病例討論-感染病歷（一）44/M，入院日期：2011-7-21主訴：喘息2月，發(fā)熱咳嗽10天，咯血4天現(xiàn)病史患者2月前開始出現(xiàn)活動后喘息，未在意；10天前開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃白粘痰，伴發(fā)熱、多汗、右側胸痛，Tmax38℃，在當?shù)蒯t(yī)院予以抗炎治療無明顯好轉(zhuǎn)；4天前出現(xiàn)咳血痰，3天前就診于我院，急診查血氣分析提示I型呼衰，胸部CT提示雙肺多發(fā)結節(jié)、團塊，伴空洞、右中葉實變。既往史3年前被診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，長期口服強的松治療。體格檢查T40℃，P130次/分，RR35次/分，BP90/60mmHg；淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，軀干和四肢可見瘀點、瘀斑，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音，心律齊，腹軟。輔助檢查血氣分析：pH7.447，pCO233mmHg，pO257.3mmHg；血常規(guī)：10.21×109/L，NE%87%，HGB150g/L，PLT4×109/L；生化：ALB23.0g/L，Cr70.1μmol/L；PCT172ng/ml；胸部CT（2011-7-18）胸部CT（2011-7-18）插管后胸片（2011-7-21）初步診斷？下一步處理？入院診斷重癥肺炎I型呼吸衰竭感染性休克特發(fā)性血小板減少性紫癜低蛋白血癥治療機械通氣頭胞哌酮舒巴坦（舒普深）替考拉寧（他格適）兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）巴曲亭、止血定甲強龍保護胃粘膜補液、升壓化驗回報痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌血G試驗：陽性（77.01ng/ml）血GM試驗：陽性（4.7）巨細胞病毒核酸檢測：陽性胸片7-257-28總結免疫抑制患者易患多重感染和機會感染感染癥狀重，易出現(xiàn)感染性休克，死亡率高病例（二）65/M，退休職員，入院日期2011-5-18；主訴：發(fā)熱、意識不清2天?，F(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)神志不清，呼之不應，Tmax38℃，伴無尿、腹脹，無明顯咳嗽、咳痰癥狀，于我院急診就診，考慮“肺炎”，予以呼吸興奮劑、頭孢米諾抗感染治療，并予以無創(chuàng)呼吸機支持治療2天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，行氣管插管后轉(zhuǎn)入RICU。既往史和個人史既往史：高血壓病史15年，平時“拜新同”降壓治療；8年前診斷為“慢性腎炎”，予以利尿等治療，1年前進入尿毒癥期，在當?shù)蒯t(yī)院行規(guī)律透析；對磺胺類過敏。個人史：吸煙30余年，每天20-40支，1年前戒煙。體格檢查T37.4℃，P98次/分，R15次/分，BP147/76mmHg，Wt40kg，Ht168cm；體型消瘦，神志淺昏迷，全身皮膚發(fā)黑，淺表淋巴結無腫大，瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍；胸廓運動幅度對稱，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音；心律齊，腹軟，四肢肌力、肌張力稍減弱，雙下肢水腫；輔助檢查血氣分析（文丘里FiO20.4）：pH7.237，pO273.3mmHg，pCO251.8mmHg；血常規(guī)：WBC10.12×10^9/L，NE%89.7%，HGB104g/L，PLT182×10^9/L；生化：Cr919.1μmol/l，BUN36.56mmol/l，K+6.2mmol/l；胸片提示右下肺炎，右側胸腔積液；頭顱CT提示老年性腦改變；胸片5-18初步診斷重癥肺炎II型呼吸衰竭肺性腦??？慢性腎功能不全尿毒癥期高血壓并3級極高危組

討論——治療機械通氣營養(yǎng)支持持續(xù)床旁血濾抗感染治療？頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq12hivgtt莫西沙星0.4gqdivgtt治療后HR82次/分，RR16次/分，BP120/70mmHg；患者神志轉(zhuǎn)清，體溫正常范圍；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，雙下肢無明顯水腫；血氣分析（FiO20.35）：pH7.409，pO262.8mmHg，pCO251.5mmHg；血常規(guī)：WBC8.35×10^9/L，NE%87.3%，HGB92g/L，PLT165×10^9/L；Cr245.5μmol/l，BUN12.65mol/l，K+4.5mmol/L；病原學回報PCT9.5ng/ml；痰涂片：可見真菌孢子和假絲；抗酸染色（-）；EB、CMV、腺病毒核酸檢測（-）。胸片5-22討論是否調(diào)整治療方案？加用了科賽斯（卡泊芬凈）抗真菌化驗回報血氣分析（FiO20.4）：pH7.374，pO275.9mmHg，pCO237.7mmHg。血常規(guī)：WBC11.48×10^9/L，NE%79.2%，HGB81g/L，PLT118×10^9/L；痰培養(yǎng)：白色念珠菌PCT5.13ng/ml；北大醫(yī)院G試驗：陽性（55.3）;北大醫(yī)院GM試驗（血漿）:陰性；北大醫(yī)院GM試驗（BALF）：陽性（22.5）胸片5-28胸部CT（2011-5-29）是否調(diào)整治療方案？科賽斯安浮特克化驗回報血氣分析（FiO20.4）：pH7.358，pO292.9mmHg，pCO245.5mmHg。血常規(guī)：WBC18.02×10^9/L，NE%91%，HGB69g/L，PLT112×10^9/L；痰培養(yǎng)：MRSA+鮑曼不動；胸片6-1是否調(diào)整治療方案？拜復樂（莫西沙星）他格適（替考拉寧）化驗回報血氣分析（FiO20.35）：pH7.415，pO285.3mmHg，pCO243.9mmHg。血常規(guī)：WBC7.22×10^9/L，NE%84.1%，HGB63g/L，PLT101×10^9/L；PCT3.63ng/ml；病理支氣管慢性炎癥行氣管切開震動排痰間斷氣管鏡吸痰提高血色素，加強營養(yǎng)胸片變化6-66-166-22患者血象、PCT逐漸降至正常開始脫機訓練將安浮特克改為口服伊曲康唑逐漸停用抗生素好轉(zhuǎn)出院總結患者自身因素（免疫力、咳痰能力）病原體抗生素謝謝！

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