小兒哮喘簡介支氣管哮喘是小朋友最常見的慢性呼吸道疾病之一，不一樣地區(qū)和種族的患病率有很大的差異，發(fā)達(dá)國家一般高于發(fā)展中國家，都市高于農(nóng)村。小兒哮喘患病率從0-30%不等。哮喘的患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，據(jù)國際小朋友哮喘和變態(tài)反應(yīng)性基本研究(ISAAC)組1998年調(diào)查，英國學(xué)齡小朋友哮喘發(fā)病率由1989年的10.2%上升至1996年的20.9%。美國17歲如下小朋友哮喘患病率在20世紀(jì)80年代由本來的3.2%增高至4.3%，1997年到達(dá)5.7%。調(diào)查顯示，我國都市0-14歲小朋友哮喘，平均患病率為0.5%-3.33%,1990年為0.11-2.03%，拾年內(nèi)小朋友哮喘患病率平均上升了64.8%。小兒哮喘發(fā)病原因哮喘病因復(fù)雜，危險原因諸多，由遺傳和環(huán)境原因共同作用致發(fā)病。本病多為多為多基因遺傳性疾病，約20%病人有家族史。多數(shù)患者有嬰兒濕疹、過敏性鼻炎或和食物(藥物)過敏史;部分患兒伴有輕度免疫缺陷，如IgG亞類缺陷病、補(bǔ)體活性低下等。發(fā)病常與環(huán)境原因(過敏原吸入、感染、環(huán)境污染、香煙暴露等)有關(guān)。小兒哮喘病理變化自80年代以來通過纖維支氣管鏡以及對支氣管粘膜活檢的病理研究，支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞及生化免疫學(xué)研究，認(rèn)識到哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，是疾病的本質(zhì)。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激原因時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限。廣泛性氣流受限、氣道狹窄，是產(chǎn)生哮喘臨床癥狀的重要基礎(chǔ)。病理體現(xiàn)為：1)氣道粘膜中可見大量炎癥細(xì)胞浸潤，如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等。上述炎癥細(xì)胞能合成并釋放多種炎性介質(zhì)，如白三烯、血小板活化因子、組胺、前列腺素及嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白等，均可引起氣道炎癥。2)氣道上皮損傷與脫落，纖毛細(xì)胞有不一樣程度的損傷，甚至壞死。由此引起氣道高反應(yīng)性。3)氣道壁增厚，粘膜水腫，膠原蛋白從容。4)氣道粘液栓形成：哮喘患者的粘液腺體積增大近2倍，氣道炎癥使血管通透性增高，大量炎癥滲出導(dǎo)致氣道粘膜充血、水腫、滲出物增多、粘液滯留，形成粘液栓。5)氣道神經(jīng)支配：局部軸索反射存在于氣道，傳入纖維的刺激引起神經(jīng)肽類釋放，可刺激氣道平滑肌收縮，粘膜腫脹，粘液分泌增長。6)哮喘患者的氣道平滑肌存在功能性變化及缺陷，亦是氣道高反應(yīng)性的一種原因。小兒哮喘發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。某些環(huán)境原因作用遺傳易感個體，通過T細(xì)胞調(diào)控的免疫介質(zhì)釋放機(jī)制（細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)）作用于氣道產(chǎn)生炎癥及氣道高反應(yīng)性；同步氣道構(gòu)造細(xì)胞尤其是氣道上皮細(xì)胞與上皮下基質(zhì)、免疫細(xì)胞的互相作用同樣加重了氣道炎癥反應(yīng)；氣道神經(jīng)調(diào)整的異常也參與了氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性的產(chǎn)生。小兒哮喘臨床體現(xiàn)癥狀：起病或急或緩，嬰幼兒哮喘發(fā)病前去往有1～2天的上呼吸道過敏的癥狀，包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等體現(xiàn)并逐漸出現(xiàn)咳嗽、喘息。年長兒起病往往較忽然，常以陣咳開始，繼而出現(xiàn)喘息、呼吸困難等。反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，常在夜間或清晨發(fā)作或加重。經(jīng)治療後可在較短時間內(nèi)緩和，部分自然緩和。慢性咳嗽有時是小朋友哮喘的唯一癥狀，即咳嗽變異性哮喘。嚴(yán)重病例，可體現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安和語言不連貫。如完全不能說話或意識喪失，則為哮喘危急狀態(tài)，可迅即危及生命。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動等有關(guān)。體征：經(jīng)典體征是雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。嚴(yán)重患兒可出現(xiàn)呼吸淺快、紫紺、三凹征，兩肺廣泛哮鳴音。如呼吸音遙遠(yuǎn)或聽不到哮鳴音，則提醒氣道嚴(yán)重阻塞，應(yīng)引起足夠重視。1.急性發(fā)作時癥狀與體征哮喘急性發(fā)作時的重要癥狀有咳嗽、咳痰或痰鳴、喘息、呼吸困難、胸悶等。經(jīng)典的體現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。輕度發(fā)作時多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為重要體現(xiàn)。嚴(yán)重發(fā)作時患兒煩躁不安，端坐呼吸，聳肩喘息，面色蒼白，鼻翼扇動，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，說話時字詞不能持續(xù)。“三凹征”明顯，胸腹反常運(yùn)動，胸廓膨隆，叩診呈過清音，呼氣延長，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音。如氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，喘鳴音反而減弱甚至消失。心率增快，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、奇脈等體征，嚴(yán)重病例可并發(fā)心力衰竭從而出現(xiàn)肺底廣泛中、小水泡音，肝臟腫大及水腫等。哮喘急性發(fā)作癥狀可經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥治療緩和或自行緩和。2.發(fā)作間歇期癥狀及體征間歇期多數(shù)患兒癥狀和體征所有消失。部分病人有自覺胸悶不適，肺部聽診呼吸音減弱，但常無哮鳴音。循環(huán)系統(tǒng)體征包括心動過速和奇脈。小兒哮喘臨床診斷診斷原則1.反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩和。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5.臨床體現(xiàn)不經(jīng)典者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具有如下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性;(2)證明存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體激動劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]後15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增長≥12%或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周後，F(xiàn)EV1增長≥12%;(3)最大呼氣流量(PEF)每曰變異率(持續(xù)監(jiān)測1～2周)20%。符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。小兒哮喘小兒哮喘防治教育1.哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。2.防止觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的多種原因的措施。3.哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及對應(yīng)家庭自我處理措施。4.自我監(jiān)測，掌握PEF的測定措施，記哮喘曰志。應(yīng)用小朋友哮喘控制問卷鑒定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的小朋友哮喘控制問卷有“小朋友哮喘控制測試(C-ACT)”和“哮喘控制問卷(ACQ)”等。5.理解多種長期控制及迅速緩和藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸人裝置使用措施(尤其是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的防止和處理對策。6.哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。7.心理原因在小朋友哮喘發(fā)病中的作用。小兒哮喘疾病分期與分級分期哮喘可分為三期：急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性持續(xù)期(chronicpersistent)和臨床緩和期(clinicalremission)。急性發(fā)作期是指忽然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重;慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不一樣頻度和(或)不一樣程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀;臨床緩和期系指通過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。分級哮喘的分級包括病情嚴(yán)重程度分級、哮喘控制水平分級和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級。1.病情嚴(yán)重程度的分級：病情嚴(yán)重程度分級重要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的根據(jù)。2.控制水平的分級：哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒與否到達(dá)哮喘治療目的及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以到達(dá)并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患者得到更充足的治療，使大多數(shù)哮喘患者到達(dá)臨床控制。3.哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：哮喘急性發(fā)作常體現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量減少為其特性，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出對的評估，以便予以及時有效的緊急治療。小兒哮喘病理生理多數(shù)認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等原因互相作用有關(guān)。有關(guān)哮喘的定義、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、免疫學(xué)、病理生理學(xué)及診斷和治療原則等，小朋友與成人基本上相似，但小朋友和成人哮喘在某些方面仍然存在著差異。哮喘小朋友正處在智能、身體、心理及免疫系統(tǒng)等不停生長發(fā)育過程，尤其在免疫學(xué)和病理生理學(xué)等方面，小朋友哮喘有其特殊的方面。世界各地哮喘的發(fā)病率在0.1%～32%之間，差異靠近300倍，其原因也許與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環(huán)境、種族、工業(yè)化、都市化、室內(nèi)裝修、生活水平、飲食習(xí)慣等有關(guān)。小兒哮喘治療方案盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但只要按照GINA和中國哮喘防治指南的治療方案規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患兒的哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，能與正常小朋友同樣生活、學(xué)習(xí)和活動。1.哮喘治療的目的(1)盡量控制哮喘癥狀，包括夜間癥狀。(2)使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作。(3)維持肺功能正?；蚩拷！?4)β2受體激動藥用量減至至少，乃至不用。(5)藥物的副作用減至至少，甚至沒有。(6)能參與正常的活動，包括體育鍛煉。(7)防止發(fā)展為不可逆氣道阻塞。(8)防止哮喘引起死亡。上述治療目的的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)當(dāng)積極地治療，爭取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡量正常的肺功能。③防止或減少藥物的不良反應(yīng)。為了到達(dá)上述目的，關(guān)鍵是制定合理的治療方案和堅(jiān)持長期治療。吸入療法是到達(dá)很好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。2.急性發(fā)作的治療(1)治療目的：①盡快緩和氣道阻塞;②糾正低氧血癥;③維持合適的通氣量;④恢復(fù)肺功能，到達(dá)完全緩和;⑤防止深入惡化或再次發(fā)作;⑥防止并發(fā)癥;⑦建立系統(tǒng)長期的治療方案，爭取到達(dá)長期穩(wěn)定。(2)治療措施：①一般措施：A.糾正低氧血癥：嚴(yán)重的低氧血癥可導(dǎo)致多器官功能損害，甚至死亡。應(yīng)盡快吸氧(鼻管或面罩)，一般需要吸入比較高的氧流量(3～8L/min)才能糾正低氧血癥，使血氧飽和度到達(dá)95%以上。B.注意液體補(bǔ)充，防止痰液黏稠。但補(bǔ)液量不適宜過多，以免誘發(fā)急性肺水腫。C.監(jiān)測血鉀濃度：糖皮質(zhì)激素及β2受體激動藥均可引起低鉀血癥，故用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度，根據(jù)血鉀水平予以補(bǔ)鉀。②迅速緩和氣道痙攣：A.β2受體激動藥：首選霧化吸入作為第一線治療。a.常用藥物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林霧化液。b.劑量：每次150μg/kg，每次最高劑量為5mg，加生理鹽水至總?cè)萘繛?ml。專家指點(diǎn)c.給藥措施：用高流量氧氣(6L/min以上)或壓縮空氣驅(qū)動(有低氧血癥者強(qiáng)調(diào)用氧氣驅(qū)動)進(jìn)行霧化吸入。d.注意事項(xiàng)：吸入頻度及間隔時間取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療的反應(yīng)，重度及危重發(fā)作者目前主張高劑量、短時間間隔霧化吸入短效β2受體激動藥(高劑量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短時間間隔是指開始治療1～2h可每20分鐘霧化吸入一次，甚至持續(xù)霧化吸入)，好轉(zhuǎn)後逐漸延長間隔時間，視病情需要改為每1～6小時一次。在無條件進(jìn)行霧化治療時，可用沙丁胺醇定量氣霧劑或特布他林定量氣霧劑加儲霧罐吸入，對于輕度及中度發(fā)作，沙丁胺醇?xì)忪F劑劑量為2～4噴/次，而重度及危重發(fā)作時，一般需要加大劑量，小朋友可用至每公斤體重1噴，最大劑量為每次10噴。靜脈注射β2受體激動藥的支氣管擴(kuò)張作用并不優(yōu)于吸入藥物，且易產(chǎn)生手顫、心率增快、心率失常等不良反應(yīng)，故不適宜常規(guī)使用，僅用于：哮喘嚴(yán)重發(fā)作，已出現(xiàn)呼吸淺弱，甚至昏迷或呼吸心搏驟停;經(jīng)霧化吸入足量β2受體激動藥加抗膽堿能藥物及全身使用皮質(zhì)激素未能控制喘息癥狀者。靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1～0.2μg/(kg?min)。在無上述藥物的醫(yī)療單位，可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明顯的心率增快，血壓升高等不良反應(yīng)，并且維持作用時間短(<1h)。<p="">B.抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物的支氣管擴(kuò)張作用不如β2受體激動藥，且起效慢，故不推薦單獨(dú)使用。但在吸入β2受體激動藥的同步，聯(lián)用抗膽堿能藥物可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用并延長作用時間，一般不會增長不良反應(yīng)。a.常用藥物：0.025%異丙托溴銨(溴化異丙托品)霧化液。b.劑量：小朋友每次5～10μg/kg(因霧化吸入異丙托溴銨安全性好，故可按<4歲每次0.5ml，>4歲每次1ml粗略計算)。<!--4歲每次0.5ml，-->c.給藥措施：加入β2受體激動藥中同步霧化吸入，每4～6小時1次。d.注意事項(xiàng)：對重度及危重哮喘發(fā)作開始治療時如需每20分鐘吸入1次速效β2受體激動藥，則前3次均聯(lián)用異丙托溴銨(溴化異丙托品)，能獲得更佳的臨床效果。輕度哮喘急性發(fā)作一般僅需單獨(dú)吸入β2受體激動藥，而中重度發(fā)作提議常規(guī)聯(lián)用β2受體激動藥加抗膽堿能藥物。C.茶堿：茶堿在哮喘急性發(fā)作中的作用一直有爭議。目前認(rèn)為，在吸入足量β2受體激動藥的基礎(chǔ)上再用茶堿不能增長支氣管擴(kuò)張效果，卻有增長副作用的危險，一般在急診室治療的前4h不推薦使用。但對于因重度及危重哮喘發(fā)作而需住院的病人提議靜脈使用氨茶堿。a.常用藥物：氨茶堿。b.劑量：5mg/kg，最大劑量為250mg加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射(注射時間不得少20min)，繼之以0.5～1mg/(kg?h)的速度靜脈滴注維持，每天劑量控制在10～15mg/kg以內(nèi)。c.注意事項(xiàng)：靜脈使用茶堿前必須強(qiáng)調(diào)詳細(xì)問詢用藥史，防止因反復(fù)使用而引起茶堿中毒。有條件的單位應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血茶堿濃度監(jiān)測，指導(dǎo)臨床用藥劑量的調(diào)整。D.糖皮質(zhì)激素：哮喘急性發(fā)作時全身使用激素的指征：中-重度哮喘發(fā)作;對吸入β2受體激動藥反應(yīng)不佳;已長期口服激素的基礎(chǔ)上仍出現(xiàn)病情惡化;既往有因哮喘急性發(fā)作而導(dǎo)致呼吸衰竭或需口服激素的病史。小兒哮喘a.常用藥物：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍。b.劑量：琥珀酸氫化可的松4mg/kg，每6～8小時1次或甲潑尼龍1～1.5mg/kg，每6～8小時1次靜脈滴注或注射。c.注意事項(xiàng)：地塞米松因其半衰期長，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的克制作用較強(qiáng)，故不適宜選用。激素的使用有助于癥狀的緩和和肺功能的恢復(fù)，一般在使用後3～6h開始有明顯的平喘效果。應(yīng)當(dāng)持續(xù)使用至肺功能恢復(fù)到正?；騻€人最佳狀態(tài)，并且PEF波動率正常後(一般在1周內(nèi))才開始減量停藥。在減量停藥過程中予以足量的吸入激素長期規(guī)律吸入。延誤使用激素是哮喘死亡的重要危險原因。因此，對于有全身使用激素指征者強(qiáng)調(diào)及時、足量使用。③人工通氣：人工通氣是急救嚴(yán)重哮喘發(fā)作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公認(rèn)的插管通氣的指征。參照的插管通氣指征：呼吸停止;血流動力學(xué)不穩(wěn)定;進(jìn)行性呼吸性酸中毒;頑固性低氧;神志變化;極度疲勞。綜合判斷和動態(tài)觀測治療後的變化更有助于精確判斷插管的合理時機(jī)。在綜合判斷時要注意下列原因：A.神志狀態(tài)：極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、意識模糊，甚至呼吸減慢，節(jié)律不規(guī)則時，應(yīng)立即進(jìn)行人工通氣。切忌等到呼吸心臟停搏才考慮氣管插管人工通氣。B.治療後的反應(yīng)：嚴(yán)重哮喘發(fā)作經(jīng)積極系統(tǒng)治療後病情深入加重，應(yīng)及早插管通氣。C.嚴(yán)重呼吸困難：假如重要體現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，而無明顯疲勞或衰竭狀態(tài)，可以在積極使用平喘藥物的同步，試用無創(chuàng)鼻(面)罩正壓通氣，可以延緩衰竭的發(fā)生，為平喘藥物發(fā)揮作用爭取時間。但應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣後有加重跡象者，應(yīng)盡快插管。D.發(fā)作的形式：迅速起病的嚴(yán)重喘息，一般可通過積極的平喘治療而緩和;慢性反復(fù)喘息和長期應(yīng)用平喘藥物的基礎(chǔ)上的急性加重，對平喘藥物反應(yīng)較差，緩和也比較緩慢，因此宜盡早插管。④其他的治療及注意事項(xiàng)A.抗生素并非治療哮喘急性發(fā)作的直接措施，僅用于有發(fā)熱、黃膿痰等提醒合并感染的病人;B.糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡，合并代謝性酸中毒時，應(yīng)合適補(bǔ)堿;C.綜合治療：包括氣道護(hù)理、胃黏膜保護(hù)等;D.吸入黏液溶解劑對治療哮喘發(fā)作無明顯效果，在重癥發(fā)作中還可加重咳嗽或氣流受限;E.在哮喘急性發(fā)作時，無機(jī)械通氣條件下禁用鎮(zhèn)靜劑。3.推薦的程序化、規(guī)范化治療方案(1)小兒哮喘急性發(fā)作時家庭程序化、規(guī)范化治療方案。(3)無潛在生命危險小朋友哮喘急性發(fā)作的處理程序。小兒哮喘防止預(yù)後預(yù)後：影響小兒哮喘預(yù)後的原因諸多，重要包括病人年齡、遺傳原因、病史長短治療與否及時等，不過更重要的是哮喘嚴(yán)重程度，是評價該病預(yù)後最重要指標(biāo)。防止：哮喘的臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，積極積極的防止比治療更重要。多數(shù)重癥哮喘發(fā)作是可以防止的。防止的措施包括：1.防止發(fā)作的誘發(fā)原因認(rèn)識和防止誘因?qū)Ψ乐拱l(fā)作有積極的意義。盡管部分患者的急性發(fā)作找不到明確的誘發(fā)原因，但對于每一次發(fā)作，都應(yīng)當(dāng)問詢有也許的誘因，如：變應(yīng)原、藥物、病毒感染、不規(guī)范或不依從治療等。2.制定合理的治療方案為了防止或減少急性發(fā)作，治療上要注意：①急性發(fā)作期或開始治療時，應(yīng)有強(qiáng)化治療階段，使哮喘癥狀盡快控制和肺功能盡快恢復(fù)到最佳狀態(tài)，逐漸過渡到穩(wěn)定期的治療，這樣有助于病情的長期穩(wěn)定。②建立長期治療方案，長期規(guī)律應(yīng)用吸入激素是第一線的基礎(chǔ)治療。對于中重度患者，除增長吸入抗炎藥物的劑量外，宜聯(lián)合吸入長期有效β2受體激動藥、口服小劑量茶堿、白三烯調(diào)整劑等藥物。聯(lián)合用藥時能明顯提高療效，并可減少單藥的劑量，從而減少不良反應(yīng)。3.選擇最佳吸入措施，并定期檢查吸入措施的對的性和長期用藥的依從性吸入措施有定量氣霧劑(MDI)、干粉吸入劑和以壓縮氧氣或空氣為動力的霧化吸入。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的年齡、哮喘病情嚴(yán)重程度及家庭經(jīng)濟(jì)條件等選擇合適的吸入裝置。霧化吸入效果最確切，合用于各年齡段的小朋友，但具有費(fèi)用高、攜帶不以便及每次吸入時間較長等局限性。嬰幼兒因不能對的掌握其吸入措施，家庭經(jīng)濟(jì)條件容許者可首選該種吸入措施。MDI在臨床上最常用，MDI的使用需要病人掌握較為復(fù)雜的吸入技術(shù)，需要醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真指導(dǎo)和定期檢查使用措施，才能保證療效。小朋友常難以掌握對的的吸入措施，故使用MDI吸入藥物時提議常規(guī)加用儲霧罐，可保證吸入效果并可減少霧滴在口咽部沉積引起局部不良反應(yīng)。干粉吸入劑僅合用于5歲以上經(jīng)指導(dǎo)後能掌握對的使用措施的小朋友。在隨診過程中，應(yīng)定期檢查患兒吸入措施，保證吸入措施的對的性。此外，在慢性病的長期治療中，依從性是重要的問題，尤其是小朋友及老年患者，不按照醫(yī)囑用藥者超過30%。在每次隨診中問詢實(shí)際用藥狀況和解釋長期治療(尤其是吸入激素)的重要性，是提高依從性的關(guān)鍵。4.病人的教育和管理哮喘患者的教育和管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。根據(jù)不一樣的對象和詳細(xì)狀況，采用合適的、靈活多樣的、為患者及其家眷樂意接受的方式對他們進(jìn)行系統(tǒng)教育，提高積極治療的積極性，提高用藥的依從性，才能保證療效。5.其他防止措施對于明顯過敏體質(zhì)的患者，可試用特異性免疫治療(脫敏療法)，部分病人有明顯改善病情的作用。有報道采用卡介苗多糖核酸治療有助于減少發(fā)作。小兒哮喘危害

小兒哮喘的危害重要有如下幾點(diǎn)：

一、氣胸：哮喘急性發(fā)作時因肺泡內(nèi)壓力增高，對于有肺大泡或嚴(yán)重肺氣腫的患者，有時會導(dǎo)致肺泡破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔而出現(xiàn)氣胸。

二、肺部感染：哮喘發(fā)病時氣道痙攣，分泌物排出困難；氣道上皮纖毛脫落使局部抵御力減少，加之糖皮質(zhì)激素的使用減少了人體的免疫力，使哮喘患者易于并發(fā)肺部感染。

三、呼吸衰竭：重度哮喘時因氣道嚴(yán)重痙攣，氣流出入受阻，同步由于哮喘發(fā)病時患者緊張、用力呼吸等導(dǎo)致體力消耗，耗氧量和二氧化碳產(chǎn)生量增長，吸入氣體量減少可引起低氧血癥，而呼出氣體量減少則導(dǎo)致體內(nèi)二氧化碳潴留，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。

四、哮喘猝死也是小兒哮喘的危害之一：哮喘大發(fā)作時病情危重、進(jìn)展迅速，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭、體內(nèi)酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等狀況，少數(shù)患者可在數(shù)小時甚至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸心跳驟停，導(dǎo)致猝死。

五、肺氣腫與肺心?。洪L期哮喘可使氣道壁增厚、管腔狹窄，肺內(nèi)壓力長期增高，最終形成阻塞性肺氣腫，深入會出現(xiàn)肺源性心臟病。小兒哮喘試驗(yàn)室檢查

1.胸部X線檢查：均應(yīng)攝胸部X線片以除外肺實(shí)質(zhì)病變、先天性異常、異物征象等。哮喘急性發(fā)作時胸片可正常、或有肺氣腫、支氣管周圍間質(zhì)浸潤劑肺不張。偶見氣胸、縱膈氣腫。

2.肺功能檢測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要根據(jù)之一。對于FEV1≥正常估計值70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性，對于FEV1<正常估計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或pef每曰變異率（持續(xù)監(jiān)測1～2周）≥20%均有助于確診哮喘。

3.過敏狀態(tài)檢測：吸入變應(yīng)原致敏是小朋友發(fā)展為持續(xù)性哮喘的重要危險原因，小朋友初期食物致敏可增長吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的小朋友，尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測的學(xué)齡前小朋友，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以理解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有助于理解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險原因，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。

4.氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。雖然目前尚無前瞻性研究證明這