冠心病鑒別診斷演講人：日期：目錄02穩(wěn)定性冠心病診斷要點(diǎn)01冠心病基本概念與分類03急性冠狀動(dòng)脈綜合征鑒別診斷04缺血性心力衰竭與猝死預(yù)警指標(biāo)05其他相關(guān)疾病鑒別診斷06現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在冠心病中應(yīng)用01冠心病基本概念與分類冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣），導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟疾病。定義冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，與高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、家族史等因素有關(guān)。發(fā)病原因定義及發(fā)病原因無癥狀心肌缺血心絞痛因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致。猝死長期心肌缺血導(dǎo)致心肌逐漸纖維化，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭等癥狀。缺血性心肌病冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌長時(shí)間缺血缺氧，造成心肌壞死，常伴有心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。心肌梗死患者無明顯癥狀，但心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。因心肌缺氧引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適，常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)。世界衛(wèi)生組織冠心病分類臨床常見類型區(qū)分穩(wěn)定型心絞痛指心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其臨床表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定。不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛癥狀與穩(wěn)定型心絞痛相似，但程度更重，持續(xù)時(shí)間更長，且容易發(fā)展為心肌梗死。心肌梗死冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌長時(shí)間缺血缺氧，造成心肌壞死，是冠心病中最嚴(yán)重的類型。缺血性心肌病長期心肌缺血導(dǎo)致心肌逐漸纖維化，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭等癥狀，是冠心病的晚期表現(xiàn)。02穩(wěn)定性冠心病診斷要點(diǎn)胸痛呼吸困難心悸、乏力、眩暈等穩(wěn)定性冠心病最常見的癥狀為陣發(fā)性胸痛，多為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，與勞力相關(guān)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類藥物可緩解。在勞力或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，隨著病情加重，逐漸出現(xiàn)靜息性呼吸困難。部分患者可能出現(xiàn)心悸、乏力、眩暈等癥狀，尤其在體力活動(dòng)時(shí)明顯。臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)體格檢查重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容心音聽診心音可發(fā)現(xiàn)心音減弱或第三心音奔馬律。心臟雜音可聞及心尖部收縮期雜音，或胸骨左緣第3-4肋間收縮期雜音。血壓可能發(fā)現(xiàn)血壓升高，尤其是收縮壓。肺部啰音肺部可能出現(xiàn)濕啰音或哮鳴音，尤其在心力衰竭時(shí)。輔助檢查方法及意義心電圖（ECG）是診斷穩(wěn)定性冠心病最常用的方法，可發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死的證據(jù)。02040301超聲心動(dòng)圖（Echo）可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，檢測室壁運(yùn)動(dòng)異常和室壁瘤等。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)通過運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，評(píng)估冠脈儲(chǔ)備功能。冠脈造影（CAG）是確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀顯示冠脈狹窄程度、部位和病變特點(diǎn)。03急性冠狀動(dòng)脈綜合征鑒別診斷急性心肌梗死診斷依據(jù)及鑒別診斷思路急性心肌梗死臨床表現(xiàn)長時(shí)間胸痛、心電圖ST段抬高或降低、心肌酶升高。鑒別診斷思路與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、急腹癥等鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者病史、心電圖、心肌酶學(xué)及冠脈造影等檢查綜合判斷。注意事項(xiàng)需注意患者年齡、性別、危險(xiǎn)因素等，以及癥狀不典型時(shí)的誤診可能。不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛程度較重，持續(xù)時(shí)間長，心電圖ST段壓低或抬高。評(píng)估方法通過心絞痛癥狀、心電圖變化、心肌酶學(xué)及冠脈造影等評(píng)估病情。危險(xiǎn)分層根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖和肌鈣蛋白等分為低、中、高危組。治療策略根據(jù)危險(xiǎn)分層制定相應(yīng)的抗缺血、抗血栓及介入治療策略。不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)和評(píng)估方法心電圖改變在急性冠脈事件中作用心電圖在急性冠脈事件中的重要性01心電圖是診斷急性冠脈事件的重要工具之一。急性冠脈事件的心電圖表現(xiàn)02ST段改變、T波改變、Q波等。心電圖對(duì)急性冠脈事件的評(píng)估作用03可評(píng)估心肌缺血程度、范圍及心肌梗死的部位、大小等。心電圖監(jiān)測在急性冠脈事件中的應(yīng)用04持續(xù)監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖變化，指導(dǎo)臨床治療。04缺血性心力衰竭與猝死預(yù)警指標(biāo)冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺氧，進(jìn)而引發(fā)心肌細(xì)胞死亡，最終影響心臟功能。心肌缺血引發(fā)心肌細(xì)胞死亡心肌缺血后，心室壁發(fā)生重構(gòu)，心臟逐漸擴(kuò)大，導(dǎo)致心力衰竭。心肌重構(gòu)與心臟擴(kuò)大高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等是導(dǎo)致冠心病和缺血性心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病等缺血性心力衰竭發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素如胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等，這些可能是猝死的預(yù)警信號(hào)，需高度重視。識(shí)別預(yù)警信號(hào)出現(xiàn)預(yù)警信號(hào)時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)或撥打急救電話，同時(shí)采取緊急處理措施，如心肺復(fù)蘇等。立即就醫(yī)與緊急處理醫(yī)生會(huì)評(píng)估患者的危險(xiǎn)程度，制定相應(yīng)的預(yù)防和治療策略，以降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估危險(xiǎn)程度與預(yù)防策略猝死預(yù)警信號(hào)識(shí)別和處理原則010203改變生活方式控制危險(xiǎn)因素定期體檢和監(jiān)測戒煙、限酒、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等，以降低冠心病和缺血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素，以減少對(duì)心臟的損害。定期進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟異常，采取干預(yù)措施。預(yù)防措施和重要性05其他相關(guān)疾病鑒別診斷竇性心律失常正常起搏點(diǎn)起源于竇房結(jié)，但頻率或節(jié)律異常，可能與冠心病有關(guān)。心房顫動(dòng)與撲動(dòng)心房顫動(dòng)或撲動(dòng)時(shí)，心率快而不規(guī)則，可加重冠心病心肌缺血。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯可導(dǎo)致心室率減慢，引起冠脈供血不足，加重冠心病癥狀。心室顫動(dòng)與撲動(dòng)心室顫動(dòng)或撲動(dòng)為致命性心律失常，需立即搶救，冠心病是其常見原因。心律失常類型及其與冠心病關(guān)系心臟瓣膜病對(duì)冠心病影響分析瓣膜狹窄心臟瓣膜狹窄可增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，進(jìn)而引發(fā)冠心病。瓣膜關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全可引起血液反流，影響心臟功能，加重冠心病病情。聯(lián)合瓣膜病多個(gè)瓣膜同時(shí)受損，對(duì)心臟功能影響更大，冠心病發(fā)生率更高。感染性心內(nèi)膜炎瓣膜受損后，易感染細(xì)菌或真菌，引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，進(jìn)而加重冠心病。肺炎可引起胸痛，其癥狀與冠心病相似，但多伴有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀。肺栓塞可導(dǎo)致胸痛、呼吸困難等癥狀，需與冠心病進(jìn)行鑒別。自發(fā)性氣胸可引起突發(fā)的胸痛、呼吸困難，與冠心病癥狀相似，但多見于瘦長體型的青年。肺部腫瘤可引起胸痛，但常伴有咳嗽、咯血、消瘦等癥狀，與冠心病有所不同。肺部疾病導(dǎo)致胸痛原因剖析肺炎肺栓塞自發(fā)性氣胸肺部腫瘤06現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在冠心病中應(yīng)用01020304冠脈造影超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)血管內(nèi)超聲是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠直觀評(píng)估冠脈狹窄程度、位置和范圍。用于評(píng)估心臟功能、室壁運(yùn)動(dòng)及心肌灌注情況，輔助診斷冠心病?？蓹z測血管壁病變、斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度，為介入治療提供指導(dǎo)。如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌灌注顯像等，可誘發(fā)心肌缺血，評(píng)估冠脈儲(chǔ)備功能。影像學(xué)檢查方法選擇依據(jù)血液生化指標(biāo)在評(píng)估中價(jià)值心肌酶譜如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等，心肌損傷時(shí)升高，反映心肌壞死程度。02040301炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素等，反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及炎癥程度。血脂水平總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等，與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。心功能標(biāo)志物如B型腦鈉肽、心肌肌鈣蛋白等，用于評(píng)估心臟功能及預(yù)后。介入治療適應(yīng)證和效果評(píng)價(jià)適應(yīng)證嚴(yán)重冠脈狹窄、急性