胃十二指腸外科大學(xué)課件二、十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(急性穿孔、大出血、幽門梗阻)內(nèi)科治療無(wú)效三、術(shù)式1、胃大部切除(2/3—3/4),理論依據(jù)①切除胃竇粘膜,使胃泌素所致胃酸分泌減少②切除胃體大部,使泌酸及蛋白酶得腺體減少,神經(jīng)性分泌得作用對(duì)象減少③切除了潰瘍好發(fā)部位(胃竇、十二指腸球部)④切除了病灶本身,解決了潰湯不愈合得問(wèn)題畢Ⅰ、Ⅱ式優(yōu)缺點(diǎn):BillothⅠ(1881年):胃大切后胃十二指腸吻合

優(yōu)點(diǎn):①接近正常生理;②操作簡(jiǎn)單;③并發(fā)癥少缺點(diǎn):①十二指腸潰瘍伴炎癥、瘢痕、粘連時(shí)操作困難;②胃切除不敢多,潰瘍易復(fù)發(fā)BillothⅡ(1885年)——胃大部切除加胃空腸吻合優(yōu)點(diǎn):①切除足夠胃,不致張力大;②復(fù)發(fā)少;③12指腸潰瘍不切除也能愈合缺點(diǎn):①胃腸解剖生理改變;②操作復(fù)雜;③并發(fā)癥多大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜術(shù)式包括:①Hoffmeister(霍氏)法:結(jié)腸后,近端對(duì)小彎;②V、Eiseberg(艾氏)法:結(jié)腸前,近端對(duì)小彎;③Polya(波氏)法:結(jié)腸后,全口,近端對(duì)小彎;④Moynihan(莫氏)法:結(jié)腸前,全口,近端對(duì)大彎;手術(shù)注意事項(xiàng):切除胃多少——胃潰瘍50%,12指腸潰瘍60%吻合口大小——3--5cm(2－3指)結(jié)腸前或后——根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及術(shù)中所見(jiàn)與病變性質(zhì),腫瘤需結(jié)腸前輸入袢長(zhǎng)短——原則盡量短,一般結(jié)腸前(8--10cm)較結(jié)腸后(6-8cm)長(zhǎng)輸入袢與大小彎關(guān)系——根據(jù)個(gè)人習(xí)慣與屈氏韌帶位置定2、迷走神經(jīng)切斷術(shù)理論依據(jù):①切斷迷走神經(jīng),消除了神經(jīng)性胃酸分泌,從根本上消除了導(dǎo)致12指腸潰瘍發(fā)生得主要因素

②消除了迷走神經(jīng)引起得胃泌素分泌,減少了體液性分泌、各術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn):迷走神經(jīng)干切斷:膈下食管裂孔水平切Ａ、造成肝、膽、胰、小腸功能紊亂Ｂ、胃張力及蠕動(dòng)減弱,致胃潴留,易致胃潰瘍Ｃ、食物潴留,腐敗而致腸炎,頑固性腹瀉選擇性迷走神經(jīng)切除:胃左迷走神經(jīng)分出肝支,胃右左迷走神經(jīng)分出腹腔支以下切斷,另加胃竇成形、胃空腸吻合優(yōu)點(diǎn):防止其她臟器功能紊亂缺點(diǎn):Ａ、切除常不完善,神經(jīng)可再生,易復(fù)發(fā)Ｂ、幽門成形使擴(kuò)約肌功能喪失,膽汁反流以及傾倒綜合征等Ｃ、胃部分切除后其她并發(fā)癥高選迷切:在胃壁切斷支配胃體底壁細(xì)胞得迷走神經(jīng),保留胃竇“鴉爪”優(yōu)點(diǎn):Ａ、消除神經(jīng)性胃酸分泌同時(shí),不致胃潴留,不需附加引流術(shù)Ｂ、保留幽門功能,減少膽汁反流及傾倒綜合征

Ｃ、保留胃正常容積,手術(shù)較胃大切簡(jiǎn)單缺點(diǎn):Ａ、仍有復(fù)發(fā)Ｂ、對(duì)胃潰瘍療效不如胃大切四、術(shù)后并發(fā)癥(一)畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后胃出血早期(24小時(shí)內(nèi)):止血不徹底(縫合過(guò)稀、結(jié)扎不牢、粘膜撕裂)術(shù)后7－10日系吻合口粘膜壞死脫落10天后可能為吻合口感染12指腸潰瘍大出血急診手術(shù)未切潰瘍處理:保守治療,未湊效時(shí)再手術(shù)2、十二指腸殘端破裂原因:①?gòu)埩^(guò)大,縫合不滿意②殘端血運(yùn)障礙③空腸輸入袢不通暢表現(xiàn):術(shù)后3--6天(早有1－2天)突發(fā)右上腹劇痛、壓痛、反跳痛、肌緊張、體溫高,血象高處理:立即手術(shù),48小時(shí)內(nèi)可重新縫合,殘端內(nèi)置引流,,縫合失敗則于破口置引流,周圍再置引流預(yù)防:①注意血運(yùn)②縫合免張力③Ｂrann吻合④殘端造口3、吻合口破裂或漏原因:縫合不嚴(yán)、張力大、低蛋白血癥、組織水腫表現(xiàn):術(shù)后5－7天,表現(xiàn)為腹膜炎或局部膿腫與瘺處理:早期立即手術(shù),膿腫或瘺則引流、營(yíng)養(yǎng)支持4、術(shù)后梗阻輸入袢梗阻原因:輸入袢短成角或長(zhǎng)扭曲表現(xiàn):Ａ、急性完全性(閉袢、絞窄):上腹痛,嘔吐頻繁,不含膽汁Ｂ、慢性不全性(單純):餐后15－30分鐘上腹脹痛或絞痛,嘔吐大量不含食物膽汁,吐后癥狀無(wú)處理:Ａ、急性者立即手術(shù),切除壞死腸改行Ｒoux-y術(shù)式Ｂ、慢性者癥狀不緩解改行Brann吻合或Roux-y吻合吻合口梗阻原因:Ａ、吻合口過(guò)小,胃腸壁翻入過(guò)多;Ｂ、吻合口水腫或胃無(wú)力或局部功能障礙表現(xiàn):食后飽脹,嘔吐食物不含膽汁處理:禁食,胃腸減壓,營(yíng)養(yǎng)支持,無(wú)好轉(zhuǎn)手術(shù)重新吻合輸出袢梗阻原因:術(shù)后粘連與橫結(jié)腸系膜滑脫表現(xiàn):上腹飽脹,嘔吐食物含膽汁處理:癥狀不緩解立即手術(shù)、5、傾倒綜合征或低血糖綜合征原因:吻合口過(guò)大,胃容積小幽門擴(kuò)約肌功能↓→食物速入腸腔致高滲→吸引腸內(nèi)水、5－ＨＴ↑→血管擴(kuò)張血容量↓;直立牽拉內(nèi)臟神經(jīng)→引起胃腸道、神經(jīng)、循環(huán)癥狀表現(xiàn):進(jìn)食15－30分鐘出現(xiàn)腹部飽脹、惡心、嘔吐、絞痛、腹瀉、心悸、出汗、面色蒼白、發(fā)熱、無(wú)力。進(jìn)甜食可誘發(fā),另有一種就是進(jìn)食2－4小時(shí)發(fā)生上述情況,為低血糖綜合征處理:飯后平臥可減輕癥狀,術(shù)后少量多餐,多食蛋白脂肪少糖,6--12月可緩解,少數(shù)需再手術(shù)。6、吻合口潰瘍表現(xiàn):十二指腸潰瘍術(shù)后病人左上腹痛,或背部、下胸痛,可并出血,也可穿孔原因:輸入袢過(guò)長(zhǎng),胃竇粘膜未剝,胃切除不夠,Ｂrann吻合迷走神經(jīng)切不夠處理:多需手術(shù)7、堿性反流性胃炎原因:畢－Ⅱ氏術(shù)后,膽汁與胰液入胃,膽鹽破壞了胃粘膜對(duì)Ｈ得屏障作用,引起胃粘膜糜爛、潰瘍。表現(xiàn):上腹部持續(xù)燒灼痛、進(jìn)食后加重,制酸劑無(wú)效,膽汁性嘔吐,吐后癥狀無(wú)緩解。處理:改行Ｒoux-y術(shù),加行迷走神經(jīng)切除。8、胃腸道吸收功能紊亂(二)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥、鄰近器官損傷:如食道、胃潴留:胃排空下降所致,5－10日可恢復(fù)(見(jiàn)于選擇性迷切)、咽下困難:迷切后運(yùn)動(dòng)失調(diào),食管炎或周圍炎。Ｘ線見(jiàn)食道下端狹窄;1－4月可緩解,否則手術(shù)。、術(shù)后近期腹脹腹瀉:胃潴留致食物腐敗或小腸、膽道功能紊亂;數(shù)月后漸消失、胃小彎壞死穿孔:誤扎血管所致。五、胃十二指潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn):70%患者有較長(zhǎng)時(shí)間潰瘍病史,50%在穿孔前潰瘍活動(dòng),10%穿孔前無(wú)癥狀,多有暴食、進(jìn)刺激食物、情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞等誘因。典型發(fā)病:突發(fā)上腹刀割樣痛,迅速擴(kuò)散至全腹;面色蒼白、冷汗;惡心嘔吐;6-12小時(shí)后稍緩解,再后又加重。

查體:明顯腹膜刺激征,板狀腹,腹式呼吸減弱或消失,肝濁音界縮小,腸鳴音消失,80%病人膈下游離氣體化驗(yàn):血白細(xì)胞升高

診斷與鑒別急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎治療:非手術(shù)治療適應(yīng)癥:癥狀輕,年老體弱不能耐受手術(shù)手術(shù)治療適應(yīng)癥:凡不宜保守治療者方法:修補(bǔ)胃大切(8小時(shí)內(nèi),炎癥輕,病史長(zhǎng))腹腔鏡下修補(bǔ)六、胃十二指腸潰瘍大出血、臨床表現(xiàn):嘔血便血,多為柏油樣便,便后暈厥,乏力出血量與癥狀關(guān)系:>400,面色蒼白,脈快,口渴>800,休克征:冷汗,脈細(xì)速,血壓下降查體:無(wú)明顯腹部體征或腹脹、上腹輕壓痛,腸鳴音活躍化驗(yàn):RBC,Hb鑒別診斷:門脈高壓癥:量多而猛,一般500-1000ml,

多嘔血查體:肝脾大、蜘蛛痣、腹水、靜脈曲張膽道出血:量少,200-300,便血為主,周期發(fā)作,可有寒熱、黃疸胃癌出血:40歲以上消化道出血應(yīng)考慮糜爛胃炎:多見(jiàn)于休克、嚴(yán)重感染等治療(手術(shù)適應(yīng)證):出血量大,短期內(nèi)休克;6－8小時(shí)內(nèi)輸入中等量血(600-800ml)

情況無(wú)好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時(shí)血壓仍下降,或24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)血1000ml;近期內(nèi)有大出血病史;正在服藥治療期;病人年齡在60歲以上或伴有動(dòng)脈硬化;同時(shí)伴有急性穿孔或幽門梗阻七、胃十二指潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因病理幽門括約肌反射痙攣潰瘍附近炎性水腫潰瘍愈合疤痕收縮病生:嘔吐所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水、代堿、低鉀臨床表現(xiàn):上腹脹滿、沉重感、嘔吐隔夜食

查體:消瘦、皮膚彈性差,胃蠕動(dòng)波與振水音化驗(yàn):血k+、cl-、ca++、co2-cpX線:胃擴(kuò)張、胃潴留診斷與鑒別:就是功能