圍手術(shù)期護理評估制度和處理流程?一、引言圍手術(shù)期護理是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，全面、準確的護理評估對于制定個性化的護理計劃、預防并發(fā)癥、促進患者康復至關(guān)重要。本制度和處理流程旨在規(guī)范圍手術(shù)期護理評估工作，提高護理質(zhì)量，保障患者安全。二、圍手術(shù)期護理評估制度（一）評估范圍涵蓋手術(shù)患者從入院到出院的整個過程，包括術(shù)前評估、術(shù)中護理配合及術(shù)后評估。（二）評估內(nèi)容1.術(shù)前評估一般情況：患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等。健康史：既往疾病史（如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）、過敏史、家族遺傳病史等。身體狀況：生命體征、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、活動能力、皮膚完整性等。心理社會狀況：患者對手術(shù)的認知程度、心理狀態(tài)（焦慮、恐懼、抑郁等）、家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟狀況等。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、心電圖、胸部X光、腹部超聲等相關(guān)檢查結(jié)果。2.術(shù)中護理評估手術(shù)進展情況：手術(shù)方式、手術(shù)步驟、出血量、輸血情況、器械使用情況等?；颊呱w征及反應：術(shù)中生命體征的變化、有無不良反應（如出血、低血壓、心律失常等）。手術(shù)體位：評估手術(shù)體位是否正確、舒適，有無壓迫導致的皮膚損傷等。3.術(shù)后評估生命體征：術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無異常波動。傷口情況：傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛，敷料是否清潔、干燥、固定良好。引流情況：各類引流管的通暢情況、引流液的顏色、量、性質(zhì)，有無異常氣味等。呼吸道情況：評估患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，預防肺部并發(fā)癥。胃腸道情況：觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、排氣排便情況等，判斷胃腸道功能恢復情況。肢體活動情況：評估患者肢體的感覺、運動功能，有無肢體麻木、無力、疼痛等，鼓勵患者早期進行床上活動，預防深靜脈血栓形成。心理狀態(tài)：了解患者術(shù)后的心理感受，是否存在焦慮、抑郁等情緒，給予心理支持和疏導。（三）評估人員及職責1.責任護士負責對分管患者進行全面、系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理評估，及時記錄評估結(jié)果。根據(jù)評估情況制定個性化的護理計劃，并組織實施。對評估過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時與醫(yī)生溝通，共同商討處理措施。2.手術(shù)護士在手術(shù)過程中密切觀察患者的生命體征、手術(shù)進展情況及手術(shù)體位等，及時準確記錄相關(guān)信息。配合手術(shù)醫(yī)生做好各項操作，確保手術(shù)順利進行，同時注意保護患者安全。3.護士長定期檢查責任護士對患者的圍手術(shù)期護理評估工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。協(xié)調(diào)解決評估過程中出現(xiàn)的疑難問題，組織護理人員進行業(yè)務學習，提高評估能力。（四）評估時間1.術(shù)前評估患者入院后24小時內(nèi)完成首次全面評估。手術(shù)前1天再次進行評估，重點關(guān)注手術(shù)準備情況及患者心理狀態(tài)。2.術(shù)中評估手術(shù)全過程持續(xù)進行評估，及時記錄相關(guān)情況。3.術(shù)后評估術(shù)后返回病房即刻進行首次評估，重點觀察生命體征、傷口及引流情況等。術(shù)后每天至少進行一次全面評估，直至患者出院。（五）評估記錄1.采用統(tǒng)一的護理評估表格，詳細記錄評估內(nèi)容及結(jié)果。2.評估記錄應客觀、準確、及時、完整，字跡清晰，不得隨意涂改。如有修改，應在修改處簽名并注明修改時間。3.評估記錄作為護理病歷的重要組成部分，妥善保存，以備查閱。三、圍手術(shù)期護理評估處理流程（一）術(shù)前護理評估處理流程1.患者入院責任護士熱情接待患者，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度等。收集患者的一般資料、健康史、過敏史等信息，填寫入院護理評估表。2.全面評估在患者入院24小時內(nèi)，責任護士按照術(shù)前評估內(nèi)容對患者進行全面評估。進行身體檢查，測量生命體征、身高、體重，評估營養(yǎng)狀況、皮膚完整性等。查看實驗室及輔助檢查結(jié)果，如有異常及時與醫(yī)生溝通。評估患者的心理社會狀況，了解其對手術(shù)的認知程度和心理狀態(tài)，給予心理支持和健康教育。3.制定護理計劃根據(jù)評估結(jié)果，責任護士制定個性化的術(shù)前護理計劃。護理計劃包括護理問題、護理目標、護理措施及評價標準等。護理措施應具體、可操作，涵蓋心理護理、術(shù)前準備指導、飲食護理、呼吸道準備、皮膚準備等方面。4.術(shù)前準備協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、心電圖、胸部X光、腹部超聲等。指導患者進行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等。做好皮膚準備，根據(jù)手術(shù)部位進行相應的皮膚清潔和備皮。告知患者術(shù)前禁食禁水的時間及注意事項。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如鎮(zhèn)靜劑、抗生素等，并觀察用藥效果及不良反應。5.再次評估手術(shù)前1天，責任護士再次對患者進行評估。重點評估手術(shù)準備情況，如各項檢查結(jié)果是否齊全、患者皮膚準備是否符合要求等。評估患者的心理狀態(tài)，了解其焦慮、恐懼程度是否減輕，是否對手術(shù)有了更充分的認識。與患者及家屬溝通手術(shù)相關(guān)事宜，解答疑問，緩解其緊張情緒。6.記錄與交接將術(shù)前評估結(jié)果及護理計劃記錄在護理病歷中。責任護士與手術(shù)護士進行床邊交接，詳細介紹患者的病情、護理重點及特殊注意事項。（二）術(shù)中護理評估處理流程1.手術(shù)準備手術(shù)護士提前到手術(shù)室，檢查手術(shù)間環(huán)境、設(shè)備、器械等是否齊全、完好。按照手術(shù)要求準備手術(shù)用物，如手術(shù)器械、敷料、縫線、引流管等，并確保其性能良好。核對患者信息，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，與病房護士進行交接。2.患者入手術(shù)室手術(shù)護士協(xié)助麻醉醫(yī)生將患者妥善安置在手術(shù)床上，連接心電監(jiān)護儀、血壓計、血氧飽和度儀等設(shè)備，監(jiān)測生命體征。根據(jù)手術(shù)需要擺放正確的手術(shù)體位，注意保護患者的皮膚和肢體，避免受壓。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥，并觀察患者的反應。3.手術(shù)過程中評估手術(shù)全過程持續(xù)觀察患者的生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，每515分鐘記錄一次，如有異常及時報告手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生。密切觀察手術(shù)進展情況，準確記錄手術(shù)步驟、出血量、輸血情況、器械使用情況等。注意觀察手術(shù)體位是否正確、舒適，有無皮膚受壓情況，如有需要及時調(diào)整。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生做好各項操作，傳遞器械準確、及時，保證手術(shù)順利進行。保持手術(shù)間的整潔、安靜，嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。4.特殊情況處理如手術(shù)中出現(xiàn)出血、低血壓、心律失常等異常情況，手術(shù)護士應立即配合手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生進行處理。迅速準備好搶救藥品和器械，積極參與搶救工作，并準確記錄搶救過程及用藥情況。5.手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護士再次核對患者信息及手術(shù)用物，確保無誤。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生包扎傷口，妥善固定各類引流管，并做好標記。與麻醉醫(yī)生共同護送患者返回病房，向病房護士詳細交接患者的手術(shù)情況、生命體征、傷口及引流情況等。（三）術(shù)后護理評估處理流程1.患者返回病房病房護士提前做好迎接準備，將患者妥善安置在病床，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征。與手術(shù)護士進行床邊交接，了解患者的手術(shù)情況、麻醉方式、術(shù)中出血量、輸血情況、引流管放置情況等。檢查傷口敷料是否清潔、干燥、固定良好，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況。查看各類引流管是否通暢，固定是否牢固，引流液的顏色、量、性質(zhì)是否正常，并做好記錄。2.術(shù)后即刻評估術(shù)后返回病房即刻對患者進行全面評估，重點觀察生命體征、傷口及引流情況。測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，與術(shù)前及術(shù)中情況進行對比，判斷有無異常波動。詢問患者有無疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，評估疼痛的程度及性質(zhì)，給予相應的處理措施。3.術(shù)后當天評估術(shù)后當天定時對患者進行評估，至少每2小時觀察一次生命體征。觀察傷口情況，如有滲血、滲液較多，及時報告醫(yī)生并更換敷料。檢查引流管通暢情況，如引流不暢，及時查找原因并采取相應措施，如擠壓引流管、調(diào)整引流管位置等。鼓勵患者進行深呼吸、有效咳嗽咳痰，預防肺部并發(fā)癥。評估患者的心理狀態(tài)，給予心理安慰和支持。4.術(shù)后第1天及以后評估術(shù)后每天至少進行一次全面評估，內(nèi)容包括生命體征、傷口、引流、呼吸道、胃腸道、肢體活動及心理狀態(tài)等。觀察傷口愈合情況，如傷口有無紅腫、硬結(jié)、壓痛，有無異常分泌物等，根據(jù)傷口情況決定是否需要拆線或進一步處理。記錄引流液的變化情況，如引流量逐漸減少且顏色變淡，可考慮拔除引流管。關(guān)注患者的呼吸道情況，鼓勵患者早期下床活動，指導其進行呼吸功能鍛煉，預防肺部感染和肺不張。評估胃腸道功能恢復情況，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、排氣排便情況等。如患者肛門未排氣，可采取腹部熱敷、按摩等措施促進胃腸蠕動。檢查患者肢體的感覺、運動功能，鼓勵患者進行床上翻身、四肢活動，預防深靜脈血栓形成。了解患者術(shù)后的心理狀態(tài)，有無焦慮、抑郁等情緒，及時給予心理疏導和支持。5.并發(fā)癥的觀察與處理密切觀察患者有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、感染、肺部并發(fā)癥、深靜脈血栓形成等。一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象，應及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行相應的處理。如發(fā)生出血，應立即采取止血措施，補充血容量，密切觀察生命體征變化；對于感染，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強傷口護理；對于肺部并發(fā)癥，鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時進行吸痰、霧化吸入等治療；對于深靜脈血栓形成，可采取抬高患肢、制動、抗凝治療等措施。6.康復指導根據(jù)患者的病情和恢復情況，給予康復指導。指導患者合理飲食，增加營養(yǎng)攝入，促進傷口愈合和身體恢復。告知患者術(shù)后活動的重要性及注意事項，鼓勵患者循序漸進地進行康復鍛煉，如早期床上活動、床邊坐立、行走等。對患者及家屬進行出院指導，包括傷口護理、飲食、休息、用藥、康復鍛煉等方面的注意事項，告知患者定期復查的時間和內(nèi)容。7.評估記錄與總結(jié)將術(shù)后評估結(jié)果及時、準確地記錄在護理病歷中，作為調(diào)整護理計劃的依據(jù)。護士長定期組織護理人員對圍手術(shù)期護理評估工作進行總結(jié)分析，針對存在的問題提出改進措施，不斷提高護理質(zhì)量。四、監(jiān)督與考核1.護理部定期對圍手術(shù)期護理評估制度的執(zhí)行情況進行檢查，包括評估記錄的完整性、準確性，護理措施的落實情況等。2.將圍手術(shù)期護理評估工作質(zhì)