邢臺醫(yī)?；鸸芾碇贫?一、總則（一）目的為加強邢臺市醫(yī)療保險基金的管理，保障基金的安全、有效使用，維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家和河北省有關(guān)醫(yī)療保險的法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于邢臺市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用和監(jiān)督等活動。醫(yī)療保險基金包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金等。（三）基本原則1.?？顚Ｓ迷瓌t醫(yī)療保險基金必須專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用?；鹬荒苡糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不得挪作他用。2.收支平衡原則在確保基金安全的前提下，合理確定基金的籌資標準和待遇水平，保持基金收支平衡，保障醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。3.公開透明原則醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用等情況應(yīng)向社會公開，接受社會監(jiān)督，確保基金使用的公開、公平、公正。4.強化監(jiān)督原則建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，加強對基金籌集、管理、使用全過程的監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險，確?；鸢踩?。二、基金籌集（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集1.繳費基數(shù)以參保職工上一年度月平均工資作為繳費基數(shù)。月平均工資超過本市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按照300%計算繳費基數(shù)；月平均工資低于本市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按照60%計算繳費基數(shù)。2.繳費比例用人單位按繳費基數(shù)的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人按繳費基數(shù)的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費。具體繳費比例按照國家和本市規(guī)定執(zhí)行。3.繳費方式用人單位應(yīng)按月向稅務(wù)部門申報繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集1.個人繳費城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定的標準繳納基本醫(yī)療保險費。繳費標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金收支情況適時調(diào)整。2.政府補助政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予適當(dāng)補助，補助標準根據(jù)國家和本市政策規(guī)定執(zhí)行。3.繳費方式城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行按年繳納，繳費時間由市醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定。繳費方式可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、現(xiàn)金繳納等多種方式進行。（三）基金籌集管理1.基金征收部門職責(zé)稅務(wù)部門負責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征收工作，嚴格按照規(guī)定的繳費基數(shù)、繳費比例和繳費方式進行征收，確?；鹱泐~征繳。2.基金繳存征收的醫(yī)療保險基金應(yīng)及時足額繳存財政專戶，實行收支兩條線管理。任何單位和個人不得截留、坐支或擅自減免醫(yī)療保險費。3.繳費記錄與對賬征收部門應(yīng)建立健全繳費記錄制度，及時記錄繳費單位和個人的繳費情況。定期與財政部門、醫(yī)保部門進行對賬，確保基金賬目清晰、準確。三、基金管理（一）財政專戶管理1.專戶設(shè)立醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，由財政部門在國有商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險基金財政專戶，專門用于存儲醫(yī)療保險基金。2.專戶管理要求財政專戶應(yīng)嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定進行管理，確保基金的安全、完整。財政部門應(yīng)定期對財政專戶進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.資金繳存與撥付征收部門應(yīng)將征收的醫(yī)療保險基金及時足額繳存財政專戶。醫(yī)保部門根據(jù)基金支出計劃，向財政部門提出用款申請，財政部門審核后將資金從財政專戶撥付至醫(yī)保部門的支出戶。（二）醫(yī)保部門基金賬戶管理1.賬戶設(shè)立醫(yī)保部門在國有商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險基金支出戶和收入戶。收入戶用于暫存征收部門繳入的醫(yī)療保險基金，除向財政專戶劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。支出戶用于接收財政專戶撥付的基金，并向定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員支付醫(yī)療費用。2.賬戶管理要求醫(yī)保部門應(yīng)加強對基金賬戶的管理，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，確保賬戶資金安全。定期對賬戶進行核對，保證賬賬相符、賬款相符。3.賬戶資金核算醫(yī)保部門應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度進行基金賬戶資金的核算，準確記錄基金的收支情況，編制財務(wù)報表，定期向財政部門和上級醫(yī)保部門報送。（三）基金核算與財務(wù)管理1.核算原則醫(yī)療保險基金應(yīng)按照收付實現(xiàn)制進行會計核算，以實際收到或支付的款項為確認標準。2.會計科目設(shè)置根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定設(shè)置醫(yī)療保險基金會計科目，準確核算基金的收支、結(jié)余等情況。3.財務(wù)報表編制醫(yī)保部門應(yīng)定期編制醫(yī)療保險基金財務(wù)報表，包括資產(chǎn)負債表、收支表、基金結(jié)余表等。財務(wù)報表應(yīng)真實、準確、完整，如實反映基金的財務(wù)狀況和收支情況。4.財務(wù)審計財政部門應(yīng)定期對醫(yī)保部門的基金財務(wù)收支情況進行審計，確保基金財務(wù)管理規(guī)范、合法。醫(yī)保部門應(yīng)接受審計部門的審計監(jiān)督，對審計發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。四、基金使用（一）基金支付范圍1.基本醫(yī)療保險待遇支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。2.醫(yī)療救助支付對符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在享受基本醫(yī)療保險待遇后，其個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定給予救助。3.其他規(guī)定支付按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的其他費用。（二）基金支付標準1.藥品支付標準基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品，根據(jù)藥品的類別、劑型、規(guī)格等不同，確定相應(yīng)的支付標準。醫(yī)保部門定期對藥品支付標準進行調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療市場變化和基金承受能力。2.診療項目支付標準基本醫(yī)療保險診療項目目錄內(nèi)的診療項目，按照項目的收費標準和醫(yī)保支付規(guī)定，確定支付比例和限額。對于部分高值耗材、新技術(shù)等診療項目，根據(jù)實際情況制定特殊的支付政策。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標準基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準內(nèi)的床位費、門（急）診留觀床位費等，按照規(guī)定的標準支付。超出標準的費用由參保人員個人承擔(dān)。（三）基金支付流程1.就醫(yī)結(jié)算參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證等有效憑證進行就醫(yī)結(jié)算。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對參保人員的醫(yī)療費用進行審核、記賬，并與醫(yī)保部門進行費用結(jié)算。2.費用審核醫(yī)保部門定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行審核，重點審核費用的真實性、合理性、合規(guī)性等。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)溝通核實，并按照規(guī)定進行處理。3.基金撥付經(jīng)審核無誤的醫(yī)療費用，醫(yī)保部門按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，將基金從支出戶撥付至定點醫(yī)藥機構(gòu)。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時將醫(yī)保支付的費用與參保人員進行結(jié)算，確保參保人員的權(quán)益得到保障。五、基金監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保部門內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對基金管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。設(shè)立專門的監(jiān)督機構(gòu)或崗位，配備專業(yè)人員，定期對基金收支情況、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程等進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強對醫(yī)保基金使用的管理和監(jiān)督。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)療費用的合理、合規(guī)使用。定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）外部監(jiān)督1.財政監(jiān)督財政部門應(yīng)加強對醫(yī)療保險基金財政專戶的管理和監(jiān)督，定期對基金收支、繳存、撥付等情況進行檢查，確?；鸢踩⒁?guī)范運行。2.審計監(jiān)督審計部門應(yīng)依法對醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用等情況進行審計監(jiān)督，檢查基金收支的真實性、合法性和效益性，發(fā)現(xiàn)問題及時提出審計意見和建議，督促相關(guān)部門進行整改。3.社會監(jiān)督鼓勵社會各界對醫(yī)療保險基金的管理和使用情況進行監(jiān)督，設(shè)立舉報電話、信箱等，接受群眾舉報。對舉報屬實的，給予舉報人適當(dāng)獎勵。同時，通過媒體等渠道定期公開基金收支、管理等情況，接受社會公眾的監(jiān)督。（三）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.基金籌集情況檢查用人單位和參保人員是否按時足額繳納醫(yī)療保險費，有無截留、坐支、挪用等問題。2.基金管理情況檢查財政專戶、醫(yī)保部門基金賬戶的管理是否規(guī)范，基金核算是否準確，財務(wù)制度是否執(zhí)行到位。3.基金使用情況檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)行為是否規(guī)范，醫(yī)療費用是否合理、合規(guī)，有無虛報、騙取醫(yī)?；鸬葐栴}。4.監(jiān)督制度執(zhí)行情況檢查內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督制度是否健全，監(jiān)督措施是否落實到位，對發(fā)現(xiàn)的問題是否及時整改。（四）違規(guī)處理1.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的處理定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)保規(guī)定，騙取醫(yī)保基金的，醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令其退回騙取的基金，并按照騙取金額的一定倍數(shù)處以罰款。情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.對參保人員的處理參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)?；鸬模t(yī)保部門應(yīng)責(zé)令其退回騙取的基金，并按照規(guī)定給予暫停其醫(yī)保待遇等處理。情節(jié)嚴重的，依法追究法律責(zé)任。3.對相關(guān)工作人員的處理對于在醫(yī)療保險基金管理、使用過程中存在違規(guī)行為的工作人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)架構(gòu)建立覆蓋全市的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，包括醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)?；鹭攧?wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)等。系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、處理、分析、傳輸?shù)裙δ?，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理。2.系統(tǒng)功能醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)涵蓋參保登記、繳費管理、待遇審核、費用結(jié)算、基金監(jiān)管等功能模塊，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率和管理水平。醫(yī)保基金財務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)基金收支的實時核算、報表生成、資金監(jiān)管等功能，確?；鹭攧?wù)信息準確、及時。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參保人員的就醫(yī)行為進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警違規(guī)行為。（二）數(shù)據(jù)管理1.數(shù)據(jù)采集醫(yī)保部門應(yīng)建立健全數(shù)據(jù)采集制度，規(guī)范數(shù)據(jù)采集流程，確保采集的數(shù)據(jù)真實、準確、完整。數(shù)據(jù)采集渠道包括定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳、參保人員申報、其他部門共享等。2.數(shù)據(jù)存儲建設(shè)安全可靠的數(shù)據(jù)存儲中心，對采集到的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行集中存儲。采用先進的數(shù)據(jù)存儲技術(shù)，保障數(shù)據(jù)的安全性和可靠性，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露等問題。3.數(shù)據(jù)應(yīng)用充分利用醫(yī)保數(shù)據(jù)，開展數(shù)據(jù)分析和挖掘工作，為醫(yī)保政策制定、基金管理、監(jiān)督檢查等提供決策支持。同時，通過數(shù)據(jù)共享，加強與其他部門的協(xié)作配合，提高社會治理水平。4.數(shù)據(jù)安全加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，建立數(shù)據(jù)安全防護體系，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等措施，保障數(shù)據(jù)的安全。定期對數(shù)據(jù)進行安全評估和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。（三）信息公開1.公開內(nèi)容醫(yī)保部門應(yīng)定期通過政府網(wǎng)站、微信公眾號等渠道，向社會公開醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用、監(jiān)督等情況，包括基金收支預(yù)決算、定點醫(yī)藥機構(gòu)名單及醫(yī)