門診各種登記管理制度?一、總則1.目的規(guī)范門診各類登記工作，確保醫(yī)療信息的準確、完整、及時記錄，為醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護患者權(quán)益，促進醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院門診各科室、掛號處、收費處、檢驗科、影像科、藥房等與門診診療相關(guān)的所有部門及工作人員。3.基本原則準確性原則：登記信息應(yīng)真實、準確反映患者診療過程及相關(guān)情況。完整性原則：涵蓋患者基本信息、就診信息、檢查檢驗結(jié)果、治療情況等各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。及時性原則：在診療活動發(fā)生后及時進行登記，不得延誤。保密性原則：嚴格保護患者隱私，防止信息泄露。二、門診患者基本信息登記1.掛號登記患者首次來院就診，掛號處工作人員應(yīng)認真核對患者有效身份證件（身份證、醫(yī)?？?、軍官證等），準確錄入患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼、醫(yī)保類型及卡號等基本信息。對于無有效身份證件的患者，應(yīng)詳細詢問并準確登記患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、常住地址等信息，并在備注欄注明"無有效證件"。為患者選擇合適的掛號科室和醫(yī)生，記錄掛號時間、掛號類別（普通號、專家號等）、掛號費用等信息。2.就診卡辦理登記未持有本院就診卡的患者，掛號處應(yīng)在掛號時為其辦理就診卡。登記就診卡卡號、發(fā)卡時間、關(guān)聯(lián)的患者基本信息等。就診卡應(yīng)妥善保管，如有遺失、損壞，患者需憑有效身份證件到掛號處辦理掛失、補辦手續(xù)，同時登記掛失時間、補辦時間等相關(guān)信息。3.病歷檔案建立登記各科室接診醫(yī)生在患者就診時，應(yīng)根據(jù)掛號信息，在病歷檔案首頁準確填寫患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、過敏史、家族史等。建立病歷檔案編號，記錄病歷建立時間，并在病歷上加蓋科室印章。對于復(fù)診患者，應(yīng)核對就診卡信息與病歷檔案信息是否一致，如不一致需及時更正。三、門診就診信息登記1.初診記錄登記接診醫(yī)生應(yīng)詳細記錄患者的癥狀、體征、病史、診療經(jīng)過等信息。書寫病歷應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容完整、邏輯連貫，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。記錄初診時間、診斷結(jié)果、初步治療方案等，并簽名確認。2.復(fù)診記錄登記復(fù)診時，醫(yī)生應(yīng)重點記錄本次復(fù)診與上次就診相比病情的變化情況，包括癥狀緩解或加重情況、新出現(xiàn)的癥狀等。對上次治療方案的執(zhí)行情況進行評估，調(diào)整治療方案，并記錄調(diào)整原因及新的治療方案。記錄復(fù)診時間、診斷變更情況（如有）、治療方案變更情況等，醫(yī)生簽名。3.會診記錄登記當(dāng)患者病情需要多科室會診時，首診科室醫(yī)生應(yīng)填寫會診申請單，詳細說明患者基本情況、病情摘要、會診目的等。將會診申請單提交至?xí)\管理部門，由其負責(zé)組織相關(guān)科室專家會診。會診專家應(yīng)在會診結(jié)束后及時填寫會診意見，包括對病情的分析、診斷建議、治療方案調(diào)整建議等。首診科室醫(yī)生負責(zé)將會診意見記錄在患者病歷中，登記會診時間、會診科室、會診專家姓名、會診意見等信息。4.轉(zhuǎn)診記錄登記因病情需要轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院的患者，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診申請單，注明患者基本信息、轉(zhuǎn)診原因、目前診斷、治療情況、轉(zhuǎn)診建議等。經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批同意后，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)診后的診療情況反饋給轉(zhuǎn)出醫(yī)院，轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)將轉(zhuǎn)診記錄、接收醫(yī)院反饋信息等登記在患者病歷中，記錄轉(zhuǎn)診時間、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診后診療情況等。四、門診檢查檢驗登記1.檢查申請登記醫(yī)生根據(jù)患者病情需要開具檢查申請單，填寫患者基本信息、檢查項目、檢查目的、申請時間等。檢查申請單應(yīng)一式多聯(lián)，分別送達相應(yīng)的檢查科室、收費處、藥房（如需）等部門。檢查科室收到申請單后，應(yīng)核對患者信息及申請項目，確認無誤后進行登記，記錄申請單號、患者姓名、檢查項目、申請時間、預(yù)約時間（如需預(yù)約）等。2.檢查預(yù)約登記對于需要預(yù)約檢查的項目，檢查科室應(yīng)根據(jù)檢查設(shè)備的使用情況和患者病情的緊急程度，合理安排預(yù)約時間。登記預(yù)約檢查的患者姓名、檢查項目、預(yù)約時間、預(yù)約醫(yī)生（如涉及）等信息，并告知患者預(yù)約的檢查時間及注意事項。如患者因特殊原因需要變更預(yù)約時間，應(yīng)提前與檢查科室聯(lián)系，檢查科室重新登記變更后的預(yù)約時間等信息。3.檢查執(zhí)行登記檢查科室工作人員在為患者進行檢查時，應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行，確保檢查結(jié)果的準確性。記錄檢查開始時間、結(jié)束時間、檢查設(shè)備型號、檢查結(jié)果等信息。檢查結(jié)果應(yīng)由檢查醫(yī)生簽字確認。對于危急值結(jié)果，檢查科室應(yīng)立即通知相關(guān)臨床科室醫(yī)生，并做好登記，記錄危急值報告時間、報告醫(yī)生、接收醫(yī)生等信息。4.檢驗申請登記醫(yī)生開具檢驗申請單，注明患者基本信息、檢驗項目、檢驗?zāi)康?、申請時間等。檢驗申請單同樣一式多聯(lián)，分發(fā)至相應(yīng)部門。檢驗科收到申請單后，登記申請單號、患者姓名、檢驗項目、申請時間等信息。5.標本采集登記護士或檢驗人員按照檢驗項目要求，規(guī)范采集患者標本。登記標本采集時間、采集部位、標本類型、患者姓名等信息，并在標本容器上貼上唯一標識標簽，確保標本與患者信息準確對應(yīng)。如采集標本過程中患者出現(xiàn)特殊情況，應(yīng)詳細記錄。6.檢驗報告登記檢驗科對采集的標本進行檢驗分析，出具檢驗報告。登記檢驗報告時間、報告結(jié)果、審核醫(yī)生簽名等信息。將檢驗報告及時發(fā)放給患者或相關(guān)臨床科室醫(yī)生。對于紙質(zhì)報告，應(yīng)記錄發(fā)放時間、接收人；對于電子報告，應(yīng)記錄查詢下載情況。建立檢驗報告發(fā)放簽收制度，確保報告發(fā)放的可追溯性。五、門診治療登記1.治療醫(yī)囑登記醫(yī)生根據(jù)患者病情開具治療醫(yī)囑，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等。詳細登記治療醫(yī)囑內(nèi)容，如藥物名稱、劑量、用法、用藥時間；物理治療項目、治療時間、頻次；手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生等。醫(yī)囑應(yīng)準確無誤，如有變更，醫(yī)生應(yīng)及時在醫(yī)囑單上注明變更時間及內(nèi)容，并簽名確認。2.治療執(zhí)行登記護士及相關(guān)治療科室工作人員按照治療醫(yī)囑為患者進行治療操作。記錄治療開始時間、結(jié)束時間、治療執(zhí)行情況（如藥物是否按時使用、物理治療是否完成規(guī)定療程等）。對于手術(shù)治療，還應(yīng)登記手術(shù)過程中的特殊情況、術(shù)中用藥情況、術(shù)后護理要點等?；颊咧委熯^程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥，應(yīng)詳細記錄發(fā)生時間、癥狀表現(xiàn)、處理措施等。3.治療費用登記收費處根據(jù)治療醫(yī)囑及實際執(zhí)行情況，準確計算治療費用。登記治療項目名稱、收費標準、費用金額、收費時間等信息。定期與財務(wù)部門核對治療費用數(shù)據(jù)，確保費用結(jié)算準確無誤。六、門診手術(shù)登記1.手術(shù)預(yù)約登記對于需要手術(shù)治療的患者，醫(yī)生評估患者手術(shù)適應(yīng)癥及身體狀況后，填寫手術(shù)預(yù)約申請單。登記患者基本信息、手術(shù)名稱、預(yù)約手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生、麻醉方式等。將手術(shù)預(yù)約申請單提交至手術(shù)室管理部門，手術(shù)室根據(jù)手術(shù)安排情況確定手術(shù)日期，并反饋給相關(guān)科室?？剖邑撠?zé)通知患者及家屬手術(shù)時間及術(shù)前注意事項，同時登記通知時間、患者及家屬反饋情況等。2.手術(shù)排班登記手術(shù)室根據(jù)手術(shù)預(yù)約情況、手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生排班情況，制定手術(shù)排班表。登記手術(shù)日期、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士等信息。如有手術(shù)臨時調(diào)整或取消，應(yīng)及時更新手術(shù)排班表，并通知相關(guān)科室及人員。3.手術(shù)術(shù)前準備登記病房護士按照手術(shù)醫(yī)囑，為患者進行術(shù)前準備工作，包括核對患者信息、完善術(shù)前檢查、進行皮膚準備、胃腸道準備、藥物過敏試驗等。詳細登記術(shù)前準備各項工作的執(zhí)行時間、執(zhí)行護士、準備結(jié)果等信息。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前再次評估患者病情，確認術(shù)前準備情況，如存在問題及時處理，并記錄相關(guān)情況。4.手術(shù)過程登記手術(shù)過程中，巡回護士應(yīng)準確記錄手術(shù)開始時間、結(jié)束時間、手術(shù)出血量、輸血情況、術(shù)中用藥情況、手術(shù)標本情況等。麻醉醫(yī)生記錄麻醉誘導(dǎo)時間、維持時間、蘇醒時間、麻醉過程中患者生命體征變化及處理情況等。手術(shù)醫(yī)生記錄手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的特殊情況及處理方式等。以上信息均需相關(guān)人員簽名確認。5.手術(shù)后恢復(fù)登記術(shù)后患者返回病房，護士密切觀察患者生命體征、傷口情況、引流情況等。登記術(shù)后患者返回病房時間、生命體征數(shù)據(jù)、傷口敷料情況、引流液量及性質(zhì)等。記錄術(shù)后用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練開始時間及內(nèi)容等。如患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或其他異常情況，及時記錄并報告醫(yī)生處理，詳細記錄處理過程及結(jié)果。七、門診病歷檔案管理登記1.病歷歸檔登記患者診療結(jié)束后，各科室護士負責(zé)將病歷資料整理齊全，包括門診病歷、檢查檢驗報告、治療記錄等。按照病歷檔案編號順序進行排列，核對無誤后，登記病歷歸檔時間、歸檔病歷數(shù)量、科室等信息，將病歷移交至醫(yī)院病歷檔案室。2.病歷借閱登記因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的人員，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，注明借閱人姓名、所在部門、借閱目的、擬借閱病歷檔案編號等。經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批同意后，病歷檔案室工作人員登記借閱時間、借閱人信息、借閱病歷檔案編號等，并將病歷提供給借閱人。借閱人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還病歷，病歷檔案室工作人員登記歸還時間，檢查病歷是否完整、有無損壞，如發(fā)現(xiàn)問題及時與借閱人溝通處理。3.病歷復(fù)印登記患者或其代理人申請復(fù)印病歷時，應(yīng)提交有效身份證件及相關(guān)證明材料（如委托書等）。醫(yī)院指定部門負責(zé)受理病歷復(fù)印申請，登記復(fù)印申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、申請復(fù)印病歷檔案編號、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印時間等信息。按照規(guī)定收取復(fù)印費用，并開具收費票據(jù)。復(fù)印完成后，核對復(fù)印內(nèi)容與原件是否一致，將復(fù)印件交予申請人，并登記發(fā)放時間。4.病歷銷毀登記病歷檔案室定期對超過保存期限或無保存價值的病歷進行清理銷毀。填寫病歷銷毀申請表，注明銷毀病歷檔案編號范圍、數(shù)量、銷毀原因、銷毀時間等，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批。銷毀病歷過程中，應(yīng)有專人負責(zé)監(jiān)督，確保病歷信息徹底銷毀。登記病歷銷毀時間、銷毀方式、監(jiān)督人等信息。八、門診登記信息安全管理1.信息存儲安全門診登記信息應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器中，服務(wù)器應(yīng)具備完善的安全防護措施，如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊。定期對服務(wù)器數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全的異地存儲介質(zhì)上，如磁帶庫或磁盤陣列，并定期進行異地數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)性。對存儲設(shè)備進行定期檢查維護，確保硬件設(shè)備正常運行，防止因硬件故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。2.用戶權(quán)限管理根據(jù)工作人員的工作職責(zé)，設(shè)置不同的信息系統(tǒng)操作權(quán)限。例如，掛號處工作人員只能進行掛號、就診卡辦理等相關(guān)操作；醫(yī)生具有病歷書寫、檢查檢驗申請等權(quán)限；護士負責(zé)治療執(zhí)行登記等權(quán)限。定期對用戶權(quán)限進行審核，確保權(quán)限設(shè)置與工作人員實際工作職責(zé)相符，避免權(quán)限濫用。工作人員離職或崗位變動時，及時調(diào)整其信息系統(tǒng)操作權(quán)限，防止信息泄露。3.數(shù)據(jù)訪問審計醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)訪問審計功能，記錄所有用戶對門診登記信息的訪問操作，包括訪問時間、訪問人員、訪問內(nèi)容等。定期對數(shù)據(jù)訪問審計記錄進行分析，及時發(fā)現(xiàn)異常訪問行為，如非授權(quán)訪問、頻繁訪問敏感信息等，并采取相應(yīng)措施進行處理。4.信息保密制度所有涉及門診登記信息的工作人員均應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。在工作場所，應(yīng)妥善保管患者信息資料，不得隨意丟棄或泄露。禁止在非工作時間私自查閱、傳播患者信息。對因工作需要接觸患者信息的外部人員（如進修人員、實習(xí)生等），應(yīng)進行信息安全培訓(xùn)，并嚴格限制其訪問權(quán)限，要求其遵守醫(yī)院信息保密制度。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院成立門診登記管理監(jiān)督小組，定期對門診各科室的登記工作進行檢查。檢查內(nèi)容包括登記信息的準確性、完整性、及時性，病歷書寫質(zhì)量，檢查檢驗申請與報告的規(guī)范性，治療執(zhí)行情況等。通過現(xiàn)場查看、抽查病歷、核對信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等方式進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄并反饋給相關(guān)科室，要求限期整改。2.考核指標制定門診登記管理考核指標體系，包括登記信息準確率、病歷書