宿遷市醫(yī)療機構開展超級別手術（四級）申請書醫(yī)療機構名稱：泗洪縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療機構代碼：12321321MB1C37113X登記機關名稱：宿遷市衛(wèi)生健康委員會申請?？泼Q：專科負責人:聯(lián)系電話:申請曰期:宿遷市衛(wèi)生健康委員會一、醫(yī)療機構基本狀況醫(yī)院類別綜合醫(yī)院醫(yī)院性質(zhì)公立醫(yī)院醫(yī)院等級及評（復）審曰期二級綜合執(zhí)業(yè)地址泗洪縣建設北路2號法定代表人許柯聯(lián)絡電話醫(yī)院編制床位數(shù)120實際開放床位數(shù)200醫(yī)院職工總數(shù)364衛(wèi)技人員數(shù)292上一年門急診總人次數(shù)231702上一年出院人次10252二、申請手術名稱序號手術名稱序號手術名稱19210311412513614715816（可另附頁）序號手術名稱序號手術名稱17181920申請?？朴嘘P狀況（一）手術項目負責人姓名性別出生年月畢業(yè)學校學歷學位所在科室及職務專業(yè)技術職稱獲得時間工作時間從事專業(yè)及年限執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號執(zhí)業(yè)類別及范圍何時何地開始從事本專業(yè)工作本專業(yè)培訓（進修）狀況時間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)個人專業(yè)工作簡述（含重要科技成就）其他近三年有無與此類手術有關的醫(yī)療事故：有（）否（√）（二）科室其他工作人員狀況（指本院在編人員，不含外聘人員）學歷構造總人數(shù)博士碩士本科?？萍叭缦驴剖移渌ぷ魅藛T情況姓名性別年齡學歷學位技術職稱從事專業(yè)年限（三）參與該手術麻醉人員簡況姓名性別專業(yè)學歷學位技術職稱從事專業(yè)年限執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號（四）手術科室的專用設備、設施及工作基礎場所狀況（包括專用試驗室等）病區(qū)數(shù)：獨立病床數(shù)：張場所名稱面積（平方米）專用設備情況必備設備設備名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)應有設備同類手術應用情況手術名稱開展時間（年）工作量（例/年）手術成功率（%）生存率（%）有關輔助人員與設施狀況手術室工作用房建筑面積：平方米衛(wèi)生原則：類重要設備麻醉機監(jiān)護儀除顫儀重要工作人員狀況姓名性別年齡學歷學位技術職稱從事專業(yè)及年限開展例數(shù)重癥監(jiān)護室工作用房面積：平方米床數(shù)：張衛(wèi)生原則：類重要設備CRRT呼吸機除顫儀氣泵血氣分析儀重要工作人員狀況姓名性別年齡學歷學位技術職稱從事專業(yè)及年限開展例數(shù)該手術的重要風險、應急對策與質(zhì)量控制重要風險應急對策質(zhì)量控制審核意見醫(yī)療機構意見（蓋章）年月曰縣（區(qū)）衛(wèi)計委意見（蓋章）年月曰審核專家組意見簽名：年