北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

門診實(shí)時(shí)結(jié)算HIS改造

接口規(guī)范

（V2.00版）

首都信息發(fā)展股份有限公司

2013年11月

目錄

第一部分概述.........................................................5

1引言.........................................5

1.1編寫目的....................................5

1.2版本變更內(nèi)容...............................5

2門診內(nèi)嵌式改造接口規(guī)范.....................-........................................7

2.1接口模式說明...............................7

3名詞解釋....................................-........................................8

第二部分業(yè)務(wù)流程...................................................10

1目錄對(duì)照流程m

2費(fèi)用處理流程概要...........................10

3費(fèi)用上傳和對(duì)賬流程.........................-.......................................12

4費(fèi)用申報(bào)流程................................12

5業(yè)務(wù)流程詳解.......................................................................12

5.1醫(yī)保門診掛號(hào)................................-............................12

5.2醫(yī)保普通門急診結(jié)算.........................13

5.3收據(jù)重打....................................-............................14

5.4門急診退費(fèi)..................................-............................15

5.5門診轉(zhuǎn)診....................................15

5.6HIS系統(tǒng)與醫(yī)保代理服務(wù)器對(duì)賬流程...........15

5.7關(guān)于門診數(shù)據(jù)上傳...........................15

5.8關(guān)于門診發(fā)票................................16

5.9關(guān)于盈利性醫(yī)院改造.........................17

5.10關(guān)于費(fèi)用明細(xì)與交易金額進(jìn)位問題............-............................17

5.11意外情況處理................................17

6改造流程中需要特別注意的問題...............18

第三部分接口文件...................................................24

1約定........................................24

1.1記錄形式....................................24

2數(shù)據(jù)接口內(nèi)容.......................................................................24

3數(shù)據(jù)接口文件格式...........................25

3.1目錄對(duì)照導(dǎo)入文件............................25

3.2導(dǎo)入日志文件................................26

3.3目錄對(duì)照導(dǎo)出文件.........................................................27

3.4字典導(dǎo)出文件................................27

3.5門診結(jié)算交易信息導(dǎo)出文件...................28

3.6門診結(jié)算明細(xì)信息導(dǎo)出文件...................33

3.7門診診斷信息導(dǎo)出文件.......................34

第四部分接口函數(shù)...................................................36

1接口函數(shù)概述...............................-........................................36

1.1應(yīng)用環(huán)境....................................36

1.2約定........................................36

2函數(shù)分類....................................36

3函數(shù)洞用通用流程...........................-.......................................38

4函數(shù)內(nèi)容....................................-.......................................39

4.1公用函數(shù)....................................-............................39

4.2門診實(shí)時(shí)結(jié)算交易對(duì)象的方法................-............................39

4.3查詢類方法..................................57

4.4門診實(shí)時(shí)結(jié)算交易對(duì)象的方法［工傷保險(xiǎn)專用】.............................61

5函數(shù)報(bào)錯(cuò)信息...............................-........................................77

5.1客戶端報(bào)錯(cuò)信息...........................................................77

5.2服務(wù)端報(bào)錯(cuò)信息..........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第五部分附錄........................................................93

1附錄一數(shù)據(jù)字典............................93

1.1劑型AKA070...................................................................,.........................................................93

1.2用藥頻次BKC229..........................................................96

1.3醫(yī)療參保人員類別AKC021..........................................-.........................................................97

1.4收費(fèi)等級(jí)BKE006...........................................................98

1.5就診科別BKC053..........................................................98

1.6性別AAC004..................................................................100

1.7收費(fèi)類別AKA063...........................................................-.......................................................100

1.8北京市社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種類型BAE059...........................-.......................................................102

1.9醫(yī)療類別AKA130..........................................................102

1.10門診收據(jù)分類................................102

1.11門診收據(jù)分類【2013年新版】...............103

1.12社區(qū)慢性病病種分類BKC327.................................-...................................................103

2附錄二工傷保險(xiǎn)門診實(shí)時(shí)結(jié)算改造說明...........................................104

2.1接口調(diào)用原則..............................104

2.2相關(guān)業(yè)務(wù)及系統(tǒng)實(shí)現(xiàn).......................-.........................106

2.3特殊情況處理..............................112

第一部分概述

1引言

1.1編寫目的

?制定統(tǒng)一的北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)與HIS接口規(guī)范，所有醫(yī)保結(jié)算都需要遵循。

?指導(dǎo)HIS廠商在醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和要求下，改造HIS接口系統(tǒng)，為HIS開發(fā)、調(diào)試提供參考，使HIS

接口改造順利進(jìn)行，盡快達(dá)到醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)算的要求.

?本規(guī)范作為北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診實(shí)時(shí)結(jié)算HIS接口改造進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算驗(yàn)收的依據(jù)之二

?首都信息發(fā)展股份有限公司為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院端組件。

1.2版本變更內(nèi)容

?HIS接口規(guī)范V2.00的版本比VI.10的版本進(jìn)行了以下的更新：

■在醫(yī)保費(fèi)用分解及工傷費(fèi)用分解函數(shù)輸入?yún)?shù)的費(fèi)用信息中增加“藥品批準(zhǔn)文號(hào)”數(shù)據(jù)項(xiàng)；

■增加了處方信息、診斷信息、費(fèi)用信息間關(guān)聯(lián)的警告性檢驗(yàn)詳細(xì)說明：#改造流程中需要特別注意何

問一：#報(bào)錯(cuò)信息（改造說明詳見附錄三門診持卡結(jié)算掛號(hào)信息綁定改造說明）：

■增加對(duì)“藥品批準(zhǔn)文號(hào)”進(jìn)行警告性檢驗(yàn)的詳細(xì)說明：柝攵造流程中需要特別注意的問題：#報(bào)借信息:

■對(duì)于門診持卡結(jié)于各函數(shù)調(diào)用后的相關(guān)警告錯(cuò)誤信息進(jìn)行了捺理整合（詳見笫四部分接「1函數(shù)5函

數(shù)報(bào)錯(cuò)信息）

?HIS接口規(guī)范VI.10的版本比VI.9的版本進(jìn)行了以下的更新：

■在醫(yī)保費(fèi)用分解及工傷費(fèi)用分解函數(shù)輸入的處方信息中增加掛號(hào)“掛號(hào)交易流水號(hào)”、“單據(jù)類型”字

段；

■在區(qū)保費(fèi)用分解及工傷費(fèi)用分解函數(shù)輸入的處方信息中，將“處方日期”的數(shù)據(jù)類型變更為“日期時(shí)

間里”，并變更處方日期的填寫規(guī)則；

■增加“掛號(hào)接診信息導(dǎo)入文件”（改造說明詳見一錄四門診掛號(hào)爽約信息上傳改造說明）:

?H1S接口規(guī)范VI.9的版本比VI.8的版本進(jìn)行了以下的更新：

■根據(jù)工傷保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)需要，調(diào)整#獲取個(gè)人信息【GetPersonlnfoInjurv】輸出參數(shù)中“負(fù)傷經(jīng)過”、

“認(rèn)定部位/職業(yè)病名稱”的字段長(zhǎng)度：

?HIS接口規(guī)范VI.8的版本比VI.7的版本進(jìn)行了以下的更新：

■力獲取個(gè)人信息的“在院信息”中增加了“生育住院、工傷住院”狀態(tài)：

■配合2013年新版門診發(fā)票啟動(dòng)作以下變更：

工在#門診結(jié)算交易信息導(dǎo)出文件中增加“新單據(jù)分類匯總信息”：

工增加收據(jù)打卬函數(shù),用于打印及重打門診票據(jù)；

4同時(shí)去除#門診交易確認(rèn)函數(shù)的票據(jù)打印功能:

工廢止原有的收據(jù)重打接口函數(shù):

4并費(fèi)用分解的輸出部分增加“新單據(jù)分類匯總信息(medicatalog2013)：原有的I口版分類信息維

續(xù)保留；

4#初始化PB6輸入輸出格式部分增加了式據(jù)打印的漢字信息

■配合新增的工傷費(fèi)用持卡結(jié)算業(yè)務(wù)作以下變更：

』#初始化PB6輸入輸出格式部分姻加了工傷業(yè)務(wù)特有的漢字信息:

』增加門診實(shí)時(shí)結(jié)算交易對(duì)象的方法【工傷保險(xiǎn)專用】,包括獲取個(gè)人信息、費(fèi)用分解、門診交易

確認(rèn)、退費(fèi)分解四個(gè)接口函數(shù):其中門診交易確認(rèn)函數(shù)不具備票據(jù)打印功能,需要打印或重打工

工傷門診發(fā)票時(shí)，調(diào)用公用的收據(jù)打印即可。

』增加中附錄二工傷保險(xiǎn)門診實(shí)時(shí)結(jié)算改造說明.

?HIS接口規(guī)范VI.7的版本比VI.6的版本進(jìn)行了以下的更新：

■修訂了“費(fèi)用分解”函數(shù)的“費(fèi)用明細(xì)”輸入?yún)?shù)的“代開藥”、“備注”、“生育費(fèi)用”等標(biāo)識(shí)性字段

的字段名稱：#費(fèi)用分解:

■增加對(duì)“處方日期”進(jìn)行警告性檢驗(yàn)的詳細(xì)說明：，改造流程中需要特別注意的問題；^H務(wù)端報(bào)錯(cuò)信

息

■增加T基于“超轉(zhuǎn)人員”的數(shù)據(jù)字典項(xiàng):#北京市社會(huì)呆險(xiǎn)險(xiǎn)種類型BAE059：*醫(yī)療參保人員類別AKC021

?HIS接口規(guī)范VI.6的版本比VI.5的版本進(jìn)行了以下的更新：

■費(fèi)用明細(xì)中的“數(shù)5r允許出現(xiàn)小數(shù)：#門診結(jié)算明細(xì)信息導(dǎo)出文件:胃費(fèi)用分解;#退費(fèi)分解

?HIS接口規(guī)范VI.5的版本比VI.4的版本進(jìn)行了以下的更新：

■增加對(duì)藥品收費(fèi)明細(xì)及相應(yīng)的診斷信息進(jìn)行警告性檢驗(yàn)的詳細(xì)說明：#改造流程中需要特別注恚的何

贄#一務(wù)端報(bào)錯(cuò)信息

?HIS接口規(guī)范VI.4的版本比VI.3的版本進(jìn)行了以下的更新：

■用藥頻次BKC229字典進(jìn)行了修訂

■升就診科別BKC053字典進(jìn)行了修訂

■費(fèi)用分解接U函數(shù)的輸入?yún)?shù),處方信息中增加了代開藥標(biāo)識(shí)、備注；費(fèi)用明細(xì)中增加了生育費(fèi)用標(biāo)

識(shí)【本次增加的內(nèi)容，悠院可根據(jù)本院情況決定是否使用，如否，則可以不改造現(xiàn)行接口，且不影響

門診結(jié)算業(yè)務(wù)】

■調(diào)整了特需診療費(fèi)的結(jié)算業(yè)務(wù)要求一掛號(hào))。

■增加了門診斷信息導(dǎo)出文件#門診診斷信息導(dǎo)出文件

?HIS接口規(guī)范VI.3的版本比VI.2的版本進(jìn)行了以下的更新：

■劑里【AKA070】字典進(jìn)行了修訂

■醫(yī)療參保人員類別［AKC021］字典進(jìn)行了修訂

■門診結(jié)算交易信息導(dǎo)出文件中增加r公費(fèi)醫(yī)療支付信息,供醫(yī)院使用：如醫(yī)院使用原接口，則此類人

員的基金補(bǔ)助金額合并到“補(bǔ)充保險(xiǎn)支付金額字段”

?HIS接口規(guī)范VI.2的版本比VI.1的版本進(jìn)行了一下的更新：

■由于發(fā)票格式發(fā)生變化，發(fā)票明細(xì)由原來的16條變更為10條,部分HIS需要判斷該數(shù)量打印明細(xì)的,

需要進(jìn)行修改；

■用法（用藥頻次）BKC229字典進(jìn)行了修訂，詳見附錄內(nèi)容（第59頁）

■針對(duì)HIS傳入內(nèi)容加強(qiáng)了校驗(yàn)：

?Divide傳入內(nèi)容增加了校驗(yàn)，詳見相關(guān)內(nèi)容（笫34頁）

?HIS接口規(guī)范VI.1的版本比VI.0的版本進(jìn)行了以下的更新：

■門診實(shí)時(shí)結(jié)算費(fèi)用分解中增加了“收跛員”信息。

?支持在門診票據(jù)中打印收費(fèi)員的姓名或者工號(hào)，也可以為空。

?修訂了費(fèi)用分解Divide和退費(fèi)分解RefundmentDivide。其中對(duì)于退費(fèi)分解必須增加一個(gè)入口參

數(shù),無法與原函數(shù)兼容。

?票據(jù)重打的時(shí)候仍然打印原收據(jù)的收費(fèi)員信息，不需要重新傳收費(fèi)員信息。

■診斷名稱字段長(zhǎng)度改為41個(gè)漢字，病歷信息字段長(zhǎng)度改為400個(gè)漢字。

2門診內(nèi)嵌式改造接口規(guī)范

2.1接口模式說明

北京市基本醫(yī)疔保險(xiǎn)信息系統(tǒng)醫(yī)院端組件提供了一組軟件模塊一一“核心組件”（API）,HIS通過調(diào)用核心組件

實(shí)現(xiàn)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診實(shí)時(shí)結(jié)算的各項(xiàng)功能，包括持卡人身份認(rèn)證，門診實(shí)時(shí)結(jié)算，門診退費(fèi)等各項(xiàng)功能。

對(duì)于門診實(shí)時(shí)結(jié)算所用到的支持性的功能，如醫(yī)保目錄對(duì)照、門診結(jié)算費(fèi)用對(duì)賬與申報(bào)等功能仍放在醫(yī)院端組

件中，提供醫(yī)睨型用；這部分內(nèi)容HIS不需要進(jìn)行改造。對(duì)于正在進(jìn)行門診數(shù)據(jù)上傳的醫(yī)院可以繼續(xù)使用其三大目

錄對(duì)照的結(jié)果。

系統(tǒng)構(gòu)架圖：

II

會(huì)用對(duì)策和

*報(bào)缺

北京醫(yī)保醫(yī)院墻組件

3名詞解釋

社?？ǎ焊鶕?jù)勞動(dòng)部的規(guī)范，發(fā)放的社會(huì)保障卡。

社?？ㄌ?hào)：社保卡的卡片號(hào)碼，12位長(zhǎng)，其生成規(guī)則如下：社?？ㄌ?hào)為12位數(shù)字和字母組成，“9位身份

編碼”+“1位卡片發(fā)行版本號(hào)”+“1位補(bǔ)換卡標(biāo)識(shí)”+“1位校驗(yàn)位”組成。其中“9位身份編碼”對(duì)于醫(yī)保參俁

人來說是唯一的，醫(yī)院可以使用其作為院內(nèi)的身份ID,在一定程度上可以替代醫(yī)?；颊咴簝?nèi)卡使用。

醫(yī)保應(yīng)用號(hào)：12位長(zhǎng)，其生成規(guī)則如下：醫(yī)保應(yīng)用號(hào)為12位數(shù)字和字母組成，”9位身份編碼”+“2位補(bǔ)換

手冊(cè)序號(hào)”+“S”組成。

社會(huì)保障號(hào)碼：根據(jù)勞動(dòng)部規(guī)范，公民身份號(hào)碼即為公民的社會(huì)保障號(hào)碼。

公民身份號(hào)嗎：公安部門為中國(guó)公民頒發(fā)的公民身份號(hào)碼，原則上是每個(gè)人唯一，但系統(tǒng)建設(shè)過程中發(fā)現(xiàn)有承

復(fù)的.

激活：卡片的發(fā)放是一個(gè)系統(tǒng)外的過程，這個(gè)過程需要一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，在發(fā)放過程中個(gè)人的業(yè)務(wù)信息可

能出現(xiàn)變化，為了保證業(yè)務(wù)信息的準(zhǔn)確，同時(shí)考慮發(fā)放到位情況，必須通過卡片應(yīng)用激活來處理,系統(tǒng)在應(yīng)用激活

后確保開通應(yīng)用為業(yè)務(wù).

門診應(yīng)用激活：當(dāng)參保人拿到社?？ê螅谶M(jìn)行第一次門診持卡結(jié)算的業(yè)務(wù)時(shí)，系統(tǒng)必須聯(lián)網(wǎng)激活，同時(shí)從系

統(tǒng)后臺(tái)取得該參保人的門診年度待遇累計(jì)信息,并將結(jié)算后的待理信息寫入卡片中,以確保卡片實(shí)時(shí)結(jié)算的開通便

用。對(duì)于門診應(yīng)用激活需要同時(shí)在卡片和后臺(tái)系統(tǒng)中記錄信息，以保證卡片離線結(jié)算以及后臺(tái)判斷持卡手工報(bào)銷的

正常使用.如果在第一次門診持卡結(jié)算時(shí)無法聯(lián)網(wǎng)，將無法進(jìn)行激活操作，系統(tǒng)將按照不在待遇紅名單中處理，由

個(gè)人全額墊付事后手工報(bào)銷,待下次結(jié)算時(shí)具備聯(lián)網(wǎng)條件后再次進(jìn)行激活操作。

醫(yī)院端組件：由首信公司提供，供醫(yī)院使用完成醫(yī)保業(yè)務(wù)的應(yīng)用系統(tǒng)。包括醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件和核心組件。

醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件：昧院端組件中，用于完成住院業(yè)務(wù)和門診實(shí)時(shí)結(jié)算中基礎(chǔ)信息維護(hù)，申報(bào)等業(yè)務(wù)的應(yīng)用系統(tǒng),

是原仃醫(yī)院端外掛接I」系統(tǒng)的升級(jí)和擴(kuò)展。

醫(yī)院端核心杷件：醫(yī)院端組件中，提供給HIS改造時(shí)調(diào)用，實(shí)現(xiàn)門診實(shí)時(shí)結(jié)算功能的?組API集合。

第二部分業(yè)務(wù)流程

1目錄對(duì)照流程

對(duì)于門診實(shí)時(shí)結(jié)算，三大目錄對(duì)照的模式?jīng)]有調(diào)整，仍然采月由HIS導(dǎo)出收費(fèi)字典,在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成

對(duì)照，并將對(duì)照后的結(jié)果導(dǎo)出返回HIS系統(tǒng)。對(duì)于已經(jīng)完成住院改造和門診數(shù)據(jù)上傳改造的HIS系統(tǒng)，這部分可以

維續(xù)沿用.對(duì)于系統(tǒng)運(yùn)行過程中，必須注意下列幾點(diǎn)。

1.三大目錄對(duì)照工作必須在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成

2.HIS將本院藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目以文本文件的形式導(dǎo)出

3.醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件導(dǎo)入HIS導(dǎo)出的文件，并根據(jù)藥品名稱進(jìn)行自動(dòng)目錄對(duì)照

4.導(dǎo)入的診療和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目可以手工進(jìn)行目錄對(duì)照

5.對(duì)照完畢后將藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目以文本文件的形式導(dǎo)出

6.HIS將對(duì)照后的信息導(dǎo)入，并根據(jù)此目錄對(duì)照信息進(jìn)行費(fèi)用導(dǎo)出

7.系統(tǒng)運(yùn)行期間，醫(yī)院的收費(fèi)字典調(diào)整后，要及時(shí)進(jìn)行三大目錄對(duì)照和維護(hù)工作,沒有時(shí)照的藥品和收

費(fèi)項(xiàng)目無法進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用分解

2費(fèi)用處理流程概要

1.醫(yī)院收費(fèi)處操作員使用HIS系統(tǒng)，首先可以通過調(diào)用核心組件的【獲取個(gè)人信息】獲得卡內(nèi)的參保人的實(shí)

名信息及待遇狀況，如果該卡為掛失狀態(tài)，則返回相應(yīng)的錯(cuò)誤編碼.

2.使用HIS系統(tǒng)錄入處方以及項(xiàng)目明細(xì)信息進(jìn)行劃價(jià)，需要注意的是使用醫(yī)生工作站的必須結(jié)合醫(yī)院藥品信

息采集藥品的規(guī)格、單位、數(shù)量以及用藥天數(shù)，同時(shí)采案科室信息、醫(yī)生信息、診斷信息以及病歷信息：

沒有使用醫(yī)生丁作站的可以只采袈收蹤相關(guān)項(xiàng)目名稱、總價(jià)、數(shù)量等信息.但也必須采鬼科室和醫(yī)生信息，

3.完成明細(xì)錄入后，通過調(diào)用核心組件的【費(fèi)用分解】完成醫(yī)保費(fèi)用的分解過程，在此過程中需要完成參俁

人待遇劃斷,醫(yī)保三大目錄審核以及醫(yī)保費(fèi)用分解等操作,最后將醫(yī)保分解結(jié)果返回給HIS系統(tǒng),由HIS

負(fù)責(zé)顯示給操作員，操作員必須與參保人進(jìn)行核實(shí)。

4,完成與參保人核實(shí)后，通過調(diào)用核心組件的【門診交易確認(rèn)】完成醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算以及個(gè)人帳戶支付.同時(shí)

將結(jié)算信息寫入?yún)⒈Ｈ松绫？?，并打印醫(yī)保專用門診收羽和明細(xì)。

5.為了便于HIS將社?？ㄅc院內(nèi)病人管理系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)合，核心組件特提供一個(gè)【讀取卡內(nèi)個(gè)人基本信息】功

能，HIS系統(tǒng)可以調(diào)用該功能，杳詢參保人個(gè)人基本信息。

需要進(jìn)行門診退費(fèi)業(yè)務(wù)操作時(shí)，要求必須通過社保卡獲取參保人的【獲取個(gè)人信息】通過門診收據(jù)上的門診

結(jié)算交易流水號(hào)調(diào)用【退費(fèi)分解】功能,查詢出原交易的情況以及退費(fèi)金額返回給HIS系統(tǒng)，完成門診收據(jù)核對(duì)以

及與參保人確認(rèn)退費(fèi)后，調(diào)用【門診交易確認(rèn)】功能.完成退費(fèi)，同時(shí)將退費(fèi)交易的結(jié)果寫入卡片，并打印相應(yīng)的

門診退費(fèi)單據(jù)。

業(yè)務(wù)流程圖如下:

醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)葩

掛號(hào)及劃價(jià)收費(fèi)門診堤費(fèi)

3費(fèi)用上傳和對(duì)賬流程

1.完成日常的門診實(shí)時(shí)結(jié)算后，必須將門診實(shí)時(shí)結(jié)算的相關(guān)信息進(jìn)行上傳和對(duì)賬。

2.上傳和付賬的操作由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員在醫(yī)院端業(yè)務(wù)退件中完成，

3.完成上傳后，醫(yī)保后臺(tái)系統(tǒng)會(huì)將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保人員通過醫(yī)院端業(yè)務(wù)

組件查看上傳情況，并進(jìn)行對(duì)賬處理.

4費(fèi)用申報(bào)流程

1.完成日常費(fèi)用上傳和對(duì)賬后，可以進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)，由醫(yī)院醫(yī)保操作人員在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成費(fèi)用申報(bào)

操作。

2.對(duì)于正常完成對(duì)賬的信息才可以進(jìn)行申報(bào)，申報(bào)時(shí)生成申報(bào)批號(hào)，并可以打印費(fèi)用申報(bào)單。

3,每天最多只能進(jìn)行一次費(fèi)用申報(bào)。

5業(yè)務(wù)流程詳解

5.1醫(yī)保門診掛號(hào)

門診診療費(fèi)用于醫(yī)保報(bào)銷范圍，結(jié)算模式如下：

?HIS改造時(shí)需要在掛號(hào)確認(rèn)的同時(shí)，完成門診診療費(fèi)的結(jié)算（詳見普通門急診結(jié)算），掛號(hào)操作員根據(jù)系

統(tǒng)的提示收取忠者相應(yīng)的現(xiàn)金，并給出具相應(yīng)的定額發(fā)票。

?對(duì)于醫(yī)保系統(tǒng)來說，門診掛號(hào)與普通結(jié)算的區(qū)別是醫(yī)療類別不同，包括普通掛號(hào)和急診掛號(hào)。

?掛號(hào)不打印票據(jù),故沒有門診票據(jù)號(hào)。［啟用2013年新版發(fā)票后,門診掛號(hào)也要打印門診收費(fèi)單據(jù),因此

也應(yīng)提供門診票據(jù)號(hào)］

?掛號(hào)交易的交易明細(xì)中應(yīng)當(dāng)包括門診診療費(fèi)（或醫(yī)事服務(wù)費(fèi)），門診診療費(fèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別使用三級(jí)、

二級(jí)、一級(jí)和社區(qū)門診診療費(fèi)：

?對(duì)于特需門診，結(jié)算掛號(hào)費(fèi)用時(shí),費(fèi)用明細(xì)中包括掛號(hào)費(fèi)和特需門診診療費(fèi)即可，不再要求必須有單價(jià)為

零的普通門診診療費(fèi)：【掛號(hào)費(fèi)，可不收］

?對(duì)于簡(jiǎn)易門診，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心對(duì)于就診人次的統(tǒng)計(jì)工作，以及同時(shí)滿足醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算的要求，要求在

費(fèi)用明細(xì)中，也應(yīng)當(dāng)包括一條單價(jià)為零數(shù)量為1的門診診療費(fèi)，即簡(jiǎn)易門診的費(fèi)用明細(xì)為：掛號(hào)費(fèi)和單位

為零的門診診療費(fèi)。

?退號(hào)操作時(shí)，首先【讀取卡內(nèi)個(gè)人基本信息】，通過患者身份標(biāo)識(shí)，在HIS系統(tǒng)中檢索掛號(hào)信息，并使用

交易流水號(hào)完成退號(hào)操作（詳見門急診退費(fèi)），

醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī).要求出示社保卡，院內(nèi)HIS系統(tǒng)可以采矣（【讀取卡內(nèi)個(gè)人基本信息】J掃描社保卡卡號(hào)】.

【錄入社?？ㄌ?hào)】）社保卡卡號(hào)，作為患者院內(nèi)的唯ID,完成院內(nèi)的業(yè)務(wù)流程。

5.2醫(yī)保普通門急診結(jié)算

1.將患者社保K插入讀R器,

2.醫(yī)院收費(fèi)處操作員使用HIS系統(tǒng)，首先通過【獲取個(gè)人信息】獲得參保人基本信息和醫(yī)保相關(guān)信息.

?社?？ㄌ?hào)：對(duì)于前9位，可以在院內(nèi)作為個(gè)人身份ID使用。

?醫(yī)保應(yīng)用號(hào)：共12位長(zhǎng)，前9位為個(gè)人唯一代碼，第10位和第11為補(bǔ)換手冊(cè)序號(hào)，末尾“S”。

?轉(zhuǎn)診醫(yī)浣編碼：根據(jù)醫(yī)保門診轉(zhuǎn)診政策規(guī)定，進(jìn)行門診傳診時(shí)使用，視為個(gè)人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行門

診就診，

?轉(zhuǎn)診時(shí)混：根據(jù)醫(yī)保門診轉(zhuǎn)診政策規(guī)定，進(jìn)行門診轉(zhuǎn)診時(shí)使川，在此時(shí)限內(nèi)可以視為個(gè)人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)，進(jìn)行門診就診.

?險(xiǎn)種類型：參保人當(dāng)前的隆種類型.

?預(yù)提人民標(biāo)識(shí)：退休人員的預(yù)提標(biāo)識(shí).

?軍殘等級(jí)：軍殘人員報(bào)銷的等級(jí)

?在院標(biāo)識(shí)：醫(yī)保對(duì)于住院期間不允許發(fā)生外院費(fèi)用，當(dāng)醫(yī)保住院辭記時(shí)，醫(yī)保醫(yī)院端系統(tǒng)在卡內(nèi)改寫“右

院標(biāo)識(shí)”，供門診判斷使用。如果在院標(biāo)識(shí)為1（在院）,門診實(shí)時(shí)結(jié)算流程中斷。

?參保人員類別：用丁?區(qū)分在職和退休人員，相應(yīng)的結(jié)算的起付線和報(bào)銷比例不同.

?是否在紅名單：系統(tǒng)判斷是否享受門診結(jié)算待遇“如果醫(yī)保專網(wǎng)通暢.從系統(tǒng)后臺(tái)獲取，如果醫(yī)保專網(wǎng)不

通，則，艮據(jù)醫(yī)院代理服務(wù)器上的本地紅名單進(jìn)行判斷對(duì)「代理服務(wù)器上的本地紅名單需要每天更新，如果

24小時(shí)沒有更新的，稱之為“過期紅名單對(duì)于過期紅名單仍然允許延期使用24小時(shí)，在系統(tǒng)延期便

用期間要求醫(yī)院盡快通過醫(yī)保專網(wǎng)或其他相應(yīng)手段更新代理服務(wù)器上的本地紅名單，是否使用本地紅名單

進(jìn)行了待遇判斷通過錯(cuò)誤警告信息返回。

?是否本人定點(diǎn)醫(yī)院：如果醫(yī)保專網(wǎng)通暢，系統(tǒng)判斷是否本人定點(diǎn)醫(yī)院，如果醫(yī)保專網(wǎng)不通，系統(tǒng)默認(rèn)該醫(yī)

院為參保人本人定點(diǎn)醫(yī)院。0：本地紅名單，默認(rèn)為本人定點(diǎn)醫(yī)院：1：是本人定點(diǎn)醫(yī)院、A類醫(yī)院、?？?/p>

醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院：2：不是本人定點(diǎn)醫(yī)院3：轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

?是否本人慢病定點(diǎn)醫(yī)院：true：本人慢病定點(diǎn)醫(yī)院：false：非本人慢病定點(diǎn)醫(yī)院

?個(gè)人賬臼余額：如果醫(yī)保專網(wǎng)通暢，從系統(tǒng)后臺(tái)獲取，如果醫(yī)保專網(wǎng)不通，系統(tǒng)不獲取，視為個(gè)人賬戶余

額為0,結(jié)算時(shí)不再扣減個(gè)人賬戶，通過錯(cuò)誤警告信息返回。

?慢病編碼：參保人享受的慢病的相關(guān)病種編碼.

3.使用HIS系統(tǒng)錄入藥品處方以及項(xiàng)目明細(xì)信息進(jìn)行劃價(jià)，需要注意的是必須錄入科室信息、醫(yī)生信息、

診斷信息,并且通過醫(yī)院藥品信息獲取藥品的規(guī)格劑量.便于醫(yī)保核算藥房.

4.完成明細(xì)錄入后，通過調(diào)用【費(fèi)用分解】完成醫(yī)保貨用的分解過程，在此過程中需要完成參保人待遇

判斷，醫(yī)保三大目錄審核以及醫(yī)保費(fèi)用分解等操作，最后將醫(yī)保分解結(jié)果返回給HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)顯示給

操作員,與參保人進(jìn)行核實(shí)。

?醫(yī)療類別：忠者的醫(yī)療類別，對(duì)于醫(yī)保政策來說，普通門診和急診都執(zhí)行普通門診費(fèi)用結(jié)算，急診留觀后

于住院類政策（急診掛號(hào)必須執(zhí)行急診結(jié)算）

?就診方式：0普通，1特殊病，2器官移植。根據(jù)目前的醫(yī)保政策屬于。普通

?收費(fèi)單據(jù)號(hào)：此次結(jié)算的門診單據(jù)號(hào)。財(cái)政局及部隊(duì)的票據(jù)規(guī)定，18位長(zhǎng)，地稅局票據(jù)規(guī)定20位長(zhǎng)。

?處方數(shù)盤：至少有一個(gè)處方，每條處方包含的診斷數(shù)量不能超過10條，否則不予結(jié)算。

?用藥天數(shù)超200天，系統(tǒng)不予結(jié)算。

?處方類別：1：醫(yī)保內(nèi)處方，2：醫(yī)保外處方。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)生在開具處方時(shí)，需要根據(jù)患者病情開具

醫(yī)保處方或者醫(yī)保外處方：對(duì)于部分藥品備注字段標(biāo)注了適應(yīng)癥的，符合適應(yīng)癥的屬于醫(yī)保處方，不符合

適應(yīng)癥均可以使用非醫(yī)保處方表明。

?分解狀態(tài)：對(duì)于每一條交易明細(xì)中均有分解狀態(tài)：0正常，1不符合特殊標(biāo)識(shí)，2醫(yī)保目錄內(nèi)不存在（醫(yī)俁

外的情兄），3對(duì)照錯(cuò)誤（未對(duì)照以及對(duì)照與交易的名稱發(fā)生變化），4不符合特殊定額管理要求，5未對(duì)照

（沒有對(duì)照直接發(fā)生交易），6醫(yī)保外處方。

?社區(qū)優(yōu)通金額與社區(qū)優(yōu)惠比例：按照目前醫(yī)保政策，社區(qū)部分項(xiàng)目有優(yōu)惠政策，具體表明優(yōu)惠的金額和匕

例。

?收費(fèi)員信息，建議醫(yī)院使用收費(fèi)員的ID

5.完成與參保人核實(shí)后，通過【門診交易確認(rèn)】完成醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算以及個(gè)人帳戶支付，同時(shí)將結(jié)算信息

寫入?yún)⒈Ｈ松绫？?，并打印醫(yī)保專用門診收據(jù)。

?目前門診收據(jù)的空間只能打印10條明細(xì)，超過10條明細(xì)的醫(yī)保系統(tǒng)不再打印.HIS系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)安排費(fèi)用

明細(xì)的另行打印。

5.3收據(jù)重打

?提供給HIS重新打印門診票據(jù)的功能。

?收費(fèi)員信息，建議醫(yī)院使用收費(fèi)員ID

5.4門急診退費(fèi)

1.將患者社保標(biāo)插入讀k器，

2.醫(yī)院收費(fèi)處操作員使用HIS系統(tǒng)或首信醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，首先通過【獲取個(gè)人信息】獲得參保人基本信息

和醫(yī)保相關(guān)信息。核對(duì)參保人基本信息與門診收據(jù)上的相關(guān)信息。

3.錄入門診收據(jù)上的門診交易流水號(hào)，調(diào)用【退費(fèi)分解】功能，并進(jìn)行退費(fèi)計(jì)算。

?退費(fèi)金額為負(fù)數(shù)，現(xiàn)金支付金額退給個(gè)人，基金支付金額退給基金.

?退費(fèi)算法根據(jù)原交易的身份待遇，與退費(fèi)當(dāng)時(shí)年度待遇索計(jì)進(jìn)行負(fù)值計(jì)算。

4.退貨金額與參保人確認(rèn)后，調(diào)用【門診交易確認(rèn)】，完成退費(fèi)，并打印退費(fèi)票據(jù)，

5.5門診轉(zhuǎn)診

1.門診轉(zhuǎn)出審批：

?將患者社?？ú迦胱x卡器。

?轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)保辦人員通過醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行門診傳診審批。

?系統(tǒng)將轉(zhuǎn)往醫(yī)院的編碼和轉(zhuǎn)診時(shí)限寫入社?？?，并將門令轉(zhuǎn)診情況上傳醫(yī)保中心備案。

2.門診轉(zhuǎn)入就診：

?轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時(shí)，系統(tǒng)判斷社?？▋?nèi)的轉(zhuǎn)診信息，完成個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診時(shí)限的判定。

?轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時(shí)，業(yè)務(wù)流程和結(jié)算政策同普通門急診。

5.6HIS系統(tǒng)與醫(yī)保代理服務(wù)器對(duì)賬流程

?HIS系統(tǒng)應(yīng)能按不同查詢條件進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)查詢功能,供醫(yī)院對(duì)賬和查詢使用。

?醫(yī)保醫(yī)院瞄業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供醫(yī)保結(jié)算交易導(dǎo)出的功能，伏醫(yī)院業(yè)務(wù)人員核對(duì)醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬使用，如果出現(xiàn)

HIS系琉丟失醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的，HIS系統(tǒng)必須提供醫(yī)院數(shù)據(jù)導(dǎo)入的功能導(dǎo)入丟失的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。

5.7關(guān)于門診數(shù)據(jù)上傳

?門診實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)上線后，對(duì)于現(xiàn)有的門診數(shù)據(jù)上傳流程仍然保留。對(duì)于在發(fā)卡的過渡期間仍然會(huì)有部分

參保人使用手冊(cè)就醫(yī)，醫(yī)院仍然按照現(xiàn)有的門診數(shù)據(jù)上號(hào)流程處理；

?另外，對(duì)于持社?？ň歪t(yī)的人員，有可能出現(xiàn)社?？〒p壞無法讀取的情況，在這種情況下，需要采集社俁

卡K號(hào)進(jìn)行門診數(shù)據(jù)上傳。由于社?？ㄌ?hào)的生成規(guī)則中末位不再是“S"，請(qǐng)HIS開發(fā)商在進(jìn)行系統(tǒng)改迨

時(shí)注意,

5.8關(guān)于門診發(fā)票

?門診票據(jù)仍然使用北京市財(cái)政局的普通門急診發(fā)票，在票據(jù)下半部分打印醫(yī)保分解結(jié)果,

?對(duì)于門診收費(fèi)明細(xì)，由HIS系統(tǒng)負(fù)責(zé)另行打印。

財(cái)政局發(fā)票樣式：

（2010年5月1日開始啟用）

價(jià)

金

普

虻

忸

格

**w*e-三w

X*工

價(jià)

普

費(fèi)

格

亡

金

懂

**父r*

tt金

eA絲

經(jīng)品wd

價(jià)

伊

咕

**r*恭

恬

金

交

重e

±*量

價(jià)

伊

埼***

r恬

數(shù)

金

位

u*主

X無吊型二Xr

階

價(jià)

格***

r格

爹

餐

冬

金

cM金

價(jià)

伊

格***

恬

量

ttE量

G奴r

ttM*￡

（計(jì)劃于2013年9月1日開始啟用）

北京市醫(yī)療門診收費(fèi)系據(jù)

INIIMII1IIIIMI

XO>91OU>?C7

叁?■小力：我繆：W16IH-S*-*1*O12MS?7

4?/??**u*/*a???<I”**ft-**f<

門?文。￡紂：?999”“99易A魘育含■:“QW:

?999999999?野才今??e

,e，e，，R■”二1?mmtw

?wwnw?人■夕?■:?<?mtwtw

—：W今人知今人去紂合■:

?*(AM)：，絳，??方“伴IV:WWW8

4t-?)|??A1"；

地稅同對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)院規(guī)定的票樣:

北京市醫(yī)療專用發(fā)票—211000672280

BcijinpS|Koal■■?>01350098

?,?,?2030060205?.'■■■

TT**Ct《個(gè)人八

八，IR

RYEB1AXHM4M1CVM>

二目

FMTflMLAlJ

5.9關(guān)于盈利性醫(yī)院改造

?由于他稅同的票據(jù)機(jī)不提供開發(fā)接口，只能通過二次錄入完成門診結(jié)算。

5.10關(guān)于費(fèi)用明細(xì)與交易金額進(jìn)位問題

延續(xù)原有門診數(shù)據(jù)上傳的相關(guān)計(jì)和原則：

?“橫平豎直”的計(jì)律原則，即費(fèi)用明細(xì)中單價(jià)X數(shù)量.金額；明細(xì)的金額之和為總金額。

?費(fèi)用明海中，單價(jià)允許母多小數(shù)點(diǎn)后四位，因此金額小數(shù)點(diǎn)最多為四位，允許醫(yī)院用戶根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)核算

制度，自行選擇小數(shù)點(diǎn)2-4位進(jìn)行四舍五入,。

?總金額'醫(yī)保內(nèi)、基金支付、個(gè)人負(fù)擔(dān)、現(xiàn)金支付、個(gè)人賬戶支付、個(gè)人賬戶余額為四舍五入取小數(shù)點(diǎn)后

兩位。

?其中需要HIS改造注意的是HIS系統(tǒng)界面顯示、數(shù)據(jù)陳存儲(chǔ)以及生成的費(fèi)用分解使用的XML中其費(fèi)用明

細(xì)的小數(shù)點(diǎn)取位應(yīng)當(dāng)一致，否則會(huì)出現(xiàn)顯示與結(jié)果之間的計(jì)算誤差。

5.11意外情況處理

?為了保證分段式事務(wù)的一致性，系統(tǒng)設(shè)計(jì)模式中考慮在進(jìn)行【費(fèi)用分解】時(shí)盡可能的完成所有工作，包括

交易流水號(hào)的生成、醫(yī)保費(fèi)用分解等，在進(jìn)行【門診交易確認(rèn)】時(shí)只是改寫交易結(jié)算標(biāo)識(shí)，以減少確認(rèn)過

程中意外的發(fā)生。建議HIS開發(fā)商在進(jìn)行改造時(shí)也遵從這個(gè)設(shè)計(jì)原則，避免意外宕