眼科斜視手術協(xié)議書?甲方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有斜視疾病，經(jīng)與乙方充分溝通，決定在乙方接受眼科斜視手術治療。為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就甲方接受斜視手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術名稱及內(nèi)容1.手術名稱：眼科斜視矯正手術2.手術內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的眼部具體情況，采用適當?shù)氖中g方式對甲方的斜視進行矯正，以改善眼部外觀及視功能。手術過程中，乙方將運用專業(yè)的醫(yī)療技術和設備，由具備相應資質的醫(yī)生進行操作，確保手術的安全和有效性。手術具體操作步驟及范圍將根據(jù)甲方術前檢查結果及術中實際情況確定。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解斜視手術的詳細信息，包括手術方式、風險、預期效果等。有權自主選擇是否接受手術及手術醫(yī)生。有權在手術前對自身病歷資料進行查閱和復印。2.義務如實向乙方告知個人病史、過敏史、家族病史等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方要求進行全面的術前檢查，包括但不限于視力、眼壓、驗光、眼部B超、角膜地形圖等，確保檢查結果真實準確。按照乙方的安排和要求，在手術前做好各項準備工作，如眼部清潔、禁食禁水等。積極配合乙方的手術及術后治療、護理工作，按時服藥、定期復查。按照本協(xié)議約定支付手術及相關費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息，并對甲方提供的信息進行核實。有權根據(jù)甲方的眼部情況和檢查結果，制定個性化的手術方案。有權按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術及相關費用。2.義務向甲方詳細說明斜視手術的相關信息，包括手術方式、風險、預期效果、術后注意事項等，確保甲方充分理解并自愿簽署本協(xié)議。安排具有相應資質和經(jīng)驗的醫(yī)生為甲方進行手術，并確保手術操作符合醫(yī)療規(guī)范和質量標準。對甲方的病歷資料嚴格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露。在手術前對甲方進行全面的評估和準備，確保手術條件成熟。術后為甲方提供必要的治療和護理指導，定期對甲方進行復查，及時了解手術效果及恢復情況，并根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次斜視手術費用總計人民幣______元，此費用包含手術費、麻醉費、手術耗材費、術前檢查費、術后護理費等與手術直接相關的所有費用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊藥品費、特殊檢查費以及因甲方個人原因導致的額外費用。2.支付方式：甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元；在手術前______日，支付剩余手術費用，即人民幣______元。乙方應在收到甲方支付的款項后，向甲方出具合法有效的收款憑證。四、手術風險及并發(fā)癥1.手術風險盡管乙方將盡最大努力確保手術的安全和成功，但斜視手術仍存在一定風險，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、眼內(nèi)組織損傷、術后復視、斜視矯正不足或過度矯正、視力下降、眼部瘢痕形成等。手術效果可能因個體差異而有所不同，無法保證達到完全理想的狀態(tài)。部分患者可能需要進行二次手術以進一步調(diào)整斜視。2.并發(fā)癥如果甲方在術后出現(xiàn)與手術相關的并發(fā)癥，乙方將根據(jù)具體情況積極采取相應的治療措施。但乙方不承擔因并發(fā)癥導致的不可避免的不良后果的全部責任，具體責任劃分將根據(jù)實際情況，依據(jù)相關法律法規(guī)及醫(yī)學鑒定結論確定。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。若甲方在乙方暫停手術通知發(fā)出后______日內(nèi)仍未支付相關費用，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方承擔因此給乙方造成的全部損失。若甲方違反如實告知義務，隱瞞或虛報與手術相關的重要信息，導致手術出現(xiàn)不良后果或增加手術風險的，甲方應承擔全部責任。乙方有權根據(jù)實際情況采取相應的補救措施，由此產(chǎn)生的費用由甲方承擔。若甲方未按照乙方的要求進行術前準備、術后治療及護理，或不配合復查，導致手術效果受到影響或出現(xiàn)其他問題的，甲方應自行承擔相應責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定安排具備相應資質和經(jīng)驗的醫(yī)生進行手術，或手術操作不符合醫(yī)療規(guī)范和質量標準，導致手術失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故的，乙方應承擔全部責任。乙方應退還甲方已支付的全部手術費用，并按照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行賠償。若乙方泄露甲方的病歷資料，給甲方造成損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供術后治療、護理指導或復查服務，影響甲方手術恢復的，乙方應采取積極措施進行彌補，并承擔由此給甲方造成的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日