院感等管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。2.全員參與原則：醫(yī)院全體人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，各負(fù)其責(zé)。3.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。4.科學(xué)監(jiān)測(cè)原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，及時(shí)采取控制措施。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及部分專(zhuān)家組成。2.職責(zé)制定和修訂醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案。研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的工作。定期召開(kāi)會(huì)議，分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估醫(yī)院感染管理工作的效果，提出改進(jìn)措施。組織開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，提出整改意見(jiàn)和防范措施。（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.設(shè)立醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.職責(zé)具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的跡象，并采取控制措施。指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院各科室、部門(mén)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，定期進(jìn)行檢查和考核。組織開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染預(yù)防與控制設(shè)施的設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收。對(duì)醫(yī)院感染管理工作中的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查研究，提出改進(jìn)建議，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并采取措施加以控制。組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、暫存和交接工作，確保醫(yī)療廢物的安全處理。定期向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理工作情況，接受醫(yī)院感染管理部門(mén)的監(jiān)督和指導(dǎo)。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)、登記，并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行定期采樣監(jiān)測(cè)，檢測(cè)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、產(chǎn)房等應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保其符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。對(duì)壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等滅菌設(shè)備進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，保證滅菌效果可靠。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物的使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等。定期對(duì)抗菌藥物的使用合理性進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。（二）監(jiān)測(cè)方法1.全面綜合性監(jiān)測(cè)對(duì)醫(yī)院所有住院患者和工作人員進(jìn)行全面的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，收集有關(guān)醫(yī)院感染的各種信息，進(jìn)行綜合性分析。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)針對(duì)醫(yī)院感染的高?？剖?、高危人群和高發(fā)部位等開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的防控措施。3.主動(dòng)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理部門(mén)定期到臨床科室進(jìn)行主動(dòng)巡查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院感染病例。4.微生物監(jiān)測(cè)采用微生物培養(yǎng)、鑒定等方法，對(duì)醫(yī)院感染病例、環(huán)境樣本、消毒滅菌物品等進(jìn)行微生物檢測(cè)，為醫(yī)院感染的診斷、治療和防控提供科學(xué)依據(jù)。（三）監(jiān)測(cè)資料的收集、整理與分析1.資料收集醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)收集醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的各類(lèi)資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。臨床科室應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)送本科室的醫(yī)院感染相關(guān)資料。2.資料整理醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)收集到的資料進(jìn)行分類(lèi)、匯總和整理，建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)醫(yī)院感染病例的基本信息、感染部位、感染時(shí)間、病原體等進(jìn)行詳細(xì)登記。3.資料分析運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等指標(biāo)。分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，如患者的基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、抗菌藥物使用等，為制定防控措施提供依據(jù)。定期撰寫(xiě)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和全院通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況及分析結(jié)果。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒或滅菌方法。嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)測(cè)，保證其正常運(yùn)行。2.醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒保持醫(yī)院環(huán)境整潔，定期進(jìn)行清掃和消毒。對(duì)醫(yī)院地面、墻壁、門(mén)窗、桌椅等物體表面進(jìn)行定期擦拭消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院公共區(qū)域如候診區(qū)、電梯間、衛(wèi)生間等的清潔與消毒。3.醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌按照醫(yī)療器械的危險(xiǎn)性分類(lèi)，采取不同的消毒或滅菌方法。重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)先清洗，再進(jìn)行消毒或滅菌處理。對(duì)進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具必須達(dá)到消毒水平。4.隔離措施對(duì)醫(yī)院感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染的傳播。根據(jù)感染疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離患者的病房應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，限制人員出入，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)要求。（二）無(wú)菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)，確保無(wú)菌觀念。2.操作前應(yīng)認(rèn)真洗手、戴口罩、帽子，必要時(shí)穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。3.進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免交叉感染。4.無(wú)菌物品應(yīng)保持清潔、干燥，存放在無(wú)菌容器或無(wú)菌包內(nèi)，并注明有效期。過(guò)期或受潮的無(wú)菌物品不得使用。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類(lèi)收集按照醫(yī)療廢物的類(lèi)別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等五類(lèi)，分別置于不同顏色的專(zhuān)用包裝袋或容器內(nèi)。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.醫(yī)療廢物暫存醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行集中暫存。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)保持清潔、干燥，有明顯的標(biāo)識(shí)，定期進(jìn)行消毒。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。3.醫(yī)療廢物登記與交接對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、分類(lèi)收集、暫存、交接等情況進(jìn)行詳細(xì)登記，登記內(nèi)容應(yīng)包括日期、科室、醫(yī)療廢物種類(lèi)、數(shù)量、去向等。醫(yī)療廢物交接時(shí)，雙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，簽字確認(rèn)，確保醫(yī)療廢物的安全轉(zhuǎn)移。（四）抗菌藥物合理使用1.建立健全抗菌藥物管理制度，明確抗菌藥物的使用原則、使用權(quán)限和使用流程。2.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯(lián)合用藥。3.加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)和管理，定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行干預(yù)和糾正。4.開(kāi)展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用意識(shí)和水平。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置（一）報(bào)告1.醫(yī)院感染暴發(fā)定義在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)，并同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步判斷的感染病原體、已采取的控制措施等。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)處置原則迅速開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、傳播途徑和易感人群，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。積極救治感染患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止類(lèi)似事件的再次發(fā)生。2.控制措施對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，根據(jù)感染病原體的特點(diǎn)，采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)采取預(yù)防性治療措施。對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行徹底消毒，加強(qiáng)醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌管理。調(diào)整醫(yī)院布局和工作流程，避免交叉感染。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，提出整改措施，并向全院通報(bào)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理的實(shí)際需求和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，如消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識(shí)。5.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)題講座。2.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)針對(duì)重點(diǎn)科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作演示和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作能力。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.案例分析通過(guò)分析醫(yī)院感染暴發(fā)案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和應(yīng)急處置能力。（四）教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展多種形式的醫(yī)院感染管理宣傳教育活動(dòng)，提高全體醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬的醫(yī)院感染防控意識(shí)。2.利用醫(yī)院宣傳欄、宣傳手冊(cè)、電子顯示屏等宣傳陣地，宣傳醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)。3.在新入職人員培訓(xùn)、實(shí)習(xí)生帶教等過(guò)程中，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的教育。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)院各科室、部門(mén)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物使用等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情