難治性重癥肌無力中醫(yī)科治療病歷書寫范文模板一、病歷首頁患者信息：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]職業(yè)：[患者職業(yè)]民族：[患者民族]婚姻狀況：[患者婚姻狀況]居住地：[患者居住地]病歷號(hào)：[病歷編號(hào)]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]病史陳述者：[病史陳述者姓名及與患者關(guān)系]主訴：[患者主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]現(xiàn)病史：[患者當(dāng)前病情的詳細(xì)描述，包括癥狀、發(fā)病過程、已接受的治療等]既往史：[患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史等]個(gè)人史：[患者的出生地、生活習(xí)慣、工作環(huán)境等]婚姻生育史：[患者的婚姻狀況、子女情況等]家族史：[患者家族成員的疾病史，特別是與當(dāng)前疾病相關(guān)的病史]二、體格檢查一般情況：體溫：[患者體溫]脈搏：[患者脈搏]呼吸：[患者呼吸]血壓：[患者血壓]神志：[患者神志狀態(tài)]營養(yǎng)：[患者營養(yǎng)狀況]體位：[患者體位]步態(tài)：[患者步態(tài)]皮膚黏膜：[患者皮膚黏膜的狀況]淋巴結(jié)：[患者淋巴結(jié)的狀況]頭部：[患者頭部的狀況，包括眼、耳、鼻、口腔等]頸部：[患者頸部的狀況]胸部：[患者胸部的狀況，包括心肺聽診等]腹部：[患者腹部的狀況，包括觸診、叩診、聽診等]背部：[患者背部的狀況]四肢：[患者四肢的狀況，包括肌力、肌張力等]神經(jīng)系統(tǒng)：[患者神經(jīng)系統(tǒng)的狀況，包括感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等]三、輔助檢查血液檢查：[患者血液檢查的結(jié)果，包括血常規(guī)、生化等]尿液檢查：[患者尿液檢查的結(jié)果]糞便檢查：[患者糞便檢查的結(jié)果]影像學(xué)檢查：[患者影像學(xué)檢查的結(jié)果，如X光、CT、MRI等]心電圖檢查：[患者心電圖檢查的結(jié)果]其他檢查：[患者接受的其他特殊檢查及結(jié)果]四、診斷中醫(yī)診斷：[根據(jù)中醫(yī)理論對患者病情的診斷，包括病名、證型等]西醫(yī)診斷：[根據(jù)西醫(yī)理論對患者病情的診斷，包括病名、分期等]五、治療過程中醫(yī)治療：[患者接受的中醫(yī)治療措施，包括中藥、針灸、推拿等]西醫(yī)治療：[患者接受的西醫(yī)治療措施，包括藥物、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練等]六、療效評估中醫(yī)療效評估：[對患者接受中醫(yī)治療后的療效評估]西醫(yī)療效評估：[對患者接受西醫(yī)治療后的療效評估]七、出院指導(dǎo)中醫(yī)調(diào)護(hù)：[對患者出院后的中醫(yī)調(diào)護(hù)建議，包括飲食、生活習(xí)慣等]西醫(yī)隨訪：[對患者出院后的西醫(yī)隨訪計(jì)劃，包括復(fù)查、藥物治療等][醫(yī)生簽名][日期]九、中醫(yī)辨證論治辨證：[根據(jù)中醫(yī)理論對患者病情的辨證，包括病名、證型、病機(jī)等]論治：[根據(jù)辨證結(jié)果制定的治療原則和具體治療方案，包括治法、方藥等]十、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：[患者需要長期執(zhí)行的醫(yī)囑，包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等]臨時(shí)醫(yī)囑：[患者需要臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，如特殊檢查、臨時(shí)用藥等]十一、護(hù)理記錄[護(hù)理記錄][日期][護(hù)理記錄][日期][護(hù)理記錄][日期]十二、患者教育[對患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，包括疾病原因、預(yù)防措施、治療方法等]十三、病歷討論[醫(yī)生對患者病情的討論，包括診斷、治療、療效評估等方面的討論][醫(yī)生簽名][日期]十四、病歷質(zhì)量評價(jià)[對病歷書寫的質(zhì)量評價(jià)，包括內(nèi)容完整性、邏輯性、規(guī)范性等][評價(jià)人簽名][日期]十五、病歷存檔[病歷存檔信息，包括存檔時(shí)間、存檔人等][存檔人簽名][日期]十六、復(fù)診記錄復(fù)診日期：[復(fù)診日期]復(fù)診醫(yī)生：[復(fù)診醫(yī)生姓名]復(fù)診內(nèi)容：癥狀變化：[患者復(fù)診時(shí)癥狀的描述]檢查結(jié)果：[復(fù)診時(shí)相關(guān)檢查的結(jié)果]治療調(diào)整：[根據(jù)復(fù)診情況對治療方案的調(diào)整]十七、隨訪記錄隨訪日期：[隨訪日期]隨訪方式：[隨訪方式，如電話、門診等]隨訪內(nèi)容：癥狀變化：[患者隨訪時(shí)癥狀的描述]治療依從性：[患者對治療的依從情況]生活質(zhì)量：[患者隨訪時(shí)的生活質(zhì)量評估]下一步計(jì)劃：[根據(jù)隨訪情況制定的下一步治療或隨訪計(jì)劃]十八、病例回顧[對患者整個(gè)治