門診補充服務(wù)協(xié)議合同?甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方門診接受醫(yī)療服務(wù)，為進一步明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，特簽訂本門診補充服務(wù)協(xié)議合同。一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述（一）門診服務(wù)內(nèi)容1.基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)甲方為乙方提供常規(guī)門診檢查、診斷、治療等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。包括但不限于身體各系統(tǒng)的體格檢查、實驗室檢驗（如血液、尿液、生化等檢查項目）、影像學檢查（如x光、B超、CT等），以及常見疾病的診斷和治療方案制定。2.特殊診療服務(wù)根據(jù)乙方病情需要，甲方為乙方提供特殊診療服務(wù)，如專家會診、手術(shù)治療（具體手術(shù)名稱根據(jù)實際情況填寫）、康復(fù)理療等。特殊診療服務(wù)的開展需經(jīng)甲方專業(yè)醫(yī)生評估，并提前告知乙方相關(guān)風險及注意事項。3.健康管理服務(wù)甲方為乙方提供個性化的健康管理服務(wù)，包括健康檔案建立與管理、健康咨詢、健康指導(dǎo)、定期回訪等。通過對乙方健康狀況的持續(xù)跟蹤和評估，為乙方提供針對性的健康建議和干預(yù)措施，幫助乙方保持良好的健康狀態(tài)。（二）服務(wù)期限本合同服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。雙方可根據(jù)實際情況協(xié)商續(xù)簽或終止合同。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)乙方病情合理制定診療方案。有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的信息，包括病史、過敏史、家族病史等，以便準確診斷和治療。對乙方在診療過程中的行為進行必要的管理和指導(dǎo)，如遵守醫(yī)院規(guī)章制度、配合治療等。根據(jù)本合同約定及實際提供的醫(yī)療服務(wù)，收取相應(yīng)的費用。2.義務(wù)配備專業(yè)的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護士等，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。提供符合國家規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，定期進行維護和更新，保證其正常運行。對乙方的病情嚴格保密，保護乙方的隱私。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露乙方的病情及相關(guān)信息。在診療過程中，充分告知乙方病情、診療方案、可能出現(xiàn)的風險及預(yù)后情況，保障乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。按照合同約定的服務(wù)內(nèi)容和標準，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。如因甲方原因?qū)е箩t(yī)療事故或服務(wù)質(zhì)量問題，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本合同約定及國家法律法規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)。對甲方的診療方案有知情權(quán)和選擇權(quán)，有權(quán)根據(jù)自身情況決定是否接受治療。在診療過程中，有權(quán)向甲方了解病情進展、治療效果、費用明細等信息。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。2.義務(wù)如實向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報重要病史、過敏史等。如因乙方隱瞞信息導(dǎo)致誤診或延誤治療，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)責任。按照甲方的要求和指導(dǎo)，配合診療工作，包括按時就診、接受檢查、治療及康復(fù)訓(xùn)練等。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，愛護醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。根據(jù)本合同約定及實際接受的醫(yī)療服務(wù)，按時足額支付費用。三、費用及支付方式（一）費用明細1.基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)費用根據(jù)甲方實際提供的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)項目，按照國家物價部門規(guī)定的收費標準收取費用。具體費用明細如下：門診掛號費：[x]元/次常規(guī)體格檢查費：[x]元/次實驗室檢驗項目費用：[具體項目及金額]影像學檢查項目費用：[具體項目及金額]2.特殊診療服務(wù)費用特殊診療服務(wù)費用根據(jù)實際發(fā)生的項目及收費標準收取。具體如下：專家會診費：[x]元/次手術(shù)治療費：[手術(shù)名稱及金額]康復(fù)理療費用：[具體項目及金額]3.健康管理服務(wù)費用健康管理服務(wù)費用為[x]元/年，包含健康檔案建立與管理、健康咨詢、健康指導(dǎo)、定期回訪等服務(wù)。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在每次就診時支付當次醫(yī)療服務(wù)費用。甲方應(yīng)在乙方支付費用后，為乙方開具合法有效的收費票據(jù)。2.對于需提前支付的特殊診療服務(wù)費用，乙方應(yīng)在甲方通知后[x]個工作日內(nèi)支付。如乙方未按時支付，甲方有權(quán)暫停相關(guān)診療服務(wù)。3.健康管理服務(wù)費用乙方應(yīng)在合同簽訂后[x]個工作日內(nèi)支付首年費用，此后每年在合同到期前[x]個工作日內(nèi)支付下一年度費用。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在本合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本合同生效之日起[x]年。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本合同約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.若甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔賠償責任，并消除影響。賠償金額根據(jù)乙方實際損失確定。3.若甲方未按照國家物價部門規(guī)定的收費標準收取費用，或擅自提高收費標準的，乙方有權(quán)要求甲方退還多收費用，并按照多收費用的[x]倍向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實提供病情信息，導(dǎo)致甲方誤診或延誤治療的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。甲方有權(quán)要求乙方支付因誤診或延誤治療增加的醫(yī)療費用，并賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照合同約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部欠費及違約金。3.若乙方違反甲方醫(yī)院規(guī)章制度，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔賠償責任。如損壞醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，應(yīng)按照實際損失進行賠償。六、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本合同不