫(yī)療糾紛責(zé)任人，按照《醫(yī)療糾紛

（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》對科室進(jìn)行加倍處罰。

七、經(jīng)主動救治，轉(zhuǎn)入患者病情緩解，無危及生命征象者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)

出，具體參照《轉(zhuǎn)科制度》。

八、各有關(guān)科室遇有危重患者的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時

處理，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和

傳染患者的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。

九、凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、專門人物的搶

救及傳染病疫情暴發(fā)或省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的緊急呼叫時，醫(yī)院全體職工

應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織安排，預(yù)備待命，隨叫隨到。院內(nèi)急診接收的突發(fā)群

體損害危重患者，科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院臨時安排進(jìn)行收治，不得以任何理

由拒絕參與搶救和收治患者。

科室人員緊急替代制度

一、醫(yī)療行為過程中的工作人員，因意外情形不能連續(xù)完成其工作，

需安排人員緊急替代。

二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人員不足，或值班醫(yī)務(wù)人員因

意外情形不能堅持完成工作時，由其下一級醫(yī)師替代完成；若后者沒有能

力完成該診療操作，則需向科主任報告，要求派相應(yīng)人員替代；如有必要,

可報醫(yī)務(wù)部予以和諧解決。

三、夜班及節(jié)假日值班：如因人員不足或值班人員因意外情形不能堅

持完成工作時，值班人員應(yīng)聯(lián)系二線聽班人員接替，并報告科主任；如有

必要可報告醫(yī)院行政總值班予以和諧解決。

四、外科系統(tǒng)手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員專門是術(shù)者因某些意外情形不能

堅持完成手術(shù)時，由其下一級醫(yī)師（第一助手）替代其完成手術(shù)；若后者

沒有資質(zhì)或能力完成該手術(shù)，則應(yīng)向科主任請示報告，要求派相應(yīng)的人員

接替。

臨床“危險值”報告治理制度

（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出

血的危重患者；

（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

（3）考慮急性壞死性胰腺炎；

（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；

（5）晚期妊娠顯現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

（6）心臟普大并合并急性心衰；

（7）大面積心肌壞死；

（8）大量心包積液合并心包填塞。

（四）病理科“危險值”項目及報告范疇：

1.病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估量到的惡性病變。

2.惡性腫瘤顯現(xiàn)切緣陽性。

3.常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。

4.送檢標(biāo)本與送檢單不符。

5.快速病理專門情形（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個冰凍標(biāo)本同時

送檢等），報告時刻超過30分鐘時。

6.對送檢的冰凍標(biāo)本有疑咨詢或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。

二、“危險值”報告流程

（-）檢驗科“危險值”報告流程

檢驗科工作人員發(fā)覺“危險值”情形時嚴(yán)格按照“危險值”報告流程

執(zhí)行：

1.確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操

作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

2.在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無專門的情形下，核實標(biāo)本信

息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。

3.在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情形下，趕忙復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測定，有

必要時須重新采樣。

4.復(fù)檢結(jié)果無誤后，關(guān)于首次顯現(xiàn)“危險值”的患者，操作者應(yīng)及時

與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時報告本

科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員。

5.檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者

的科室、病區(qū)和姓名。

6.檢驗科按“危險值”登記要求在《檢驗“危險值”結(jié)果登記本》上

詳細(xì)記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時刻、出報告時

刻、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時刻、報告接收人員和

檢驗人員姓名等。

7.盡快將書面報告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時應(yīng)通知臨床重

新采樣。

8.必要時檢驗科應(yīng)保留標(biāo)本備查。

（二）心電圖室“危險值”報告流程

1.檢查人員發(fā)覺“危險值”時，在排除偽差的情形下核實信息（包括

患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時刻將“危險值”通知

有關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進(jìn)行檢查，

以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已

電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。

2.如“危險值”與患者病情不相符，檢查人員須主動主動及時與臨床

溝通，或進(jìn)一步檢查，以保證診斷結(jié)果的真實性。

3.在心電圖室“危險值報告登記本”上對報告情形作詳細(xì)記錄。

4.對“危險值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量操縱，報告有可靠的途徑

和規(guī)定的時刻，并為臨床提供咨詢服務(wù)。

（三）醫(yī)學(xué)影像科“危險值”報告流程

1.檢查人員發(fā)覺“危險值”情形時，第一要確認(rèn)檢查設(shè)備是否正常，

操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無專門的情形下，才能夠?qū)?/p>

檢查結(jié)果發(fā)出。

2.趕忙電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危險值”結(jié)果，核實患者差

不多信息，同時報告本科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員。

3.在“危險值報告登記本”上對報告情形作詳細(xì)記錄。

4.主動與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時進(jìn)一步檢查，保證

診斷結(jié)果的真實性。

（四）病理科“危險值”報告流程

1.病理科工作人員發(fā)覺“危險值”情形時，檢查（驗）者第一要確認(rèn)

核查檢驗標(biāo)本是否有錯，標(biāo)本傳輸是否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過程是

否正常，操作是否正確；。在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無專門的情形下，

需趕忙電話通知臨床科室人員“危險值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危險值

報告登記本》上逐項做好“危險值”報告登記。

2.病理科必須在《檢查（驗）危險值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，并簡

要提示標(biāo)本專門外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、

性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標(biāo)本時刻、標(biāo)本特點、

報告時刻、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。

3.對原標(biāo)本妥善處理之后儲存待查。

4.主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)

進(jìn)一步對患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情形。必

要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘

內(nèi)結(jié)合臨床情形采取相應(yīng)處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。

三、如患者檢驗結(jié)果進(jìn)入“危險值”提醒范疇，運算機(jī)系統(tǒng)將提示。

（-）醫(yī)師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告的條目前、

以及報告單內(nèi)的專門指標(biāo)前都會顯示一個紅色的“?！弊?。

（二）前兩處紅色“危”字在報告后16小時自動消逝。

（三）專門指標(biāo)前的危字永久保留。

四、臨床科室關(guān)于“危險值”按以下流程操作：

（一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危險值”報告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)

果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有咨詢題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送

檢或進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范疇內(nèi)，應(yīng)在報告單上注

明“已復(fù)查

（二）臨床科室在接到檢驗科“危險值”報告時，應(yīng)備有電話記錄。

在《危險值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、

床號）、出報告時刻、檢查或檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、報告接收

時刻和報告人員姓名等。

（三）接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不

在病房，趕忙通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。

（四）醫(yī)師接報告后，應(yīng)趕忙報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情

形采取相應(yīng)措施。

（五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危險值”電話時應(yīng)及時通知患者或家

屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)部報

告，值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部應(yīng)關(guān)心查找該患者，并負(fù)責(zé)

跟蹤落實。

（六）一般“危險值”報告當(dāng)日晚5點前必須有第一次點擊，急診”

危險值”在急診報告后2個小時內(nèi)完成第一次點擊。

（七）接到“危險值”報告后15分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對“危險值”報告

的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。

五、“危險值”項目和范疇的更新：

（一）臨床科室如對“危險值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增”危險

值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報

醫(yī)務(wù)部備案。

（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進(jìn)行“危險值”修改，并將臨床遞

交的申請存檔保留。

（三）如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)部協(xié)商解決。

六、登記制度

“危險值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各檢

查、檢驗科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗（查）“危險值”報告登記本，對“危

險值”處理的過程和有關(guān)信息做詳細(xì)記錄。

七、質(zhì)控與考