顱骨缺損修補(bǔ)診療規(guī)范一、概述及臨床表現(xiàn)顱骨缺損修補(bǔ)是一種重建性手術(shù)，通常用于恢復(fù)顱腦外傷和腦部手術(shù)去除骨瓣、顱骨良性腫瘤或類腫瘤切除、顱骨慢性骨髓炎等術(shù)后顱骨結(jié)構(gòu)的完整性、改善因顱骨缺損導(dǎo)致的顱骨缺損綜合征。顱骨缺損患者的臨床表現(xiàn)除直觀的顱骨結(jié)構(gòu)不完整性外，也可表現(xiàn)為記憶力減退、敏感性增高、注意力不集中、頭暈、頭痛、易疲勞、易怒及焦躁、憂慮等相關(guān)心理和軀體癥狀，臨床上稱之為顱骨缺損綜合征，即Trephined綜合征。二、診斷

（一）診斷依據(jù)1.病史采集主要包括既往病史、臨床表現(xiàn)等。2.體格檢查①基本生命體征、意識狀態(tài)、語言、記憶力、定向力、計算力、腦膜刺激征；原手術(shù)切口愈合情況、骨窗張力等；②神經(jīng)系統(tǒng)：顱神經(jīng)功能；③感覺系統(tǒng)：淺感覺、深感覺、復(fù)合覺；④運動系統(tǒng)：肌力、肌張力、共濟(jì)運動、步態(tài)與姿勢、反射。3.輔助檢查頭顱CT平掃+三維重建可見顱骨缺損，便于明確顱骨缺損情況及顱骨修補(bǔ)材料塑性。（二）鑒別診斷診斷明確，無需鑒別。三、治療方案及原則（一）藥物治療顱骨缺損患者可伴有頭暈頭痛及其他臨床癥狀，可予以相應(yīng)對癥支持治療。（二）手術(shù)治療通常＞3cm的顱骨缺損需行顱骨修補(bǔ)，顱骨缺損修補(bǔ)的方法有自體骨修復(fù)、骨水泥修復(fù)、硅橡膠修復(fù)、有機(jī)玻璃修復(fù)、鈦鋼板修復(fù)和可塑人工顱骨等，前四種方法因保存困難、易溶解、易碎、組織相容性差等原因而受到限制。聚醚醚酮（polyether-ether-ketone，PEEK）及鈦網(wǎng)成為近年來新興的材料，具有穩(wěn)定性好、組織反應(yīng)小的優(yōu)點，逐漸應(yīng)用于顱骨缺損修補(bǔ)。使用PEEK材料對分離操作的要求很高，PEEK材料為鑲嵌式安裝，骨窗范圍內(nèi)的組織遺留太多勢必影響其完美貼合安裝。相反，以鈦網(wǎng)作為修補(bǔ)材料時，對分離操作的要求相對較低，其覆蓋式的安裝方式容許殘留一定厚度的組織，但如肌肉包裹在鈦網(wǎng)之下，勢必造成患者咀嚼功能異常和異物感，因而亦不能在修補(bǔ)骨窗范圍內(nèi)保留組織。相比PEEK修補(bǔ)材料，鈦網(wǎng)具有一定的價格優(yōu)勢，更易被經(jīng)濟(jì)困難家庭接受。雖其導(dǎo)熱性質(zhì)容易導(dǎo)致頭皮“知冷知熱”，但可以通過戴帽子等方式克服。一般認(rèn)為顱骨缺損修補(bǔ)在術(shù)后3～6個月進(jìn)行修補(bǔ)，而感染傷口一般在術(shù)后6～12個月后進(jìn)行，修補(bǔ)時骨窗張力不高。早期修補(bǔ)時，硬腦膜和皮瓣更易分離，從而降低了損傷硬腦膜及對腦組織的牽拉損傷，且術(shù)后1～3個月是神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時期。顱骨缺損修補(bǔ)常見的并發(fā)癥主要有皮下積液、出血、感染、修補(bǔ)材料外露等。術(shù)后留置皮下引流管、拔出引流管后予以加壓包扎皮瓣可預(yù)防皮下積液形成；術(shù)后常規(guī)予以二代頭孢2～3d預(yù)防感染；對發(fā)生感染或者排斥反應(yīng)的患者，需徹底清創(chuàng)后取出修補(bǔ)材料。（三）其他治療四、療效或出院標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，極少部分患者，主要是接受鈦網(wǎng)修補(bǔ)的患者，會出現(xiàn)頭皮冷熱的問題，應(yīng)避免陽光直接照射頭，可予以帽子保護(hù)。極少數(shù)出現(xiàn)排異、感染的患者盡快手術(shù)去除材料，避免病情進(jìn)一步加重。因接受顱骨修補(bǔ)的患者容貌不會恢復(fù)到和術(shù)前完全一致，部分對容貌要求高的患者術(shù)后會出現(xiàn)短時間的心理問題，應(yīng)給予心理治療。顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)切口愈合良好、無其他并發(fā)癥者可予以出院。④科室常見危急值和急重癥的危機(jī)處理流程神經(jīng)外科危急癥的處理流程通常包括以下幾個步驟，以確?；颊吣軌蚣皶r得到適當(dāng)?shù)闹委煟?.識別危急值定義危急值：危急值是指患者生命受到嚴(yán)重威脅的檢驗結(jié)果，如顱內(nèi)出血、大量腦脊液漏、急性腦梗死等。即時識別：醫(yī)護(hù)人員在獲取檢查結(jié)果后，應(yīng)迅速識別危急值，尤其是通過影像學(xué)檢查或?qū)嶒炇医Y(jié)果。2.緊急通知及時上報：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即將危急值報告給值班醫(yī)生或主治醫(yī)生。多方溝通：通知患者的主管醫(yī)生、神經(jīng)外科主任或科室負(fù)責(zé)人，確保相關(guān)人員知曉。3.快速評估臨床評估：醫(yī)生應(yīng)迅速對患者的病情進(jìn)行臨床評估，包括生命體征、意識水平、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。決策制定：根據(jù)患者的臨床狀況和檢查結(jié)果，醫(yī)生應(yīng)迅速決定下一步的治療方案，如手術(shù)、緊急用藥或轉(zhuǎn)送ICU。4.緊急處理立即干預(yù)：如果需要，立即采取緊急治療措施，如開顱手術(shù)、腦室引流、止血措施等。生命支持：在必要時，采取生命支持措施，如機(jī)械通氣、升壓藥物等。

5.后續(xù)監(jiān)測密切監(jiān)護(hù)：在急救處理后，將患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行持續(xù)的生命體征監(jiān)測和神經(jīng)功能評估。定期復(fù)查：安排后續(xù)的影像學(xué)檢查或?qū)嶒炇覚z測，評估治療效果和病情進(jìn)展。6.記錄與報告詳細(xì)記錄：在患者病歷中詳細(xì)記錄危急值的發(fā)現(xiàn)時間、上報流程、處理措施及患者的病情變化。事件報告：必要時填寫危急事件報告，提交至醫(yī)院質(zhì)控部門或相關(guān)管理機(jī)構(gòu)。7.家屬溝通告知病情：在處理過程中，應(yīng)及時與患者家屬溝通，告知病情和治療方案。心理支持：提供必要的心理支持，幫助家屬應(yīng)對可能的緊急情況。8.質(zhì)量控制病例討論：危急值處理結(jié)束后，科室可以召開病例討論會，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

流程改進(jìn)：根據(jù)處理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，優(yōu)化和改進(jìn)科室的危急值處理流程。這個流程旨在確保神經(jīng)外科患者在面臨生命危險時，能夠得到及時、有效的醫(yī)療干預(yù)，最大限度地降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生。腦出血危急值的處理流程腦出血是一種嚴(yán)重的神經(jīng)外科急癥，處理時需要迅速、準(zhǔn)確地行動。以下是處理腦出血危急值的常規(guī)流程：1.初步評估與穩(wěn)定生命體征監(jiān)測：立即監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率和氧飽和度等生命體征。氣道管理：如果患者意識不清或呼吸困難，確保氣道通暢，必要時進(jìn)行氣管插管。靜脈通路建立：迅速建立靜脈通路，以便快速給藥和補(bǔ)液。2.影像學(xué)檢查頭顱CT掃描：在患者穩(wěn)定后，立即進(jìn)行頭顱CT檢查，以明確出血的部位、大小及其對腦組織的影響。可能的血管成像：若懷疑有動脈瘤或動靜脈畸形等，可能需要進(jìn)一步的CTA或MRA檢查。3.病情評估神經(jīng)功能評分：使用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。

出血程度評估：根據(jù)CT結(jié)果，評估出血的量和分布，確定是否存在腦疝、腦積水等并發(fā)癥。內(nèi)科基礎(chǔ)病管理：評估是否存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，并給予相應(yīng)處理。4.緊急處理降顱內(nèi)壓：使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物?？刂蒲獕海和ㄟ^靜脈注射降壓藥物將血壓控制在適當(dāng)范圍，以減少繼續(xù)出血的風(fēng)險。止血處理：如果患者正在使用抗凝藥物，可能需要逆轉(zhuǎn)抗凝效果；有時需要使用止血藥物。5.手術(shù)干預(yù)緊急手術(shù)：如果出血量大、病情惡化或存在腦疝跡象，可能需要緊急開顱手術(shù)進(jìn)行血腫清除。微創(chuàng)手術(shù)：對于某些情況，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)，如立體定向血腫引流。6.術(shù)后監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)：術(shù)后患者通常需要進(jìn)入ICU進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，包括顱內(nèi)壓、血壓、呼吸等的持續(xù)監(jiān)測。神經(jīng)功能評估：定期評估患者的神經(jīng)功能，識別潛在的并發(fā)癥，如腦出血、腦水腫等。7.