手足口病2020/11/41概述手足口病(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。2020/11/42病原學(xué)引起手足口病的主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；埃可病毒(ECHOviruses)和新型腸道病毒71型(EV71)，其中以EV71及CoxAl6型最為常見。2020/11/43病原學(xué)小RNA病毒科：人類腸道病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒123柯薩奇病毒Ａ、Ｂ兩組埃可病毒新型腸道病毒68697071722020/11/44病原學(xué)抵抗力腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，但對(duì)紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價(jià)陽離子環(huán)境可提高病毒對(duì)熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活。2020/11/45流行病學(xué)傳染源

人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源

病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。

發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。

2020/11/46流行病學(xué)

傳播途徑

主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。是否可經(jīng)水或食物傳播尚不明確。

易感人群

人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。2020/11/47流行概述1957年新西蘭首次報(bào)道，1959年命名1972年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)

1972～1973年、1986、1999年澳大利亞均發(fā)生過EV71流行1994年4季度英國(guó)暴發(fā)由CoxA16引起的手足口病流行日本是手足口病發(fā)病較多的國(guó)家，歷史上有過多次大規(guī)模流行我國(guó)自1981年在上海始見本病，1983年天津手足口病暴發(fā)流行，1986年又出現(xiàn)暴發(fā)1998年EV71感染在我國(guó)臺(tái)灣省引發(fā)大量手足口病

2008年后，我國(guó)手足口呈蔓延趨勢(shì)，2009年發(fā)病處于上升階段，今年疫情比往年有所提前,主要流行在農(nóng)村地區(qū)2020/11/48臨床表現(xiàn)潛伏期：多2-10天為，平均3-5天。

（一）普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，皮疹。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。

（二）重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

2020/11/492020/11/410實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?危重者白細(xì)胞數(shù)可明顯升高2.血生化檢查：可有輕度ALT、AST、CK-MB升高,危重者可有cTnI、血糖升高,CRP一般不高,乳酸升高3.血?dú)夥治觯汉粑到y(tǒng)受累時(shí)可有異常4.腦脊液檢查：

外觀清亮,壓力增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,以單核為主,蛋白正常或輕度增多,糖和氯化物正常。5.病原學(xué)檢查：

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒,咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。6.血清學(xué)檢查：

急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

2020/11/411物理學(xué)檢查胸X線檢查可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀/斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著磁共振

神經(jīng)系統(tǒng)受累可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主

腦電圖

可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波心電圖無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變

2020/11/412診斷臨床診斷病例

>在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見

>發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱

>極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難

>無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病確診病例

病原學(xué)或血清學(xué)檢查任何一項(xiàng)陽性即可做出診斷

臨床分類

1.普通病例

2.重癥病例

(1)重型：(2)危重型：2020/11/413重癥病例早期識(shí)別

持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖2020/11/414鑒別診斷1.其他兒童發(fā)疹性疾病

蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹

2.其他病毒所致腦炎或腦膜炎單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等3.脊髓灰質(zhì)炎

4.肺炎5.暴發(fā)性心肌炎

2020/11/415治療（一）普通病例：

一般治療和對(duì)癥治療

>注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理

>發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療

2020/11/416治療(二)重癥病例：

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

>控制顱內(nèi)高壓：限制入量，甘露醇降顱壓

>酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療

>對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚

2.呼吸、循環(huán)衰竭治療

>保持呼吸道通暢，吸氧、確保兩條靜脈通道通暢

>呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管正壓機(jī)械通氣，如有肺水腫、肺出血現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜頻繁吸痰等降低氣道壓力護(hù)理操作。

>藥物應(yīng)用：據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療>繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。

2020/11/417預(yù)后與預(yù)防一般預(yù)后良好，7-10d痊愈。極少數(shù)伴心肌炎預(yù)后差。由EV71引起者常因神經(jīng)系統(tǒng)損傷留有后遺癥。目前尚無疫苗，接觸者嬰兒可注射丙種球蛋白3-6ml，也可試用口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗進(jìn)行腸道內(nèi)病毒干擾。尚無確切隔離期2020/11/418小兒神經(jīng)源性肺水腫定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療2020/11/419定義神經(jīng)源性肺水腫(NPE)：是指在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫，稱中樞性肺水腫NPE起病急，治療困難，病死率高(60%-100%)NPE直接導(dǎo)致肺內(nèi)氧彌散障礙，繼而引起嚴(yán)重低氧血癥并加重腦的繼發(fā)性損傷2020/11/420發(fā)病機(jī)制沖擊傷理論

CNS損傷視丘下部和延髓孤束核功能紊亂交感神經(jīng)興奮全身血管收縮體循環(huán)大量血液入肺滲透缺陷理論鈣內(nèi)流

α受體興奮產(chǎn)生相對(duì)過量氧自由基血管通透性增加內(nèi)皮素增加神經(jīng)肽Y釋放肺毛細(xì)血管濾過增加血管內(nèi)皮受損，通透性增加，大量血漿蛋白滲出2020/11/421臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急劇，可在CNS損傷數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生；輕者煩躁、心率增快、胸悶，雙肺中下野細(xì)濕啰音，胸X線檢查間質(zhì)改變（紋理增粗、模糊、透光度下降）；嚴(yán)重者皮膚蒼白濕冷、氣促、咳白色泡沫痰甚至血性泡沫痰、咯血，雙肺細(xì)濕啰音進(jìn)行性加重，胸X線檢查雙肺斑片狀或云霧狀影，肺門兩側(cè)蝴蝶狀陰影，數(shù)小時(shí)內(nèi)有明顯變化2020/11/422診斷早期僅表現(xiàn)心率快血壓升高呼吸急促等非特異性臨床表現(xiàn)，胸片常無明顯異常發(fā)現(xiàn)，故早期診斷較為困難；遇有手足口病合并CNS癥狀，特別是重型顱腦損傷患兒應(yīng)高度警惕NPE的發(fā)生；在排除心、肺原發(fā)病，無誤吸、過快過量輸液時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率加快，而氧合指數(shù)進(jìn)行性下降時(shí)，臨床雖無NPE典型表現(xiàn)，也應(yīng)高度警惕NPE的發(fā)生；2020/11/423鑒別診斷心源性肺水腫

臨床表現(xiàn)和肺部聽診極為相似

1.心源性多因水鈉潴留、高血壓、補(bǔ)液過多過快、感染、快速心律失常

2.不能平臥，雙肺對(duì)稱性濕啰音

3.無CNS疾患ARDS

兩者在發(fā)病機(jī)制和病理改變均有相同之處更難鑒別，也有學(xué)者將NPE歸為ARDS的一種特殊類型，但需進(jìn)一步研究探討2020/11/424治療1.首先應(yīng)保持呼吸道通暢，高流量吸氧，及時(shí)氣管插管或氣管切開；2.快速交替應(yīng)用甘露醇和速尿降低顱內(nèi)壓；3.合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍沖擊治療，既可以降低肺毛細(xì)血管通透性減輕肺水腫，也可以防治腦水腫，阻斷肺水腫-腦水腫的惡性循環(huán)；4.選擇性應(yīng)用抑制交感神經(jīng)興奮藥物及血管活性藥