急性中毒救治指南專業(yè)急救知識，拯救生命關(guān)鍵目錄急性中毒概述定義、流行病學(xué)、原因與分類診斷方法臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)救治原則現(xiàn)場急救、毒物清除、解毒方法常見中毒救治第一部分：急性中毒概述概念界定有毒物質(zhì)引起的急性損傷流行概況全球年發(fā)病率及死亡數(shù)據(jù)常見原因藥物、化學(xué)品、生物毒素分類系統(tǒng)急性中毒的定義醫(yī)學(xué)定義短時間內(nèi)接觸有毒物質(zhì)導(dǎo)致的急性損傷時間特點(diǎn)通常在接觸后24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀臨床特征癥狀突然出現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速急性中毒的流行病學(xué)350萬年發(fā)病數(shù)全球年度中毒事件數(shù)量240萬就醫(yī)人數(shù)因中毒需急診就醫(yī)人數(shù)8萬死亡數(shù)全球因中毒死亡人數(shù)75%可預(yù)防中毒事件中可預(yù)防比例急性中毒的常見原因藥物鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥化學(xué)品農(nóng)藥、有機(jī)溶劑生物毒素毒蘑菇、河豚毒素酒精乙醇、甲醇中毒氣體一氧化碳、硫化氫急性中毒的分類1按毒物來源工業(yè)、農(nóng)業(yè)、家用毒物2按中毒途徑消化道、呼吸道、皮膚接觸3按毒物性質(zhì)有機(jī)、無機(jī)、氣體、金屬類4按中毒程度輕度、中度、重度、致命性第二部分：急性中毒的診斷臨床表現(xiàn)癥狀體征識別實驗室診斷血液生化及毒物分析影像學(xué)評估輔助確認(rèn)毒物及損傷病史詢問暴露史調(diào)查至關(guān)重要急性中毒的臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙譫妄或幻覺驚厥或瞳孔改變呼吸系統(tǒng)呼吸困難呼吸抑制肺水腫循環(huán)系統(tǒng)心律失常血壓異常休克其他系統(tǒng)消化道癥狀肝腎功能損害代謝紊亂中毒癥狀和體征瞳孔變化縮小:有機(jī)磷、阿片類擴(kuò)大:阿托品、抗抑郁藥皮膚表現(xiàn)潮紅:阿托品青紫:氰化物呼吸特點(diǎn)抑制:鎮(zhèn)靜藥增快:有機(jī)磷心率變化心動過速:阿托品心動過緩:有機(jī)磷常見中毒綜合征抗膽堿能綜合征瞳孔散大，皮膚干燥發(fā)紅，心動過速膽堿能綜合征瞳孔縮小，多汗，心動過緩，分泌物增多阿片樣綜合征瞳孔縮小，呼吸抑制，意識障礙交感神經(jīng)興奮綜合征瞳孔散大，心動過速，高血壓，體溫升高病史采集的重要性1詢問暴露史接觸毒物種類、時間、途徑和劑量2了解癥狀發(fā)展首發(fā)癥狀、進(jìn)展速度、緩解因素3收集環(huán)境信息現(xiàn)場有無特殊氣味、殘留物質(zhì)4調(diào)查同伴情況是否有同時接觸者及其癥狀實驗室檢查常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能心肌酶譜評估心肌損傷程度血?dú)夥治鲅鹾蠣顟B(tài)和酸堿平衡特殊檢查甲氧血紅蛋白、膽堿酯酶活性毒物分析尿液篩查快速定性分析常見毒物血液定量精確測定毒物濃度GC-MS分析復(fù)雜毒物精確鑒定影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查可評估毒物引起的器官損傷，指導(dǎo)治療方案中毒嚴(yán)重程度評分（PSS）第三部分：急性中毒的救治原則1現(xiàn)場急救脫離現(xiàn)場，清除毒物2生命支持維持氣道、呼吸、循環(huán)3毒物清除洗胃、活性炭、導(dǎo)瀉4解毒治療特異性解毒劑使用5器官支持保護(hù)受損器官功能現(xiàn)場急救原則自我防護(hù)確保施救者安全，防止二次中毒脫離現(xiàn)場迅速將患者轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域去除毒物脫去污染衣物，皮膚接觸立即沖洗呼叫救援撥打急救電話，提供中毒信息院前急救措施氣道管理開放氣道，必要時氣管插管循環(huán)支持建立靜脈通路，補(bǔ)充液體意識評估GCS評分，瞳孔檢查初步解毒使用便攜式解毒劑院內(nèi)救治流程1急診分診評估病情嚴(yán)重程度，確定優(yōu)先級2初步評估生命體征、意識狀態(tài)、中毒癥狀3穩(wěn)定生命體征氣管插管、呼吸、循環(huán)支持4毒物識別病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查5特異性治療解毒劑使用、毒物清除6并發(fā)癥管理器官功能支持，并發(fā)癥處理生命體征的評估與維護(hù)A氣道保持通暢，必要時氣管插管B呼吸氧療或機(jī)械通氣C循環(huán)液體復(fù)蘇，血管活性藥物D意識評估神經(jīng)系統(tǒng)功能毒物的清除方法消化道清除催吐法洗胃法活性炭吸附導(dǎo)瀉法全腸道灌洗血液凈化血液透析血液灌流血漿置換連續(xù)性腎臟替代治療其他途徑清除皮膚毒物沖洗高壓氧治療尿液堿化強(qiáng)制利尿催吐法適應(yīng)癥服毒后1小時內(nèi)，意識清醒，無禁忌癥禁忌癥腐蝕性物質(zhì)，意識障礙，癲癇發(fā)作操作方法催吐藥物或機(jī)械刺激咽后壁并發(fā)癥誤吸，電解質(zhì)紊亂洗胃法適應(yīng)癥服毒后4-6小時內(nèi)1禁忌癥腐蝕性物質(zhì)中毒，消化道出血2操作步驟插胃管，反復(fù)灌洗直至液體清亮3注意事項意識不清患者先行氣管插管4活性炭應(yīng)用作用機(jī)制高效吸附多種有機(jī)毒物使用時機(jī)服毒后盡快使用，1-2小時內(nèi)效果最佳劑量成人50-100g，兒童1g/kg禁忌癥腐蝕性物質(zhì)、烴類、金屬中毒導(dǎo)瀉法作用機(jī)制加速毒物排出，減少腸道吸收常用藥物硫酸鎂、硫酸鈉、山梨醇禁忌癥腸梗阻腸穿孔嚴(yán)重脫水腐蝕性物質(zhì)中毒全腸道灌洗1適應(yīng)癥緩釋藥物、不吸附活性炭的毒物2灌洗液聚乙二醇電解質(zhì)溶液3給藥速度成人1-2L/h，兒童25-40ml/kg/h4終點(diǎn)直至肛門排出清亮液體解毒劑的使用原則明確適應(yīng)癥確認(rèn)毒物種類，評估中毒嚴(yán)重程度盡早應(yīng)用爭取在毒物發(fā)揮全部毒性前使用正確劑量根據(jù)中毒程度和患者體重調(diào)整監(jiān)測反應(yīng)觀察臨床反應(yīng)，必要時調(diào)整劑量常用解毒劑介紹毒物解毒劑作用機(jī)制有機(jī)磷阿托品、氯解磷定拮抗膽堿能作用，再活化膽堿酯酶氰化物亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉形成高鐵血紅蛋白，提供硫供體阿片類納洛酮競爭性阿片受體拮抗劑苯二氮卓氟馬西尼苯二氮卓受體拮抗劑血液凈化技術(shù)在中毒救治中的應(yīng)用血液凈化技術(shù)可有效清除血液中的毒物，挽救重癥中毒患者生命血液透析適用毒物水溶性、分子量低、蛋白結(jié)合率低的毒物常見例子酒精、水楊酸鹽、鋰、乙二醇優(yōu)點(diǎn)同時糾正水電解質(zhì)紊亂，技術(shù)成熟缺點(diǎn)對脂溶性、大分子毒物清除效率低血液灌流1高效清除吸附能力強(qiáng)，清除效率高2廣譜性可清除水溶性和脂溶性毒物3適用毒物百草枯、有機(jī)磷、巴比妥類、三環(huán)類抗抑郁藥血漿置換原理置換患者血漿，去除毒物適應(yīng)癥高蛋白結(jié)合率毒物、免疫復(fù)合物并發(fā)癥過敏反應(yīng)、出血、感染風(fēng)險治療時機(jī)重度中毒早期應(yīng)用效果最佳第四部分：常見急性中毒的救治農(nóng)藥中毒有機(jī)磷、百草枯等氣體中毒一氧化碳、氰化物等藥物中毒鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治去污染脫衣、皮膚徹底清洗阿托品2-5mg靜脈，每5-10分鐘一次，直至阿托品化氯解磷定初量30mg/kg，維持8-10mg/kg，每4小時一次血液凈化重度中毒行血液灌流百草枯中毒的救治一氧化碳中毒的救治1脫離現(xiàn)場迅速轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處2氧療高流量面罩給氧3高壓氧COHb>25%或有神經(jīng)癥狀者4對癥支持維持生命體征穩(wěn)定氰化物中毒的救治1立即給氧100%氧氣面罩2解毒劑亞硝酸鈉→硫代硫酸鈉→羥鈷胺3支持治療糾正酸中毒，維持循環(huán)鼠藥中毒的救治抗凝血鼠藥停止接觸，維生素K1治療，嚴(yán)重者輸新鮮冰凍血漿氟乙酸鈉洗胃，活性炭，糾正酸中毒，控制驚厥磷化鋅洗胃，避免接觸水或酸性物質(zhì)，對癥支持酒精中毒的救治1呼吸道維護(hù)防止誤吸，必要時氣管插管2補(bǔ)液生理鹽水或平衡鹽液3維生素補(bǔ)充維生素B1、B6、C注射4糾正低血糖50%葡萄糖溶液靜脈注射鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的救治苯二氮卓氟馬西尼0.2mg靜脈，可重復(fù)至2mg1巴比妥類強(qiáng)制堿化利尿，必要時血液灌流2阿片類納洛酮0.4-2mg靜脈，必要時重復(fù)3通用措施氣道保護(hù)，循環(huán)支持，洗胃活性炭4吸毒（毒品）中毒的救治阿片類納洛酮拮抗，呼吸支持興奮劑冷卻降溫，鎮(zhèn)靜，控制高血壓致幻劑安靜環(huán)境，苯二氮卓鎮(zhèn)靜合成大麻對癥支持，控制精神癥狀食物中毒的救治細(xì)菌性補(bǔ)液，必要時抗生素植物毒素活性炭，對癥支持海洋生物毒素特異性解毒，對癥支持化學(xué)污染物針對特定毒物治療毒蘑菇中毒的救治鵝膏菌中毒早期洗胃，活性炭，青霉素G或苯甲酰青霉素毛頭鬼傘中毒維生素B6大劑量，對癥支持muscarine型阿托品拮抗，維持水電解質(zhì)平衡第五部分：特殊人群中毒的救治兒童藥物劑量調(diào)整，防止低血糖老年人考慮器官功能減退，多系統(tǒng)評估孕婦評估胎兒風(fēng)險，謹(jǐn)慎選擇藥物腎功能不全調(diào)整藥物劑量，監(jiān)測腎功能兒童急性中毒的特點(diǎn)與救治兒童特點(diǎn)藥物劑量敏感，代謝排泄能力弱中毒原因意外接觸居多，好奇誤食臨床特點(diǎn)癥狀發(fā)展快，臟器損傷重救治原則劑量精確計算，密切監(jiān)測血糖老年人急性中毒的特點(diǎn)與救治生理特點(diǎn)藥物清除能力下降器官功能儲備減少多種疾病共存中毒原因藥物過量多藥聯(lián)用自殺行為救治要點(diǎn)調(diào)整藥物劑量避免腎毒性藥物預(yù)防并發(fā)癥孕婦急性中毒的特點(diǎn)與救治生理變化血容量增加，蛋白結(jié)合減少，肝腎血流量變化胎兒保護(hù)評估毒物對胎兒影響，謹(jǐn)慎用藥藥物選擇優(yōu)先FDA分類A/B類藥物，避免X類特殊考慮產(chǎn)科會診，必要時緊急終止妊娠第六部分：中毒并發(fā)癥的處理呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肝臟腎臟急性呼吸衰竭的處理氣道保護(hù)清除分泌物，必要時氣管插管氧療高流量氧氣或無創(chuàng)通氣機(jī)械通氣保護(hù)性通氣策略，防止肺損傷病因處理解毒治療，防治肺水腫急性循環(huán)衰竭的處理1液體復(fù)蘇晶體液快速輸注20-30ml/kg2血管活性藥物根據(jù)血流動力學(xué)選擇升壓藥3心律失常處理抗心律失常藥物或電復(fù)律4特異性處理針對特定毒物的解毒劑急性腎衰竭的處理預(yù)防策略充分補(bǔ)液，維持有效循環(huán)容量藥物調(diào)整避免腎毒性藥物，調(diào)整劑量血液凈化指征：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥監(jiān)測指標(biāo)尿量、血肌酐、電解質(zhì)、酸堿平衡急性肝衰竭的處理肝臟保護(hù)谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸凝血功能維生素K、新鮮冰凍血漿腦水腫甘露醇、高滲鹽水人工肝支持血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)中毒性腦病的處理監(jiān)測評估GCS評分瞳孔變化腦電圖監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測治療措施維持氣道通暢控制驚厥腦保護(hù)治療降低顱內(nèi)壓特殊藥物甘露醇地西泮苯巴比妥亞低溫治療第七部分：中毒救治的質(zhì)量控制團(tuán)隊建設(shè)專業(yè)人員配置流程標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范診療路徑設(shè)備配置保障救治條件培訓(xùn)演練提升應(yīng)急能力中毒救治團(tuán)隊的建設(shè)核心成員急診醫(yī)師、重癥醫(yī)師、臨床毒理師協(xié)作成員?？漆t(yī)師、護(hù)理人員、藥師支持團(tuán)隊毒物信息咨詢、實驗室技術(shù)人員中毒救治流程的標(biāo)準(zhǔn)化快速分診根據(jù)中毒類型和嚴(yán)重程度確定優(yōu)先級規(guī)范評估標(biāo)準(zhǔn)化評估表格，量化評分系統(tǒng)診療指南制定各類中毒的診療路徑