透析患者病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)透析患者病歷管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有參與透析患者醫(yī)療服務(wù)的科室、部門及工作人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)章制度，規(guī)范病歷管理行為。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者病情及診療過程。3.及時(shí)有效原則：病歷書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，確保醫(yī)療信息的及時(shí)傳遞和有效利用。4.安全保密原則：保護(hù)患者隱私，防止病歷資料泄露，確保患者信息安全。二、病歷內(nèi)容及書寫規(guī)范（一）病歷內(nèi)容透析患者病歷應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等。2.病歷首頁(yè)：包括患者基本信息、診斷信息、住院信息等。3.病程記錄：詳細(xì)記錄患者每次透析前的病情評(píng)估、透析過程中的情況（如血流量、透析液流量、超濾量、不良反應(yīng)等）、透析后的病情變化及處理措施等。4.醫(yī)囑單：包括透析治療醫(yī)囑、藥物醫(yī)囑、飲食醫(yī)囑等。5.護(hù)理記錄：記錄患者的護(hù)理情況，如生命體征、體重、出入量、透析穿刺部位護(hù)理等。6.檢驗(yàn)檢查報(bào)告：包括血液、尿液、生化、免疫等各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果。7.影像學(xué)檢查報(bào)告：如X光、CT、B超等檢查結(jié)果。8.會(huì)診記錄：如有會(huì)診需求，應(yīng)記錄會(huì)診意見及處理情況。9.病情告知書：向患者或其家屬告知病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的記錄。10.其他相關(guān)資料：如手術(shù)記錄、輸血記錄、特殊治療記錄等。（二）書寫規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，一般情況下，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)至少每天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情危重患者，應(yīng)隨時(shí)記錄病程記錄。6.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。7.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果等。三、病歷的獲取與借閱（一）獲取1.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱、復(fù)印其透析病歷資料。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者或者其代理人復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)，并提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)。3.受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供有關(guān)證明材料：申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料。申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管病歷資料的部門或科室，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。6.復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。（二）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱透析患者病歷的，應(yīng)當(dāng)辦理相關(guān)借閱手續(xù)。2.借閱病歷必須由借閱人填寫借閱申請(qǐng)單，注明借閱目的、借閱期限等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。3.醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，由病歷管理人員提供病歷，并登記借閱時(shí)間、借閱人姓名、科室、借閱目的等信息。4.借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。5.借閱人應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病歷，不得涂改、偽造、轉(zhuǎn)借、丟失病歷。歸還病歷時(shí)，病歷管理人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或缺失，應(yīng)及時(shí)查明原因，并追究借閱人的責(zé)任。6.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的透析病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。查閱時(shí)，不得將病歷帶走，如需摘錄、復(fù)制，必須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意。四、病歷的整理與歸檔（一）整理1.透析患者病歷應(yīng)在每次診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)整理。2.整理病歷應(yīng)按照病歷內(nèi)容的順序進(jìn)行，確保病歷資料完整、無缺頁(yè)。3.對(duì)病歷中的各種檢查報(bào)告、影像資料等應(yīng)進(jìn)行分類整理，粘貼整齊，并注明檢查日期、項(xiàng)目等信息。4.整理過程中發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范或存在疑問的，應(yīng)及時(shí)與書寫醫(yī)師溝通，進(jìn)行修改和完善。（二）歸檔1.整理后的病歷應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)保管，并按照規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行歸檔。2.歸檔病歷應(yīng)按照年份、月份、病歷號(hào)順序排列，裝入病歷檔案袋或病歷夾中，并在檔案袋或病歷夾上標(biāo)明患者姓名、病歷號(hào)、科室、住院時(shí)間等信息。3.病歷檔案應(yīng)存放在專門的病歷檔案室或檔案柜中，確保病歷存放安全、有序，便于查找和使用。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷歸檔登記制度，記錄病歷歸檔時(shí)間、病歷號(hào)、科室等信息，以便對(duì)病歷的歸檔情況進(jìn)行跟蹤和管理。五、病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量控制小組，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。（二）質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容1.病歷書寫質(zhì)量：包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。2.病歷內(nèi)涵質(zhì)量：如診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性、醫(yī)療措施的有效性等。3.病歷管理質(zhì)量：包括病歷的獲取、借閱、整理、歸檔等環(huán)節(jié)的管理情況。（三）質(zhì)量監(jiān)控方法1.定期檢查：病歷質(zhì)量控制小組定期對(duì)透析患者病歷進(jìn)行檢查，檢查比例不少于科室病歷總數(shù)的[X]%。2.不定期抽查：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)患者的病歷進(jìn)行不定期抽查。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書寫中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)檢查。（四）質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果反饋與整改1.病歷質(zhì)量控制小組對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，及時(shí)向相關(guān)科室和人員反饋。2.對(duì)存在問題的病歷，下達(dá)病歷質(zhì)量整改通知書，要求責(zé)任科室和人員限期整改。3.科室對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。4.病歷質(zhì)量控制結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。六、病歷的保密與安全管理（一）保密措施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病歷資料。2.對(duì)涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，如個(gè)人隱私信息、特殊疾病診斷等，應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、限制訪問等措施。3.在病歷書寫、打印、復(fù)印、傳輸?shù)冗^程中，應(yīng)防止病歷資料的泄露。4.未經(jīng)患者或其法定代理人同意，不得向其他任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供患者的病歷資料。（二）安全管理1.病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷檔案的安全保存。2.對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采取安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改、泄露等安全事故的發(fā)生。3.定期對(duì)病歷檔案進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全的位置，以備數(shù)據(jù)丟失時(shí)恢復(fù)使用。4.對(duì)病歷檔案的銷毀應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保銷毀過程