臨床止吐指南臨床治療止吐指南2008-03臨床止吐指南惡心嘔吐的發(fā)生機制惡心嘔吐起因于腦控制的多級式反射途徑的刺激，來自化學感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)、喉咽部和胃腸道(GI)神經(jīng)束(經(jīng)迷走神經(jīng)傳入纖維)、大腦皮層等部位的傳入沖動傳向位于髓質(zhì)的嘔吐中樞觸發(fā)嘔吐。當由嘔吐中樞發(fā)出的傳出沖動發(fā)送到唾液分泌中樞、腹肌、呼吸中樞和顱神經(jīng)時，嘔吐發(fā)生?；瘜W感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)、胃腸道(GI)神經(jīng)束、嘔吐中樞等可能有很多神經(jīng)遞質(zhì)受體，化學治療藥物或其代謝產(chǎn)物對這些受體的刺激可能會引起嘔吐。在這種嘔吐反應(yīng)中牽涉到的神經(jīng)受體主要是多巴胺受體、5－羥色胺受體，尤其是5－羥色胺受體（5－HT3）。其他被牽涉到的受體主要臨床止吐指南惡心嘔吐的發(fā)生機制有乙酰膽堿受體、皮質(zhì)類固醇激素受體、組胺受體、麻素受體、阿片受體、神經(jīng)激肽－1受體(NK-1)，他們位于腦部嘔吐中樞和前庭中樞。止吐藥能夠阻斷不同的神經(jīng)通路，在嘔吐發(fā)生過程的不同點發(fā)揮他們的作用，或者協(xié)同其他藥物發(fā)揮作用。當止吐藥達到一定濃度時，每一種藥物都能阻斷一種受體的大部分，而嘔吐的最終的共同通道還沒有發(fā)現(xiàn)，因此，沒有任何單一的止吐藥能夠在化療引起的各階段嘔吐中提供完全的保護作用。臨床止吐指南嘔吐分類一急性嘔吐(治療24小時內(nèi)發(fā)生的嘔吐))二遲發(fā)性嘔吐(治療24小時后發(fā)生的嘔吐)三特殊嘔吐問題

1.預(yù)期性嘔吐

2.序慣性嘔吐３.頑固性嘔吐４.放療所致嘔吐

臨床止吐指南嘔吐分類急性嘔吐

發(fā)生于用藥后的幾分鐘到幾個小時之內(nèi),多在24小時之內(nèi)消失,發(fā)生強度高峰在用藥5-6小時。急性嘔吐的發(fā)生受以下因素影響：年齡、性別、化療用藥環(huán)境、是否有慢性酒精中毒史、運動病、以前惡心嘔吐發(fā)生情況、致吐藥劑量、止吐藥效果等。

遲發(fā)性嘔吐主要發(fā)生于用藥２４小時后，通常與順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素等有關(guān)。對順鉑來說，嘔吐在化療后４８－７２小時達到高峰，可能持續(xù)６－７天。

臨床止吐指南嘔吐分類預(yù)期性嘔吐預(yù)期性嘔吐發(fā)生于既往化療中嘔吐控制不佳的患者，在下一次化療之前發(fā)生；他只是一種條件反射，有暈動病病史者易發(fā)生預(yù)期性嘔吐。他的發(fā)生率約１８％－５７％，惡心比嘔吐更常見；年輕的患者更容易發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐，因為他們接受了更強烈的化療，總體上，對惡心嘔吐的控制更差。序慣性嘔吐指盡管接受了預(yù)防治療，仍然發(fā)生的嘔吐，要求進一步救治。臨床止吐指南嘔吐分類頑固性嘔吐指在早期的化療周期止吐預(yù)防或治療失敗，而后續(xù)的化療期間又發(fā)生的嘔吐。放療引起的惡心嘔吐

接受全身或上腹部放療的患者最有可能發(fā)生惡心嘔吐，因為胃腸（尤其是小腸）神經(jīng)束包含的快速分裂細胞對放療特別敏感；另外，分次照射量、總照射量、被照射組織總量越高，惡心嘔吐的可能性就越大；在骨髓移植術(shù)之前給與全身照射時也有可能引起惡心嘔吐。臨床止吐指南化療的致吐風險Heskethclassificationasfollows:高致吐風險（５級）：９０％以上病人發(fā)生嘔吐。中致吐風險（３，４級）：３０％－９０％病人發(fā)生嘔吐。低致吐風險（２級）：１０％－３０％病人發(fā)生嘔吐。極低致吐風險（１級）：１０％以下病人發(fā)生嘔吐。臨床止吐指南靜脈用抗腫瘤藥物的致吐風險分級

致吐風險（不用止吐藥時的嘔吐發(fā)生危險）藥物高（＞90％）順鉑（用量≥50mg／m2）、氮芥、鏈脲霉素、環(huán)磷酰胺（用量≥1500mg／m2），卡莫司?。ā荩?0mg／m2）、達卡巴嗪、放線菌素D、中（30％～90％）奧沙利鉑、阿糖胞苷（用量＞1g／m2時）、卡鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺（用量＜1500mg／m2時）、多柔比星、柔紅霉素、表柔比星、伊達比星、伊立替康低（10％～30％）紫杉醇、多西他賽、米托蒽醌、拓樸替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、絲裂霉素、吉西他濱、阿糖胞苷（用量≤1g／m2時）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔單抗、曲妥珠單抗極低（＜10％）貝伐單抗、博來霉素、白消安、克拉屈濱、氟達拉濱、利妥西單抗、長春堿、長春新堿、長春瑞濱臨床止吐指南癌癥病人嘔吐控制原則Preventionofnausea/vomitingisthegoal.Theriskofemesisandnauseaforpersonsreceivingchemotherapyofhighandmoderateemeticrisklastforatleast4days.Patientsneedtobeprotectedthroughoutthefullperiodofrisk.OralandIVantiemeticformulationshaveequivalenteffectiveness.臨床止吐指南癌癥病人嘔吐控制原則usethelowestfullyefficaciousdoseoftheantiemetic(s)priortochemotherapyorradiationtherapy.Considerthetoxicityofthespecificantiemetic(s).Choiceofantiemetic(s)usedshouldbebasedontheemeticriskofthetherapyaswellaspatientfactors.臨床止吐指南癌癥病人嘔吐控制原則Thereareotherpotentialcausesofemesisincancerpatients.Thesemayinclude:PartialorcompletebowelobstructionestibulardysfunctionBrainmetastasesElectrolyteimbalance:hypercalcemia,hyperglycemia,hyponatremiaAnxietyAnticipatorynauseaandvomiting臨床止吐指南

癌癥病人嘔吐控制原則

ConcomitantdrugtreatmentsincludingopiatesGastroparesis,tumororchemotherapy(vincristineetc)induced.Psychophysiologic:?Anxiety?AnticipatorynauseaandvomitingAnxietyAnticipatorynauseaandvomiting臨床止吐指南預(yù)防由高致吐風險抗腫瘤藥物所致嘔吐的用藥方案Startbeforechemotherapy

Aprepitant125mgPOday1,80mgPOdailydays2-3OrFosaprepitantdimeglumine115mgivday1,80mgPOdailydays2-3andDexamethasone12mgPOorIVday1,8mgPOorIVdailydays2-4and5-HT3antagonist:Ondansetron16-24mgPOor8-12mg(maximum32mg)IVday1臨床止吐指南預(yù)防由高致吐風險抗腫瘤藥物所致嘔吐的用藥方案Granisetron2mgPOor1mgPObidor0.01mg/kg(maximum1mg)IVday1orDolasetron100mgPOor1.8mg/kgIVor100mgIVday1orPalonosetron0.25mgIVday1And±Lorazepam0.5-2mgPOorIVorsublingualq4~6hdays1-4臨床止吐指南預(yù)防由中致吐風險抗腫瘤藥物所致嘔吐的用藥方案Day1

StartbeforechemotherapyAprepitant125mgPOday1,inselectpatientsOrFosaprepitantdimeglumine115mgivday1andDexamethasone12mgPOorIVday1and5-HT3antagonist:

Palonosetron0.25mgIVday1臨床止吐指南預(yù)防由中致吐風險抗腫瘤藥物所致嘔吐的用藥方案Ondansetron16-24mgPOor8-12mg(maximum32mg)IVday1Granisetron2mgPOor1mgPObidor0.01mg/kg(maximum1mg)IVday1orDolasetron100mgPOor1.8mg/kgIVor100mgIVday1And±Lorazepam0.5-2mgPOorIVorsublingualq4~6h臨床止吐指南預(yù)防由中致吐風險抗腫瘤藥物所致嘔吐的用藥方案Day2-3

StartbeforechemotherapyAprepitant80mgPOdays2-3ifusedondays1+Dexamethasone8mgPOorivdailyOrDexamethasone8mgPOorivdailyor4mgPOorivdaily5-HT3antagonist:Ondansetron16mgPOor8mgbiddailyor8mg(maximum32mg)IV臨床止吐指南預(yù)防由中致吐風險抗腫瘤藥物所致嘔吐的用藥方案Day2-3

StartbeforechemotherapyGranisetron1-2mgPOor1mgPObidor0.01mg/kg(maximum1mg)IVorDolasetron100mgPOor1.8mg/kgIVor100mgIVAnd±Lorazepam0.5-2mgPOorIVorsublingualq4~6h臨床止吐指南預(yù)防由低致吐風險抗腫瘤藥物所致嘔吐的用藥方案Startbeforechemotherapy每天化療重復用藥Dexamethasone12mgPOorIVdailyor

Prochlorperazine10mgPOorIVq4-6horMetoclopramide10-40mgPOq4-6hor±Diphenhydramine25-50mgPOorIVq4-6h±Lorazepam,0.5-2mgPOorIVq4-6h臨床止吐指南預(yù)防由極低致吐風險抗腫瘤藥物所致嘔吐的用藥方案

Noroutineprophylaxis

Nausea/emesis(0–24h)Considerusingantiemeticslistedunderprimaryprophylaxisastreatmentforlowemetogenicpotentialdrugs臨床止吐指南化療引起的惡心嘔吐序貫性治療Nonausea/emesis

NochangeinantiemeticregimenAnyNausea/emesisGeneralprincipleofbreakthroughtreatmentistogiveanadditionalagentfromadifferentdrugclassprnProchlorperazine25mgsuppprq12hor10mgPOorIVq4-6hor15mgspansulePOq8-12hOr

Metoclopramide20-40mgPOq4-6hor1-2mg/kgIVq3-4h±Diphenhydramine25-50mgPOorIVq4-6h

臨床止吐指南化療引起的惡心嘔吐序貫性治療Lorazepam0.5-2mgPOq4-6hndansetron16mgPOorIVdailyorGranisetron1-2mgPOdailyor1mgPObidor0.01mg/kg(maximum1mg)IVorDolasetron100mgPOdailyor1.8mg/kgIVor100mgIVHaloperidol1-2mgPOq4-6h

臨床止吐指南

化療引起的惡心嘔吐序貫性治療

Dronabinol5-10mgPOq3-6horDexamethasone12mgPOorIVdaily,ifnotpreviouslygivenorOlanzapine2.5-5mgPObidprnOrNabilong1-2mgPObidOrPromethazine12.5-25mgpoorivq4h臨床止吐指南化療引起的惡心嘔吐序貫性治療Nauseaand/oremesiscontrolled

Continuebreakthroughmedications,onaschedule,notprnNauseaand/oremesisuncontrolled

Considerchangingantiemetictherapytohigher-levelprimarytreatment臨床止吐指南

放療誘發(fā)的惡心嘔吐治療

上腹部照射StartpretreatmentforeachdayofRTtreatment:Ondansetron8mgPObid+Dexamethasone4mgPodailyorGranisetron2mgPOdaily

臨床止吐指南

放療誘發(fā)的惡心嘔吐治療

全身照射StartpretreatmentforeachdayofRTtreatment:Ondansetron8mgPObid-tidorGranisetron2mgPOdaily,or3mgIVdaily(category2B)+Dexamethasone2mgPo

daily臨床止吐指南

放療誘發(fā)的惡心嘔吐

化放療相結(jié)合

Seeemesispreventionforchemotherapy-inducednausea/vomiting其他部位照射

StartpretreatmentforeachdayofRTtreatmentOndansetron,8mgPObid-tid臨床止吐指南預(yù)期性惡心嘔吐Prevention:UseoptimalantiemetictherapyduringeverycycleoftreatmentBehavioraltherapy:Hypnosis/guidedimageryMusictherapyAlprazolam0.5-2mgPOtidonthenightbeforetreatmentLorazepam0.5-2mgPOonnightbeforeandmorningoftreatment臨床止吐指南多天致吐性化療用藥處理原則在每天中－高致吐性化療用藥之前給予5－HT3受體拮抗劑。在使用中－高致吐性藥物進行化療時，每天應(yīng)給于地塞米松一次，口服或靜脈注射，因為在化療之后的2－3天可能引起較重的延遲性嘔吐。如果化療藥物已經(jīng)包括皮質(zhì)類固醇激素，則不應(yīng)再用地塞米松。帕洛諾司瓊應(yīng)該在連續(xù)三天的化療開始之前使用，以代替其他多重日劑量口服或靜注的5－HT3受體拮抗劑。基于二期試驗期間帕洛諾司瓊的使用劑量是FDA批準的30倍，0.25mg的重復用量可能是安全的，3期試驗時評估帕洛諾司瓊0.75mg可作為一個固定劑量。和FDA批準的0.25mg的劑量相比，這些較高的劑量沒有明顯的等級差別或持久地不良事件。臨床止吐指南多天致吐性化療用藥處理原則阿瑞毗坦可用于有可能導致高致吐性和與延遲性惡心嘔吐有關(guān)的多日化療；按照使用說明，阿瑞毗坦可在化療之前一個小時給于125mg口服，和5－HT3受體拮抗劑和地塞米松一起使用?；?期試驗的數(shù)據(jù)，在化療之后的第4、5天，給于80mg的阿瑞毗坦可能是安全的；然而，在這種情況下增加阿瑞毗坦劑量是否能提高對惡心嘔吐的控制還不是很清楚。臨床止吐指南序慣性嘔吐處理原則一般的處理原則是給另外一個不同分類的藥品。由于進行性嘔吐，口服途徑不可取，要求肛塞或靜注。多重并發(fā)的嘔吐，需要相互交替的治療計劃和途徑，像多巴胺受體拮抗劑、滅吐靈、硫乙拉嗪、苯丙甲酮、皮質(zhì)激素、勞拉西泮等都是必要的。必須堅定的常規(guī)、按時、按正確的用藥方法用藥，而不是必要時用藥。確保充足的流質(zhì)飲食，同時檢查和校正可能發(fā)生的電解質(zhì)紊亂。臨床止吐指南序慣性嘔吐處理原則在下一個化療周期之前要對病人重新進行評估，注意各方面的、可能的與當前化療無關(guān)的致吐原因：腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂腸道侵潤和其他的胃腸異常其他的并發(fā)癥在下周期化療之前，要對第一天和化療以后的止吐進行評估，如果在現(xiàn)在的化療期間對病人沒有保護作用就要考慮換藥：臨床止吐指南序慣性嘔吐處理原則加入阿瑞毗坦增加其他并用的止吐藥，比如多巴胺拮抗劑，苯丙酮類的氟派啶醇等?？赡艿脑?，也可以調(diào)整5－HT3拮抗劑的劑量、強度、用藥頻率。也可以更換另一種5－HT3拮抗劑，盡管可能沒有效果，有時候還是有效的。如果是姑息性化療或輔助性化療，可考慮更換其他致吐性較小的用藥方案。增加鎮(zhèn)靜藥，和止吐藥一起使用。如果病人有消化不良可考慮制酸治療（H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑）臨床止吐指南止吐治療類型一般而言，對化療誘發(fā)的惡心嘔吐提供最佳保護應(yīng)該在化療之前開始；止吐治療持續(xù)時間應(yīng)該等于化療用藥所致嘔吐活動持續(xù)時間，然而也有一些長期使用治療藥物（如易瑪替尼、bortezomib、曲妥單抗）并不推薦每日止吐治療。止吐治療用藥途徑包括口服、肛塞、靜注、肌注等；和其他用藥途徑相比，口服模式是等效，安全，更方便，成本更低；對于因嘔吐不能吞咽或消化片劑的病人，就要靜注治療。盡管研究顯示止吐藥物對于所有人是等效的，但是病人反應(yīng)存在個體差異，因此，一些藥物的選擇仍以病人的個人經(jīng)歷為基礎(chǔ)。臨床止吐指南５－羥色胺受體拮抗劑５－羥色胺受體拮抗劑(例如昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉斯瓊、帕洛諾司瓊)的研制，代表了止吐藥物的一大進步，所有這些藥物都顯示在控制癌癥化