常見婦科惡性腫瘤的診治中山大學腫瘤防治中心婦科黃鶴宮頸癌發(fā)病情況宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤全世界每年新發(fā)病例約47萬，亞洲23.5萬占一半,中國約13萬每年超過20萬的婦女死于宮頸癌,中國每年約有2-3萬婦女死于宮頸癌宮頸癌嚴重危害著西部農(nóng)村婦女中國各省宮頸癌年齡別調(diào)整死亡率

(1/10萬)1990-1992*LiLian-Di:1999中國各縣宮頸癌年齡別調(diào)整死亡率

(1/10萬)1990-92*LiLian-Di:1999（一）鱗狀細胞癌1、巨檢（大體觀）（Grossappearance）1)外生型（Exophyticgrowth）：增生型、菜花型病理子宮頸外部生長的浸潤性鱗狀細胞癌Squamo-columnarjunction鱗柱交界和移行帶宮頸鱗柱上皮交界是易感區(qū)化生細胞基底膜HPV機械性（移行帶上皮較?。┥镄裕▋浼毎?未成熟的化生細胞易受感染）宮頸癌的病理類型1、鱗狀細胞癌：占80%-85%2、腺癌：約占15%3、鱗腺癌：占3%-5%4、其他病理類型Whatcausescervicalcancer?宮頸癌的病因?qū)W研究1800’s

與性行為相關(guān)1960’s~80’s

感染因子（HSV-2)1980’s~90’s發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌相關(guān)1990’至今確認HPV為宮頸癌的主要病因HPV被確認為宮頸癌的主要病因

-99.7%的宮頸癌都可檢測到高危HPVDNA

-持續(xù)HPV+/HPV-的相對危險比(OR)高達250 -歸因危險百分比(ARP)超過95%-HPV-者幾乎不會發(fā)生宮頸癌(99%NPV)HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的必要因素無論是實驗室亦或流行病學證據(jù)均證實了這一觀點

——IARC

病因明確人乳頭瘤病毒（HPV)感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，也就是說，如果沒有感染HPV，就不會發(fā)生宮頸癌。約20種高危型別的HPV與宮頸病變有關(guān)

人乳頭瘤病毒（HPV）>200型（皮膚/粘膜上皮細胞）30-40種分型與肛門生殖道病變有關(guān)。15-20種分型有致癌傾向（高危型，HR）HPV16、18與大多數(shù)宮頸癌相關(guān)。非致癌性類型（低危型，LR）HPV6、11主要與肛門外生殖器疣相關(guān)。2573104413611740433242Low-riskHPVtypes3053566651263445396818351631583352High-riskHPVtypesRelatedHPVTypes90％CCHPV感染途徑性交直接皮膚接觸產(chǎn)道微創(chuàng)受體1、Epidemiology全球HPV感染率9%-13%約6.3億人感染每年新發(fā)病例3千萬終身累積感染率

80%多見于青春期和年輕婦女（18～28歲）正常宮頸HPV感染率10.4%HPV感染的結(jié)局HPV感染非常普遍但這種感染通常是“一過性”的或稱“一過性HPV攜帶狀態(tài)”

90％可以自行清除（4～6個月）低危型HPV－－平均時間為8.2個月高危型HPV－－平均時間為13.5個月高危型HPV持續(xù)性感染極少HPV感染婦女可能發(fā)展為宮頸癌HPVandCervicalCancerPapsmearKoilocytesNaturalHistoryofHPVInfectionHPV16,18,31,33,35,+“HighRisk”NaturalHistoryofHPVInfectionHPV16,18,31,33,35,+“HighRisk”NaturalHistoryofHPVInfectionHPV16,18,31,33,35,+AtypicalorLGSIL“HighRisk”AtypicalsquamouscellsNormalcellPapsmearHPVandCervicalCancerHPV-BehindtheScenes...HPV16,18,31,33,35,+HGSIL?AtypicalorLGSIL“HighRisk”PapsmearHighgradeSILNormalcellHPVandCervicalCancerHPV-BehindtheScenes...HPV16,18,31,33,35,+HGSILInvasivecancer?“HighRisk”PapsmearInvasivesquamouscarcinoma宮頸癌的發(fā)生是非常緩慢的過程量變質(zhì)變510年

三宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN）

為宮頸癌浸潤前期病變，相當于以前使用的不典型增生（Dysplasia)。

基本病理改變宮頸鱗狀上皮內(nèi)部分細胞呈現(xiàn)不同程度的異型性，如核增大、深染、形態(tài)不規(guī)則或明顯多形，排列極向紊亂、分裂相增多/病理核分裂等。鱗狀上皮自下而上逐層成熟的正常結(jié)構(gòu)不同程度喪失，常伴有多少不等的挖空細胞即HPV感染特點。

CIN1=Milddysplasia(包含HPV感染）細胞異型性輕，主要位于上皮層下1/3，或者上中層散在出現(xiàn)挖空細胞，核分裂相位于上皮層下1/3，數(shù)量不多，基本上無病理核分裂相。

CIN2=Moderatedysplasia

細胞異型明顯加重，主要位于上皮下1/2或下2/3。核染色質(zhì)粗，核型不規(guī)則，核漿比相等或倒置，核分裂相增多。

CIN3=Severedysplasia和原位癌上皮層2/3以上或全層均由異型細胞取代。細胞異型性更加明顯，核漿比完全倒置，全層可見較多核分裂相/病理核分裂相。

二、宮頸癌的預防正常的宮頸輕度的細胞學或組織學異常CIN宮頸癌SchiffmanandKjaer.JNatlCancerInstMonogr.2003;(31):14.HPV進展消退清除感染浸潤HPV感染的宮頸一級預防二級預防篩檢策略：HPV檢測,p16,或其他疫苗篩查Prevention一級預防

病因預防、CIN的預防（預防和消除HPV感染）二級預防

CIN的發(fā)現(xiàn)（篩查）

CIN的處理cervarixHpv16/18、6/11Hpv16/18MERCKHPV預防性疫苗HPV預防性疫苗

－－病毒樣顆粒（VLP）重組L1蛋白裝配成病毒樣顆粒肌肉注射良好的抗原性和免疫源性無病毒DNA，無感染性、致癌性用以預防：持續(xù)性感染HPV相關(guān)疾病HPVVaccineGardasil?

(Merck)Protectsagainsttypes16,18,6,11FDAapprovedforuseinfemales9-26yearsofageRequires3injectionsPreventsHPVinfection;doesn’ttreatexistinginfectionHighlyeffectiveSafe,fewseriousadversesideeffectsExpensive($360+administrativefees)Smith,RAetal.Cancer.2003;53(1):27-43.建議具備相應(yīng)條件的國家在其國家免疫規(guī)劃中引入HPV疫苗常規(guī)接種HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相關(guān)HPV基因型的女性接種效果最佳，主要目標人群可為9～13歲未發(fā)生性生活的青春期早期女性在優(yōu)先保證主要目標人群疫苗接種覆蓋率的基礎(chǔ)上，如有條件，也可對青春期后期和年輕成年女性開展接種15歲以下女性推薦2劑次接種程序（0-6）HPV疫苗的使用二級預防

－－早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療預防和控制宮頸癌的關(guān)鍵是通過有效的篩查，早期診斷和治療其癌前病變—宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalIntraepithelialNeoplasia,CIN），以阻斷其進展到宮頸癌。篩查方法傳統(tǒng)細胞學檢查（Papsmear）液基細胞學檢查（LBC）HPV檢測

3–5%的醋酸后肉眼觀察（VIA）碘染色后肉眼觀察（VILI）1、宮頸細胞學篩查DevelopedbyDr.GeorgeN.Papanicolaouin1940’sMostcommoncancerscreeningtestKeypartofannualgynecologicexaminationHasgreatlyreducedcervicalcancermortalityinU.S.Ferrisetal.ModernColposcopy.2004:2-4,49.Photoaccessedfrom/Cytopaths/1998/cytoFall98.htm巴氏涂片（PapSmear）Papsmear至1941年開始用于宮頸癌初篩，為降低其危害作出了巨大貢獻Sens.=70-75%,Spec.=75-85%存在的問題是：準確度低和結(jié)果不能重復假陰性面臨醫(yī)療糾紛傳統(tǒng)巴氏涂片與液基細胞學（TCT）

傳統(tǒng)巴氏涂片與液基細胞學比較

后者對宮頸癌及癌前病變的檢出率大大提高年齡推薦篩查方案＜21歲不篩查21~29歲細胞學篩查（每3年）30~65歲hr-HPV+細胞學(每5年)-推薦方案細胞學（每3年）-可接受方案＞65歲可退出篩查（既往篩查結(jié)果正常）子宮切除術(shù)后不篩查（無CIN2+病史）HPV疫苗接種人群同未接種人群2、HPV檢測病因明確客觀敏感性高陰性預測值高HPV檢測HC2（HybridCaptureII）是目前HPV檢測的最好方法－－提高婦女健康和防治宮頸癌的一場新革命FDA唯一認證可同時檢測13種高危型別HPVDNA檢測高度病變的敏感性達88％～100％陰性預測值可達99％如細胞學和HPV均為陰性，可延長篩查間隔至3～5年高度重復性可報告病毒負荷（virusloading）實驗室要求簡單，大樣本檢測HPV檢測方法快速試紙檢測

(15分鐘)

檢測:HPV蛋白樣本量:一次至少一個最低設(shè)備:家庭或者鄉(xiāng)村診所快速批量檢測

(2小時)檢測:HPVDNA樣本量：每批20-90最低設(shè)備:固定或者移動診所HPV感染與精神心理HPV陽性，只表明有感染，并不意味著已引起病變

HPV陽性，無CIN存在，不需要治療宮頸癌只是這種常見感染的一個非常罕見的結(jié)局

HPV檢測的臨床意義宮頸癌篩查細胞學ASCUS的分流宮頸病變治療后隨訪七、臨床表現(xiàn)（Clinical

Characteristics）◆癥狀（Symptomy）早期常無癥狀，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別，40%的病人通過防癌普查發(fā)現(xiàn)。晚期主要為出血、排液、疼痛三大癥狀1、陰道出血（Vaginalbleeding）

特點：接觸性出血

（Contactbleeding）2、陰道排液（Abnormalvaginaldischarge）3、疼痛腰骶部持續(xù)性或深鉆性疼痛，沿坐骨神經(jīng)放射七、臨床表現(xiàn)（Clinical

Characteristics）4、泌尿及直腸癥狀5、惡液質(zhì)七、臨床表現(xiàn)（Clinical

Characteristics）◆體征（Signs）CIN、鏡下早期浸潤癌及極早期浸潤癌，局部無明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現(xiàn)。外生型：宮頸局部向外生長的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。合并感染時表面附之膿苔。內(nèi)生型：宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個宮頸有時成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時宮旁浸潤結(jié)節(jié)可達盆壁，晚期可形成冰凍骨盆。七、臨床表現(xiàn)八、三階梯診斷程序(three-steptechnique)

第一步：宮頸篩查

(screening)

第二步：陰道鏡檢查

(Colposcopy)

第三步：組織病理學

(Histology)八、診斷（Diagnosis）◆1、宮頸刮片細胞學檢查最普遍應(yīng)用于篩檢宮頸癌的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。八、診斷（Diagnosis）◆1、宮頸刮片細胞學檢查癌細胞：可見非常大的核，伴明顯的染色質(zhì)分布異常，以及非常大的核/胞質(zhì)比率。放大倍數(shù)×65◆2、陰道鏡檢查（Colposcopy）

始于1925年，選擇病變區(qū)取材。八、診斷（Diagnosis）陰道鏡檢查(Colposcopy)陰道鏡是低倍放大鏡，放大倍數(shù)在4-40倍。陰道鏡檢查是在強光源下用雙目立體放大鏡或電子監(jiān)視器直接觀察宮頸和下生殖道上皮的病變。陰道鏡檢查陰道鏡是一部特殊的放大鏡，只需近距離放置于陰道外，便能將子宮頸表面放大4～40倍，使醫(yī)生可以直接觀察子宮頸表面血管及上皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)肉眼看不見的亞臨床病灶。

◆3、宮頸和宮頸管活組織檢查（CervicalBiopsy）

確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點處?。袋c活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間質(zhì)。（涂片III級以上）八、診斷（Diagnosis）◆3、宮頸錐切術(shù)（ConizationoftheCervix）

當宮頸刮片多次陽性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤癌時可做宮頸錐切術(shù)。將切下的宮頸組織分成12塊，每塊作2-3張切片檢查以確診。目前臨床采用不多，因輔助檢查方法多。八、診斷（Diagnosis）1.Cervicalpolyporerosion（息肉）2.Cervicaltubeculosis（結(jié)核）3.Condylma（濕疣）

4.Abortionofacervicalpregnancy（宮頸妊娠）5.MetastasizedCarcinomaoftheCorpus，

Biopsymayhelptodiagnosis九、鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）0期：原位癌,CINIII級

I期：癌灶局限于子宮頸

Ia：早期浸潤癌,微癌,鏡下診斷癌

Ia1：浸潤深度距基底膜向下＜3mm,寬度＜7mm

Ia2：浸潤深度＞3mm,＜5mm,寬度＜7mm

血管、淋巴管間隙侵犯不改變期別

Ib：凡超過Ia2范圍或肉眼可見癌灶者,均為Ib期

Ib1：癌灶直徑<4cm.

Ib2：癌灶直徑>4cm.六、臨床分期

2003年訂II期：癌灶超出宮頸,但陰道浸潤未達下1/3,宮旁浸潤未達盆壁.

IIa：陰道浸潤.

IIb：宮旁浸潤但未達盆壁

IIb1：宮旁浸潤未超過宮頸至盆壁之中線.

IIb2：宮旁浸潤超過中線.六、臨床分期

2003年訂III期：宮旁浸潤達盆壁或陰道浸潤達下1/3,一側(cè)輸尿管梗阻或無功能腎

IIIa：陰道浸潤.

IIIb：宮旁浸潤.

IV期：盆腔器官浸潤或遠處轉(zhuǎn)移.

IVa：膀胱、直腸浸潤達粘膜層.

IVb：肺、肝、骨、腸等遠處轉(zhuǎn)移.六、臨床分期

2003年訂分期時應(yīng)注意事項：

1.通常臨床不可能估計宮頸癌是否已延伸至宮體，所以分期向?qū)m體的擴散不予考慮。

2.臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性還是炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達盆壁或腫瘤本身擴展至盆壁時，方可定為III期。

3.由于癌瘤導致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無功能時，即使根據(jù)其他檢查應(yīng)定為I期或II期者，也應(yīng)定期為III期。

五、轉(zhuǎn)移途徑（Routesofthespread）1.直接蔓延

（Directextension）向上宮腔向下陰道壁兩側(cè)宮旁及盆壁向前膀胱膀胱陰道瘺

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