襄陽(yáng)醫(yī)保處方管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)襄陽(yáng)地區(qū)醫(yī)保處方管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于襄陽(yáng)地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在開具醫(yī)保處方時(shí)的管理活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)保處方的開具必須符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策的規(guī)定。2.合理性原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證和用法用量，避免過度醫(yī)療和濫用藥物。3.準(zhǔn)確性原則：處方內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰，包括患者基本信息、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等，確保醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無(wú)誤。二、醫(yī)保處方開具規(guī)范（一）醫(yī)師資質(zhì)要求1.開具醫(yī)保處方的醫(yī)師必須具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)。2.醫(yī)師應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容。（二）處方書寫規(guī)范1.處方必須用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，字跡清楚、不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。3.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句。4.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。5.用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。6.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。7.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。（三）診斷書寫規(guī)范1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情做出準(zhǔn)確、清晰的診斷，不得出具與病情不符的診斷證明。2.診斷應(yīng)包括疾病名稱、病因、病情程度等關(guān)鍵信息，以便合理選擇治療藥物和確定醫(yī)保報(bào)銷范圍。（四）藥品使用規(guī)范1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保藥品目錄》）開具醫(yī)保處方，優(yōu)先選用目錄內(nèi)藥品。2.對(duì)于目錄內(nèi)有同類藥品的，應(yīng)選擇療效確切、價(jià)格合理、供應(yīng)充足的品種。3.確因病情需要使用目錄外藥品的，應(yīng)事先向患者或其家屬說明，并履行告知簽字手續(xù)。同時(shí)，應(yīng)在處方中注明"醫(yī)保外用藥"字樣。4.嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)證和禁忌證，杜絕不合理用藥。不得使用醫(yī)保基金支付營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、保健藥品、美容減肥類藥品以及其他不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的藥品。三、醫(yī)保處方審核與調(diào)配（一）審核流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保處方審核崗位，配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)知識(shí)的藥師負(fù)責(zé)審核工作。2.藥師在接到醫(yī)師開具的醫(yī)保處方后，應(yīng)首先審核處方的合法性、規(guī)范性和完整性，包括醫(yī)師簽名、患者信息、診斷、藥品名稱、劑量、用法用量等是否符合要求。3.對(duì)照《醫(yī)保藥品目錄》審核藥品的醫(yī)保報(bào)銷資格，檢查藥品的劑型、規(guī)格、適應(yīng)證等是否在目錄范圍內(nèi)，以及是否存在限制使用的情況。4.審核處方用藥的合理性，包括藥物選擇是否恰當(dāng)、劑量是否合理、用藥療程是否適宜、是否存在藥物相互作用等。對(duì)于不合理處方，藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出修改建議。（二）調(diào)配規(guī)范1.經(jīng)審核合格的醫(yī)保處方，藥師應(yīng)按照處方內(nèi)容準(zhǔn)確調(diào)配藥品。調(diào)配時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無(wú)誤。2.藥品調(diào)配應(yīng)遵循先進(jìn)先出、近期先出的原則，確保藥品質(zhì)量。3.調(diào)配過程中應(yīng)注意藥品的有效期，避免調(diào)配過期藥品。（三）特殊情況處理1.對(duì)于醫(yī)保政策調(diào)整或藥品目錄變更后出現(xiàn)的特殊情況，如原目錄內(nèi)藥品被調(diào)出、新目錄藥品納入等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并做好相關(guān)信息的傳達(dá)和解釋工作。2.在過渡期間，對(duì)于因政策原因?qū)е虏糠炙幤窡o(wú)法正常報(bào)銷的情況，藥師應(yīng)在調(diào)配時(shí)向患者說明，并指導(dǎo)患者按照規(guī)定辦理自費(fèi)手續(xù)。四、醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)與管理（一）點(diǎn)評(píng)組織與人員1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)小組，由醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門、醫(yī)保管理部門等相關(guān)人員組成。2.點(diǎn)評(píng)小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)計(jì)劃，組織實(shí)施點(diǎn)評(píng)工作，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。（二）點(diǎn)評(píng)方法與頻率1.醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)采取隨機(jī)抽樣的方法，每月抽取一定數(shù)量的醫(yī)保處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)數(shù)量應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和業(yè)務(wù)量合理確定，一般不少于總處方量的[x]%。2.點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括處方的規(guī)范性、合理性、醫(yī)保用藥的準(zhǔn)確性等方面。（三）點(diǎn)評(píng)結(jié)果處理1.對(duì)于點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的合理處方，應(yīng)予以表?yè)P(yáng)和推廣，作為其他醫(yī)師學(xué)習(xí)的榜樣。2.對(duì)于存在問題的處方，如不合理用藥、醫(yī)保報(bào)銷違規(guī)等，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)師，并要求其做出書面解釋和整改措施。3.對(duì)于多次出現(xiàn)不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取警告、誡勉談話、暫停處方權(quán)等措施進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果納入醫(yī)師績(jī)效考核體系。（四）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄和統(tǒng)計(jì)分析。2.通過數(shù)據(jù)分析，找出醫(yī)保處方管理中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)保處方質(zhì)量。五、醫(yī)保處方信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保處方信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保處方開具、審核、調(diào)配、點(diǎn)評(píng)等環(huán)節(jié)的信息化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)時(shí)傳輸醫(yī)保處方數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保報(bào)銷信息的準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.醫(yī)師在開具醫(yī)保處方時(shí)，應(yīng)按照信息系統(tǒng)的要求準(zhǔn)確錄入患者基本信息、診斷、藥品名稱、劑量、用法用量等數(shù)據(jù)。2.藥師在審核和調(diào)配處方過程中，應(yīng)及時(shí)更新處方狀態(tài)和相關(guān)信息。3.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保處方信息進(jìn)行維護(hù)和備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（三）數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計(jì)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)部門和人員可根據(jù)工作需要，通過信息系統(tǒng)查詢醫(yī)保處方的詳細(xì)信息，包括處方開具時(shí)間、醫(yī)師姓名、患者信息、藥品信息、報(bào)銷金額等。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保處方數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保處方監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)建立健全醫(yī)保處方監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保處方開具、審核、調(diào)配等環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保處方進(jìn)行抽查，檢查處方的規(guī)范性、合理性和醫(yī)保報(bào)銷情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師和藥師的培訓(xùn)和教育，提高其對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的認(rèn)識(shí)和業(yè)務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為。（二）外部監(jiān)督1.醫(yī)保部門將定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保處方管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保處方的開具、審核、調(diào)配、點(diǎn)評(píng)等方面。2.醫(yī)保部門可通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)抽查、患者滿意度調(diào)查等方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保處方管理工作進(jìn)行全面評(píng)估。3.對(duì)于違反醫(yī)保處方管理制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將按照相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理，包括警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。七、醫(yī)保處方違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.開具虛假醫(yī)保處方，騙取醫(yī)?；鸬?。2.超量、超適應(yīng)證、超療程使用醫(yī)保藥品，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的。3.違反醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，開具目錄外藥品且未履行告知簽字手續(xù)的。4.虛開、多開醫(yī)保處方，套取醫(yī)保基金的。5.其他違反醫(yī)保處方管理制度的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保處方違規(guī)行為，醫(yī)保部門將責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，并追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?。2.對(duì)違規(guī)醫(yī)師，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告、暫停執(zhí)業(yè)資格、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰；對(duì)違規(guī)藥師，將取消其審核資格，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3.對(duì)于違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，將依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保處方違規(guī)處理情況納入內(nèi)部績(jī)效考核體系，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)保處方管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保處方開具規(guī)范、合理用藥等方面的培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行講解，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保處方管理重要性的認(rèn)識(shí)和業(yè)務(wù)水平。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。2.邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家、藥學(xué)專家等進(jìn)行授課，增強(qiáng)培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。（三）宣傳教育1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多種渠道，如醫(yī)院官網(wǎng)、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等，向患者宣傳醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保處方管理相關(guān)知識(shí)，提