患者自費(fèi)簽字協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其法定代理人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，部分醫(yī)療項(xiàng)目或藥品需乙方自費(fèi)承擔(dān)費(fèi)用，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》相關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及自費(fèi)項(xiàng)目說(shuō)明（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)涵蓋但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)指導(dǎo)等一系列專業(yè)醫(yī)療行為，旨在緩解乙方的病情，提高乙方的健康水平。（二）自費(fèi)項(xiàng)目具體說(shuō)明1.藥品類乙方使用的[藥品名稱1]，因其屬于[醫(yī)保目錄外的特殊藥品類別]，需乙方自費(fèi)支付費(fèi)用。該藥品規(guī)格為[具體規(guī)格]，生產(chǎn)廠家為[廠家名稱]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[x]元。[藥品名稱2]，同樣不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，規(guī)格為[具體規(guī)格]，生產(chǎn)廠家為[廠家名稱]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[x]元。該藥品用于[詳細(xì)說(shuō)明該藥品的治療用途]。2.檢查及檢驗(yàn)項(xiàng)目類乙方需進(jìn)行的[檢查項(xiàng)目名稱1]，如[詳細(xì)描述該檢查項(xiàng)目的檢查方式、目的等]，屬于自費(fèi)項(xiàng)目。預(yù)計(jì)費(fèi)用為[x]元，該檢查由甲方[具體科室或部門]負(fù)責(zé)操作，使用設(shè)備為[設(shè)備名稱]。[檢查項(xiàng)目名稱2]，其作用是[詳細(xì)說(shuō)明該檢查項(xiàng)目對(duì)診斷病情的作用]，因目前醫(yī)保政策限制，需乙方自費(fèi)承擔(dān)費(fèi)用[x]元。該檢查將在甲方的[具體檢查地點(diǎn)]進(jìn)行，檢查時(shí)間預(yù)計(jì)為[具體時(shí)間范圍]。3.治療項(xiàng)目類針對(duì)乙方病情，擬采用的[治療項(xiàng)目名稱1]，如[詳細(xì)描述該治療項(xiàng)目的治療原理、操作過(guò)程等]，由于該治療項(xiàng)目尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，需乙方自費(fèi)支付費(fèi)用[x]元。該治療項(xiàng)目由甲方具有相應(yīng)資質(zhì)的[醫(yī)生姓名及職稱]醫(yī)生主刀，預(yù)計(jì)治療時(shí)間為[具體時(shí)長(zhǎng)]。[治療項(xiàng)目名稱2]，用于[說(shuō)明該治療項(xiàng)目的治療目的]，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[x]元，乙方需自行承擔(dān)此項(xiàng)費(fèi)用。治療過(guò)程中，甲方將配備[說(shuō)明治療過(guò)程中所需的醫(yī)護(hù)人員配備情況]為乙方提供服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情，合理確定自費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用，并向乙方進(jìn)行明確說(shuō)明。在乙方未按照協(xié)議約定支付自費(fèi)費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停相關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目的服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方。2.義務(wù)向乙方詳細(xì)說(shuō)明自費(fèi)項(xiàng)目的名稱、內(nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、治療效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等信息，確保乙方充分理解并自愿選擇。按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保自費(fèi)項(xiàng)目的實(shí)施符合醫(yī)療原則和操作規(guī)程。對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自費(fèi)項(xiàng)目的詳細(xì)信息，包括但不限于項(xiàng)目?jī)?nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、療效、風(fēng)險(xiǎn)等，并就不清楚的地方向甲方進(jìn)行咨詢。在充分了解自費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)信息后，有權(quán)自主決定是否接受該自費(fèi)項(xiàng)目及服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行診斷和治療。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，及時(shí)足額支付自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用。在接受自費(fèi)項(xiàng)目服務(wù)過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、費(fèi)用支付（一）費(fèi)用支付方式乙方應(yīng)在甲方通知自費(fèi)項(xiàng)目實(shí)施前，將相應(yīng)費(fèi)用支付至甲方指定的賬戶。支付方式可選擇[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等]。（二）費(fèi)用結(jié)算時(shí)間對(duì)于單項(xiàng)自費(fèi)項(xiàng)目，乙方應(yīng)在項(xiàng)目實(shí)施前[x]個(gè)工作日內(nèi)完成支付；對(duì)于多個(gè)連續(xù)進(jìn)行的自費(fèi)項(xiàng)目，乙方應(yīng)在首個(gè)項(xiàng)目實(shí)施前按照預(yù)計(jì)總費(fèi)用進(jìn)行支付，待全部項(xiàng)目完成后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行多退少補(bǔ)。（三）費(fèi)用調(diào)整如因醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)特殊情況，導(dǎo)致自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用發(fā)生變化（如藥品價(jià)格調(diào)整、檢查項(xiàng)目增加等），甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并提供詳細(xì)的費(fèi)用調(diào)整說(shuō)明。乙方在收到通知后，應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用進(jìn)行支付。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定向乙方詳細(xì)說(shuō)明自費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下接受服務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的該自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，并賠償因此給乙方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。2.若甲方因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致自費(fèi)項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量不符合行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，給乙方造成人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目的服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。2.若乙方故意隱瞞病情、病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下實(shí)施自費(fèi)項(xiàng)目，給甲方或其他患者造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療成本、因延誤其他患者治療造成的損失等。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行，雙方應(yīng)本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，積極溝通，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟若協(xié)商不成，雙方同意按照以下第[具體方式，如"（一）提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]仲裁"或"（二）向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟"]方式解決爭(zhēng)議：1.仲裁雙方一致同意將爭(zhēng)議提交至[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，但仲裁機(jī)構(gòu)另有裁決的除外。2.訴訟雙方同意由有管轄權(quán)的[具體法院名稱]管轄本協(xié)議糾紛。訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，但法院另有判決的除外。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如因不可抗力或政府政策調(diào)整等原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至乙方完成所有自費(fèi)項(xiàng)目服務(wù)，并結(jié)清全部費(fèi)用之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______