工傷賠償賠償協(xié)議書范本

甲方（用人單位）：_____________________

地址：_________________________________

法定代表人：_____________________________

聯(lián)系電話：_____________________________

乙方（受傷職工）：________________________

身份證號碼：___________________________

地址：_________________________________

聯(lián)系電話：_____________________________

鑒于乙方在甲方單位工作期間發(fā)生工傷事故，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下工傷賠償協(xié)議：

一、工傷事故概況

1.乙方于____年____月____日在甲方單位工作時發(fā)生工傷事故，經(jīng)醫(yī)院診斷為：_____________________________。

2.乙方的工傷已經(jīng)由勞動行政部門認定為工傷，并已完成工傷等級鑒定，工傷等級為：_____________________________。

二、醫(yī)療費用及工傷保險待遇

1.甲方已為乙方繳納工傷保險，乙方的醫(yī)療費用、傷殘津貼、一次性傷殘補助金等工傷保險待遇由工傷保險基金支付。

2.乙方的醫(yī)療費用，甲方已墊付部分，乙方應(yīng)向甲方提供相關(guān)醫(yī)療費用票據(jù)，甲方將協(xié)助乙方向工傷保險基金報銷。

3.乙方的工傷保險待遇，甲方將協(xié)助乙方向工傷保險基金申請領(lǐng)取。

三、甲方的賠償責任

1.甲方同意向乙方支付一次性工傷賠償金，金額為人民幣__________元（大寫：______________________元整）。

2.甲方同意支付乙方因工傷導(dǎo)致的工資損失，計算方式為：乙方工傷前12個月的平均工資×工傷休息天數(shù)。

3.甲方同意支付乙方因工傷導(dǎo)致的交通費、住宿費等合理費用，具體金額以乙方提供的票據(jù)為準。

4.甲方同意支付乙方因工傷導(dǎo)致的護理費，計算方式為：當?shù)刈o理行業(yè)平均日工資×乙方需要護理的天數(shù)。

四、賠償金支付方式

1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，將一次性工傷賠償金支付給乙方。

2.甲方應(yīng)在乙方提供相關(guān)票據(jù)之日起____日內(nèi)，支付乙方的工資損失、交通費、住宿費等費用。

3.甲方應(yīng)在乙方提供護理費相關(guān)證明之日起____日內(nèi)，支付乙方的護理費。

五、乙方的權(quán)利與義務(wù)

1.乙方應(yīng)向甲方提供工傷認定書、工傷等級鑒定書、醫(yī)療費用票據(jù)等相關(guān)證明材料。

2.乙方應(yīng)配合甲方向工傷保險基金申請工傷保險待遇。

3.乙方應(yīng)保證所提供的材料真實有效，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假材料，甲方有權(quán)追回已支付的賠償金，并追究乙方的法律責任。

六、保密條款

1.甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及在協(xié)商過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、個人隱私等信息保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

2.違反保密義務(wù)的一方，應(yīng)承擔違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。

七、爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

2.對仲裁裁決不服的一方，可在收到仲裁裁決書之日起____日內(nèi)向人民法院提起訴訟。

八、協(xié)議的變更與解除

1.本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

2.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行的，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。

九、其他約定

1.本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_______________________

法定代表人（簽字）：________________