門診處方上墻管理制度?一、總則1.目的為規(guī)范門診處方書寫與管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確?；颊哂盟幒侠?、準(zhǔn)確、安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有門診科室及開具門診處方的醫(yī)務(wù)人員。3.依據(jù)依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定本制度。二、處方書寫規(guī)范1.基本要求處方必須用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆或其他易褪色的書寫工具。字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。3.正文以Rp或R（拉丁文Recipe"請取"的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照"君、臣、佐、使"的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。4.后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名及詳細(xì)日期。三、處方權(quán)限1.醫(yī)師分級本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)職稱分為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。2.各級醫(yī)師處方權(quán)限執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用簽章后方有效。住院醫(yī)師具有處方權(quán)，可開具其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的常規(guī)藥品處方。主治醫(yī)師可開具其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的藥品處方，對住院醫(yī)師開具的處方進(jìn)行審核和修改。副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師具有高級處方權(quán)，可開具特殊使用級抗菌藥物等特殊藥品處方及其他復(fù)雜病情的用藥處方，并對下級醫(yī)師處方進(jìn)行指導(dǎo)和審核。3.處方權(quán)獲得與喪失醫(yī)師經(jīng)注冊后，在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消：被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；因開具處方牟取私利。四、處方審核1.審核人員由取得藥師資格以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核工作。2.審核內(nèi)容規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。3.審核流程藥師在接到處方后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，對于不符合規(guī)定的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，并及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，要求其修改或重新開具。藥師在審核處方時(shí)，應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括處方編號、醫(yī)師姓名、患者姓名、審核時(shí)間、審核意見等。對于存在用藥不適宜情況的處方，藥師應(yīng)提出合理用藥建議，并與處方醫(yī)師協(xié)商調(diào)整用藥方案。處方審核合格后，藥師應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章，并進(jìn)行調(diào)配發(fā)藥。五、處方調(diào)配1.調(diào)配人員由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、取得相應(yīng)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)處方調(diào)配工作。2.調(diào)配流程藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員接到審核合格的處方后，應(yīng)按照"四查十對"的要求進(jìn)行調(diào)配。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。對貴重藥品、麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)配和管理。調(diào)配好的藥品應(yīng)擺放整齊，并附上用法用量說明。3.核對發(fā)藥調(diào)配完成后，應(yīng)由另一名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行核對。核對內(nèi)容包括處方與調(diào)配的藥品、規(guī)格、劑量、用法、用量是否一致，藥品標(biāo)簽是否清晰，有無破損、變質(zhì)等情況。核對無誤后，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章，并將藥品發(fā)放給患者，同時(shí)向患者詳細(xì)交代藥品的用法用量、注意事項(xiàng)等。六、處方點(diǎn)評1.點(diǎn)評組織成立處方點(diǎn)評工作小組，由醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括臨床藥師、醫(yī)師等。2.點(diǎn)評周期每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評數(shù)量不少于門診處方總數(shù)的1‰。3.點(diǎn)評內(nèi)容處方書寫的規(guī)范性，包括前記、正文、后記的完整性和準(zhǔn)確性。用藥的合理性，包括診斷與用藥的相符性、藥物選擇的合理性、劑量用法的正確性、藥物相互作用和配伍禁忌等?？咕幬锏氖褂们闆r，包括抗菌藥物的選擇、使用指征、劑量、療程等。4.點(diǎn)評結(jié)果處方點(diǎn)評工作小組對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方。對于不規(guī)范處方，應(yīng)及時(shí)反饋給處方醫(yī)師，要求其改正；對于用藥不適宜處方，應(yīng)提出合理用藥建議，并與處方醫(yī)師溝通；對于超常處方，應(yīng)進(jìn)行調(diào)查和分析，對違規(guī)醫(yī)師按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，對合理用藥水平高的科室和醫(yī)師進(jìn)行表揚(yáng)，對不合理用藥問題較多的科室和醫(yī)師進(jìn)行督促整改。七、特殊藥品處方管理1.麻醉藥品和精神藥品開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為使用麻醉藥品非注射劑型和精神藥品的患者建立隨診或者復(fù)診制度，并將隨診或者復(fù)診情況記入病歷。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年，第二類精神藥品處方保存期限為2年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行專冊登記，內(nèi)容包括患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。2.醫(yī)療用毒性藥品開具醫(yī)療用毒性藥品使用專用處方。醫(yī)療用毒性藥品處方一次有效，取藥后處方保存2年備查。調(diào)配醫(yī)療用毒性藥品，應(yīng)憑醫(yī)師簽名的正式處方。每次處方劑量不得超過二日極量。3.放射性藥品開具放射性藥品使用專用處方。放射性藥品的處方劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情、體重、身體狀況等因素合理確定，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。放射性藥品處方保存期限為2年。八、處方保管與銷毀1.處方保管藥房應(yīng)當(dāng)妥善保管處方。每日處方應(yīng)分類裝訂成冊，并加封面，注明日期、處方張數(shù)、金額等。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。2.處方銷毀銷毀處方時(shí)，應(yīng)在處方銷毀記錄上詳細(xì)記錄處方銷毀的日期、處方編號、醫(yī)師姓名、患者姓名等信息，并由監(jiān)銷人員簽字確認(rèn)。處方銷毀記錄應(yīng)保存至少2年。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院定期對門診處方書寫、審核、調(diào)配、點(diǎn)評等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。衛(wèi)生行政部門不定期對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違反規(guī)