血液凈化治療技術(shù)管理managementofsecondaryh2025-02-21發(fā)布2025-03-21實施江蘇省市場監(jiān)督管理局Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4縮略語 5手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥 6術(shù)前檢查 7術(shù)前準備 8手術(shù)操作 9術(shù)后管理 參考文獻 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件為DB32/T3545《血液凈化治療技術(shù)管理》的第8部分。DB32/T3545已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：血液凈化治療機構(gòu)感染管理規(guī)范；——第2部分：血液透析水處理系統(tǒng)治療控制規(guī)范；——第3部分：血液凈化醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員培訓(xùn)規(guī)范；——第4部分：血液凈化醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范；——第5部分：血液凈化醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急處置規(guī)程；——第6部分：獨立血液凈化中心的設(shè)置規(guī)范；——第7部分：血液透析用水衛(wèi)生檢測規(guī)范；——第8部分：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術(shù)治療規(guī)范。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文本的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術(shù)委員會提出并歸口，江蘇省衛(wèi)生健康委員會組織實施。本文件起草單位：南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院。Ⅳ引言終末期腎臟病是嚴重危害人類健康的公共衛(wèi)生難題，血液凈化治療是尿毒癥患者最重要的腎臟替代治療技術(shù)之一，而各級醫(yī)療機構(gòu)血液凈化治療技術(shù)水平參差不齊，有待于進一步規(guī)范化管理。本文件根據(jù)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》《關(guān)于推進分級診療制度的指導(dǎo)意見》《健康中國行動（2019—2030年）》的精神，為建立江蘇省血液凈化治療技術(shù)的行業(yè)標準、規(guī)劃血液凈化治療市場、確?；颊哚t(yī)療安全而制定。DB32/T3545《血液凈化治療技術(shù)管理規(guī)范》擬分為以下10個部分：——第1部分：血液凈化治療機構(gòu)感染管理規(guī)范；——第2部分：血液透析水處理系統(tǒng)治療控制規(guī)范；——第3部分：血液凈化醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員培訓(xùn)規(guī)范；——第4部分：血液凈化醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范；——第5部分：血液凈化醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急處置規(guī)程；——第6部分：獨立血液凈化中心的設(shè)置規(guī)范；——第7部分：血液透析用水衛(wèi)生檢測規(guī)范；——第8部分：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術(shù)治療規(guī)范；——第9部分：血液透析血管通路日間手術(shù)的診療規(guī)范；——第10部分：血液透析血管通路腔內(nèi)治療技術(shù)規(guī)范。DB32/T3545《血液凈化治療技術(shù)管理規(guī)范》的制定是血液凈化醫(yī)療安全的重要支撐和基本保障，有助于提高血液凈化治療的診療質(zhì)量，提升血液透析患者生存率和生活質(zhì)量，促進血液凈化事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，推進江蘇省衛(wèi)生行業(yè)標準化戰(zhàn)略。1血液凈化治療技術(shù)管理第8部分：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術(shù)治療規(guī)范本文件規(guī)定了維持性血液透析患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，行甲狀旁腺切除手術(shù)的適應(yīng)癥和本文件適用于維持性血透患者的甲狀旁腺切除術(shù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T500.9電子病歷共享文檔規(guī)范第9部分：一般手術(shù)記錄3術(shù)語和定義本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。4縮略語下列縮略語適用于本文件。tPTX+AT：甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)（TotalParathyroidectomyWithAutotransplantation）5手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥5.1手術(shù)適應(yīng)癥藥物治療無效的SHPT，具體為：a）有臨床癥狀如骨關(guān)節(jié)痛、肌無力、皮膚瘙癢、鈣化防御、骨折或畸形等；b）PTH持續(xù)>800pg/mL；或PTH（500pg/mL~800pg/mL但不能耐受藥物副作用；c）具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學證據(jù)，增生的甲狀旁腺體積>500mm3或者直徑>1cm，且有豐富的血流。注：其中b）為必備指征。DB32/T3545.8—202525.2手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥包括但不限于以下情況：a）全身性疾病如心腦血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等重要器官疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)者；b）骨骼畸形不能顯露頸部手術(shù)區(qū)域者；c）各類感染急性期。6術(shù)前檢查6.1實驗室檢查透析日晨起空腹采血，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血常規(guī)、輸血6.2器械檢查心電圖、心臟彩超、胸部及腰椎正側(cè)位X光片、甲狀腺及甲狀旁腺彩超、甲狀旁腺及骨密度核素顯像。6.3其他檢查根據(jù)具體情況，可以進行血氣分析、降鈣素原、血清鐵、血清總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、葉酸、維生素B12、β2?微球蛋白、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O、25?羥維生素D、血清骨型堿性磷酸酶、骨代謝組合、生存質(zhì)量評分、無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、脈搏波傳導(dǎo)速度、24h動態(tài)血壓、冠狀動脈CT血管成像、人體成分分析、肺功能等檢查。7術(shù)前準備7.1術(shù)前飲食7.2血液透析術(shù)前一天血液透析，抗凝劑可采用普通肝素、枸櫞酸或無肝素抗凝。7.3輸液通路術(shù)前一天宜行中心靜脈置管。7.4麻醉方式若無禁忌癥，推薦氣管插管全身麻醉；老年人、有嚴重合并癥、心血管極高危、全身麻醉后可能需要長時間呼吸機支持的患者宜用頸叢神經(jīng)阻滯。38手術(shù)操作8.1手術(shù)方式的選擇維持性血液透析患者的甲狀旁腺組織極易增生，故推薦行tPTX；擬腎移植的患者宜行tPTX+AT。8.2手術(shù)區(qū)域消毒、鋪單同常規(guī)頸部手術(shù)。8.3手術(shù)過程8.3.1充分暴露頸部區(qū)域。8.3.2于胸骨切跡上2橫指橫行切開及分離組織，暴露甲狀腺。8.3.3于甲狀腺后方逐個探查甲狀旁腺，完整摘除。8.3.4應(yīng)探查4枚甲狀旁腺，未探及4枚旁腺者常規(guī)探查胸腺區(qū)域。8.3.5宜行術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測，注意避免喉返神經(jīng)損傷。8.3.6若需行前臂移植，將其中一枚非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺取30mg~60mg切成（1mm×1mm×1mm）的小塊，種植在非內(nèi)瘺側(cè)前臂肱橈肌內(nèi)。8.3.7術(shù)區(qū)放置引流管，逐層縫合。8.4病理檢查術(shù)中宜行快速病理，術(shù)后應(yīng)送常規(guī)病理檢查。8.5完成手術(shù)具體過程及后續(xù)記錄8.5.1手術(shù)記錄符合WS500.9的要求，重點描述甲狀旁腺具體位置、大小及數(shù)量，是否與周圍組織及血管粘連。8.5.2術(shù)后聲音及吞咽活動、術(shù)后電解質(zhì)及補鈣情況、引流量、拔除引流管時間等。9術(shù)后管理9.1術(shù)后飲食及護理9.1.1生活方式宣教；禁食禁飲6h；心電監(jiān)護，低流量吸氧，觀察生命體征、聲音、吞咽活動、有無肢體麻木。9.1.2頸部避免過多活動；床旁常規(guī)備氣管切開包；觀察引流量，有無頸部腫脹，呼吸是否通暢。9.2術(shù)后輔助檢查9.2.1術(shù)后立即查血氣分析、電解質(zhì)、PTH、甲狀腺功能。9.2.2術(shù)后24hPTH。9.2.3每日復(fù)查電解質(zhì)，直至血鈣水平穩(wěn)定，其余輔助檢查根據(jù)病情調(diào)整。49.3術(shù)后治療9.3.1血液透析治療9.3.1.1術(shù)后72h內(nèi)的血液透析采用枸櫞酸或無肝素抗凝。9.3.1.2術(shù)后72h后，如無頸部血腫及活動性出血，可使用低分子肝素或普通肝素抗凝進行血液透析治療；如患者血鈣水平持續(xù)偏低，可使用1.75mmol/L及以上高鈣透析液。9.3.2補鈣治療9.3.2.1根據(jù)血鈣水平持續(xù)滴注1∶1稀釋的葡萄糖酸鈣或氯化鈣，如未行中心靜脈置管，宜加倍稀釋鈣劑。9.3.2.2術(shù)后24h，如無吞咽功能障礙，口服碳酸鈣及活性維生素D。9.3.2.3根據(jù)血鈣水平調(diào)整補鈣量，逐步將靜脈補鈣過渡到單純口服補鈣。9.3.3其他治療9.3.3.1觀察引流量，若24h引流量小于20mL，可考慮術(shù)后48h拔除引流管。9.3.3.2每2d~3d換藥，術(shù)后10d左右視手術(shù)切口愈合情況拆線。10.1半年內(nèi)，每半月復(fù)查電解質(zhì)、每月復(fù)查PTH，調(diào)整透析液鈣濃度、活性維生素D及碳酸鈣用量。10.2半年后，每月復(fù)查電解質(zhì)、每3個月復(fù)查PTH（手術(shù)方式為tPTx+AT者查移植側(cè)及內(nèi)瘺側(cè)PTH調(diào)整透析液鈣濃度、活性維生素D及碳酸鈣用量。10.3術(shù)后一年，復(fù)查胸部及腰椎正側(cè)位X光片、心臟彩超，宜復(fù)查骨密度核素顯像及冠狀動脈CT血管成像。5［1］慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨異常（CKD?MineralandBoneDisorder，CKD?MBD）診斷、評估、預(yù)防和治療2017年改善全球腎臟