對(duì)比劑腎病課件

對(duì)比劑腎病就是目前醫(yī)源性急性腎功能衰竭

得第三位常見(jiàn)原因,其發(fā)生率在進(jìn)一步增高

(Houetal、AmJMed1983、Nashetal、AmJKidneyDis2002)

25％得患者遺留腎功能不全延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥得危險(xiǎn)發(fā)生對(duì)比劑腎病得病死率比未發(fā)生對(duì)比劑腎病患者得病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI、JAMA,1996,275:1489~1494)CIN–住院期死亡率升高

P<0、0000001住院死亡率%出現(xiàn)急性腎衰(ARF)得患者中,特別就是有糖尿病(DM)得患者,住院期死亡率大大升高對(duì)比劑腎病得定義用對(duì)比劑后腎功能受損:

2天內(nèi)SCr升高≥25%與/或絕對(duì)值升高≥44、2μmol/L

(

≥0、5mg/dL)(歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR)對(duì)比劑指南,2006)SCr值基本變化過(guò)程:

24–48h上升, 2-3天達(dá)到高峰, 7-10天內(nèi)恢復(fù)正常

(MorcosSK、ClinRadiol、2004;59:381-389)對(duì)比劑腎病得流行病學(xué)30ml即可有腎毒性,>100ml就可能造成CIN。幾乎所有造影后患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫得腎功能受損Mccullough研究1826例心血管造影得患者,發(fā)現(xiàn):對(duì)比劑腎病得發(fā)生率為14、5％冠心病危險(xiǎn)因素越多、冠脈病變?cè)綇?fù)雜,腎功能受損越重,CIN得發(fā)生率越高對(duì)比劑用量越大越易發(fā)生CIN等滲對(duì)比劑CIN得發(fā)生率低于高滲、低滲對(duì)比劑對(duì)比劑腎病得發(fā)生率與腎功能損害得程度密切相關(guān)

1、(KatholiRE,TaylorGJ,MccammWP,etal、Radiology1995,195:17-22)2、(RudnickMR,BemsJS,CohenRM,etal、SeminNephrol,1997,17:15~26)3、(Mccullough,PA,WolynR,RocherLL、etal、AmJMed1997,103:368-375)4、(MarenziG,MaranaI,LauriG,etal、NEnglJMed,2003,349:1333-1340)對(duì)比劑腎病得流行病學(xué)對(duì)比劑腎病得發(fā)生率與腎功能損害得程度密切相關(guān)

血清肌酐(Scr)腎功能損害發(fā)生率132、6~169、1μmol/L4、7%176、8~212、2μmol/L14、3%221、0~256、4μmol/L20、0%對(duì)比劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過(guò),對(duì)腎小管上皮得直接毒性作用對(duì)比劑分子在尿中濃縮,用藥后4小時(shí)達(dá)到200-500mg/ml對(duì)比劑不經(jīng)腎小管吸收與分泌尿得高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)得靜水壓腎小球?yàn)V過(guò)率降低刺激腎小球/腎小管反饋機(jī)制腎臟小動(dòng)脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)殘留得血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部腎小管上皮得代謝需求增加腎小管得缺血損傷腎小管功能損害腎臟工作效率降低對(duì)比劑誘發(fā)得腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低化學(xué)毒性對(duì)比劑腎病得發(fā)生機(jī)制1、高滲對(duì)比劑:7倍人體滲透壓(290mOsm/kgH2O

)超高滲(2000mOsm/kgH2O)

泛影葡胺2、低滲對(duì)比劑:2-3倍人體滲透壓(高滲)(844mOsm/kgH2O,實(shí)際對(duì)人體高滲),包括:碘海醇(歐乃派克)、碘帕醇(碘比樂(lè))、

碘普胺(優(yōu)維顯)、碘克酸3、等滲對(duì)比劑:接近人體滲透壓(約為300mOsm/L)

(290mOsm/kgH2O

):碘克沙醇(威視派克)McCulloghetal、JACC2006對(duì)比劑得滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+*威視派克(碘克沙醇)*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????HOCM(高滲對(duì)比劑)LOCM(低滲對(duì)比劑,其實(shí)就是高滲)血漿滲透壓300mOsm/kgH2O血細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞在不

同滲透壓對(duì)比劑中得表現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

等滲對(duì)比劑(威視派克)(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲對(duì)比劑8倍人體滲透壓(2000mOsm/kgH2O)低滲對(duì)比劑2-3倍人體滲透壓(844mOsm/kgH2O)碘克沙醇(威視派克)非離子,降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生與人體等滲,避免高滲透壓對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損害九羥基親水性高,與細(xì)胞膜蛋白結(jié)合少,降低對(duì)細(xì)胞得化學(xué)毒性大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜冠脈介入診斷治療技術(shù)廣泛應(yīng)用,臨床醫(yī)生應(yīng)該重視對(duì)比劑腎病(CIN)因?qū)Ρ葎┻M(jìn)入體內(nèi)即進(jìn)入腎臟,所以血液透析不能減輕對(duì)比劑對(duì)腎臟得損害。每一個(gè)病人都應(yīng)該進(jìn)行CIN風(fēng)險(xiǎn)得評(píng)估采取有效得預(yù)防、治療措施,盡可能減少CIN得發(fā)生。2007年8月14日ACC/AHA聯(lián)合修訂

UA-NSTEMI指南6、5慢性腎病患者所有患者測(cè)肌酐清除率;停用腎毒性藥物(Ib類(lèi)證據(jù))造影時(shí)首選等滲對(duì)比劑(威視派克)(Ia類(lèi)證據(jù))2007年12月13日

ACC/AHA/SCAI聯(lián)合更新2005版PCI指南

新版PCI指南更新了10項(xiàng)重要內(nèi)容,其中:對(duì)于UA及NSTEMI患者,應(yīng)評(píng)價(jià)肌酐清除率,判斷腎功能情況,據(jù)此來(lái)調(diào)整藥物用量。(STEMI患者)慢性腎病患者接受冠脈造影或介入治療,優(yōu)先選用等滲造影劑RECOVER研究

RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaque

andHExabrixinRenalInsufficiency

韓國(guó)政府官方研究前瞻、隨機(jī)、雙盲、兩中心(包括國(guó)立大學(xué)醫(yī)學(xué)院)試驗(yàn)評(píng)價(jià)與比較腎功能不全患者中等滲對(duì)比劑(威視派克)與低滲對(duì)比劑(碘克酸)得腎毒性。

結(jié)論:滲透壓就是CIN最重要得致病因素。腎損害、糖尿病與使用>140mL大劑量對(duì)比劑患者,應(yīng)該使用等滲對(duì)比劑薈萃分析:等滲對(duì)比劑碘克沙醇(威視派克)

與低滲對(duì)比劑腎臟安全性比較

McCulloghetal、JACC2006結(jié)論:使用等滲對(duì)比劑(碘克沙醇)時(shí)Cr升幅及CIN發(fā)生率低于使用高滲及低滲對(duì)比劑時(shí),特別就是在慢性腎病(CKD)或慢性腎病合并DM得患者中。2007年12月27日由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)首次組織臨床多學(xué)科專(zhuān)家(心內(nèi),放射,腎科)共同組成對(duì)比劑腎病專(zhuān)家共識(shí)工作小組對(duì)比劑腎病(CIN)就是使用碘對(duì)比劑得一個(gè)嚴(yán)重得并發(fā)癥,導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院獲得性腎衰竭。CIN使患者死亡率增高,住院時(shí)間延長(zhǎng)。3、應(yīng)用對(duì)比劑前,建議評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)腎功能,建議選用MDRD公式。4、大量得臨床試驗(yàn)證據(jù)表明,與靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑相比較,動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑發(fā)生CIN得風(fēng)險(xiǎn)更高。5、發(fā)生CIN得高危因素有:eGFR<60mL/min/1、73m2,糖尿病腎病;脫水;充血性心力衰竭;年齡大于70歲;6、具有CIN高危風(fēng)險(xiǎn)得患者,建議選擇應(yīng)用等滲對(duì)比劑。6、具有CIN高危風(fēng)險(xiǎn)得患者,建議選擇應(yīng)用等滲對(duì)比劑。合并使用腎毒性藥物,如:氨基甙類(lèi)抗生素、非甾體類(lèi)抗炎藥物;72小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用對(duì)比劑;大劑量(＞100ml)應(yīng)用對(duì)比劑。對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)六大要點(diǎn):

腎小球?yàn)V過(guò)率就是評(píng)價(jià)腎功能得最好指標(biāo)估計(jì)肌酐清除率得公式(mL/min)MDRD估計(jì)GFR(mL/min/1、73m2)186xSCr-1、154x年齡-0、203x(0、742,如果就是女性)(140-年齡)x體重

(kg)72xSCr(mg/dL)x0、85(如果就是女性)腎小球?yàn)V過(guò)率就是評(píng)價(jià)腎功能得最好指標(biāo)估計(jì)肌酐清除率得公式(mL/min)正常代償期氮質(zhì)血癥期腎衰期尿毒癥期>80ml/min------------50ml---------------30ml-------------15ml<15ml/min

(140—年齡)x體重

(kg)72xSCr(μmol/L

)X88、4×0、85(如果就是女性)

預(yù)防CIN得8字方針

分層:術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層,檢測(cè)SCr,因SCr不能反映早期腎功能損害,應(yīng)計(jì)算GFR。水化:術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液限量:100ml以?xún)?nèi)等滲:威視派克尤其就是CIN高危患者及腎功能異?；颊?應(yīng)堅(jiān)持以上8字方針?lè)謱拥臀；颊邿o(wú)腎功能損害病史、Scr<120μmol/L(正常值<132

μmol/L,我院正常值不統(tǒng)一,96、122、132)高?；颊吣I功能損害:Scr>120μmol/L、eGFR<60mL/min腎功能損害伴糖尿病有下列任何3項(xiàng):年齡>70歲糖尿病充血性心衰預(yù)計(jì)造影劑用量超過(guò)150ML前72小時(shí)中用過(guò)對(duì)比劑肝硬化腎病綜合癥GleesonTG,BulugahapitiyaS、AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689、外周血管疾病用利尿劑,特別就是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤計(jì)算肌酐清除率至少SCr異常及其她CIN高?；颊邞?yīng)計(jì)算肌酐清除率急診先做PCI,后算肌酐清除率,評(píng)價(jià)腎功能各種造影檢查前,

需識(shí)別“有腎功能異?？赡苄缘没颊摺痹?xún)問(wèn)以下病史:腎臟疾病腎臟手術(shù)蛋白尿糖尿病(術(shù)前48小時(shí)停用二甲雙胍,與對(duì)比劑聯(lián)用CIN發(fā)生率增加)高血壓痛風(fēng)近期應(yīng)用腎毒性藥物

ESUR對(duì)比劑指南,2006

水化術(shù)前3-12h(1、0-1、5mL/公斤/小時(shí))維持到術(shù)后6-12h可靜滴,也可分次口服,尤其心衰患者增加口服心功能受損病人用量可視病情而定

限量研究顯示:重復(fù)注射(<72小時(shí))CIN得發(fā)生率升高用量大(>100-140ml)CIN發(fā)生率高,用量越小越好,用量大時(shí)應(yīng)分次手術(shù)。eGFR很低(<30mL/min)得患者中,30mL對(duì)比劑可以導(dǎo)致嚴(yán)重腎衰與透析最大推薦對(duì)比劑用量(MRCD)MRCD=患者體重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)等滲碘克沙醇(威視派克),就是目前唯一得等滲對(duì)比劑,價(jià)貴,近1000元錢(qián)一瓶,但與一旦發(fā)生腎衰透析比還就是值得得。

CIN高危人群,尤其腎功能已經(jīng)異常、且對(duì)比劑用量超過(guò)140ml得病人患者應(yīng)使用等滲對(duì)比劑估計(jì)用量超過(guò)140ml得病人,推薦使用等滲對(duì)比劑(威視派克)總結(jié)分層:檢測(cè)血清肌酐,高危人群應(yīng)算肌酐清出率水化:

術(shù)前一瓶(500ml),術(shù)后兩瓶(1000ml