醫(yī)保收費精細化管理服務(wù)項目需求1項目概述結(jié)合中醫(yī)院的醫(yī)療行為特點，提供符合DRG分組規(guī)則、醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準的院內(nèi)醫(yī)保收費精細化管理服務(wù)，主要為系統(tǒng)運維及數(shù)據(jù)處理服務(wù)：1.系統(tǒng)運維服務(wù)：醫(yī)保DRG智慧管理系統(tǒng)運維服務(wù)，醫(yī)保收費智能監(jiān)管系統(tǒng)運維服務(wù)；2.數(shù)據(jù)處理服務(wù)：醫(yī)保DRG、醫(yī)保收費數(shù)據(jù)分析處理服務(wù)。2項目內(nèi)容2.1醫(yī)保DRG智慧管理服務(wù)2.1.1系統(tǒng)運維（1）系統(tǒng)日常維護：問題處理，保障系統(tǒng)以下功能在各使用場景中運行正常穩(wěn)定：事前預(yù)分組預(yù)警、費用超支預(yù)警、費用預(yù)測、病案首頁基本質(zhì)控、醫(yī)保上報、醫(yī)保申訴等。（2）系統(tǒng)維護方式：定期維護：每季度給系統(tǒng)及相關(guān)環(huán)境做全面維護檢查工作。熱線支持：服務(wù)人員通過電話，微信等通訊工具向用戶提供技術(shù)問題解答的過程，提供7*24小時工作日熱線支持服務(wù)。遠程維護：專業(yè)技術(shù)人員通過網(wǎng)絡(luò)遠程協(xié)助用戶解決問題，包括遠程對服務(wù)器上的系統(tǒng)打補丁，遠程查看狀態(tài)，遠程查看數(shù)據(jù)庫日志情況，手動導(dǎo)入新增的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等。并提供工作日遠程維護服務(wù)。2.1.2分組器更新根據(jù)醫(yī)保局DRG分組政策（如醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類與代碼2.0）進行分組器同步升級，根據(jù)醫(yī)保上報反饋結(jié)果優(yōu)化分組路徑，根據(jù)醫(yī)院特色需求設(shè)定分組方案。2.1.3醫(yī)保DRG智慧管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理項目名稱項目內(nèi)容詳細說明醫(yī)保DRG智慧管理服務(wù)數(shù)據(jù)抓取為了進一步提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率，優(yōu)化醫(yī)保費用的管理與控制，需要對醫(yī)院內(nèi)部各類關(guān)鍵信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行全面且精準的抓取與分析。其中，HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、病案系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)院運營和醫(yī)療服務(wù)過程中至關(guān)重要的數(shù)據(jù)載體，蘊含著豐富且寶貴的醫(yī)療信息資源。首先，針對HIS系統(tǒng)，它涵蓋了醫(yī)院的各個業(yè)務(wù)流程環(huán)節(jié)，包括掛號、收費、醫(yī)囑錄入、藥品管理等多個方面。通過運用先進的數(shù)據(jù)抓取技術(shù)和工具，從HIS系統(tǒng)中精準地提取出與DRGs分組相關(guān)的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)可能涉及到患者的就診科室、檢查檢驗項目、藥品使用情況、治療費用明細等眾多信息，它們是后續(xù)進行DRGs分組分析的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)之一。病案系統(tǒng)同樣也是數(shù)據(jù)抓取的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病案作為醫(yī)療過程的詳細記錄，包含了患者的基本信息、疾病診斷、治療過程以及預(yù)后情況等多方面的內(nèi)容。從病案系統(tǒng)中抓取到的數(shù)據(jù)，能夠為DRGs分組提供關(guān)于疾病特征、病情嚴重程度以及治療效果等方面的關(guān)鍵信息。這些信息的準確性和完整性對于確保DRGs分組的科學(xué)性和合理性具有至關(guān)重要的意義。電子病歷系統(tǒng)作為現(xiàn)代醫(yī)療信息化的核心組成部分，其數(shù)據(jù)量龐大且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。它不僅記錄了患者的詳細病史、診斷結(jié)果、治療方案等靜態(tài)信息，還實時更新著患者的生命體征、治療過程中的動態(tài)變化等動態(tài)信息。通過對電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)抓取，可以獲取到更加全面、細致的患者醫(yī)療信息，為DRGs分組提供更為豐富的數(shù)據(jù)支持。在成功從上述三個系統(tǒng)中抓取到相關(guān)數(shù)據(jù)后，將這些數(shù)據(jù)進行整合和預(yù)處理，使其符合大數(shù)據(jù)建設(shè)的分組器的要求。大數(shù)據(jù)建設(shè)的分組器是一種基于先進算法和模型構(gòu)建的智能化工具，它能夠?qū)Ａ康尼t(yī)療數(shù)據(jù)進行快速分析和處理，實現(xiàn)DRGs分組的自動化和智能化。通過將預(yù)處理后的數(shù)據(jù)輸入到分組器中，分組器會根據(jù)預(yù)設(shè)的規(guī)則和算法，對數(shù)據(jù)進行深入挖掘和分析，從而實現(xiàn)預(yù)分組提醒與建議功能。具體而言，預(yù)分組提醒功能會在數(shù)據(jù)錄入和分析過程中，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的問題和異常情況，并向相關(guān)工作人員發(fā)出提醒。例如，當(dāng)某些關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失或者存在邏輯矛盾時，分組器會立即提示工作人員進行檢查和修正，以確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。同時，分組器還會根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，為DRGs分組提供專業(yè)的建議。這些建議可能包括對疾病診斷的進一步細化、治療方案的優(yōu)化調(diào)整以及費用控制的相關(guān)措施等。例如，對于某些復(fù)雜疾病的分組，分組器可能會根據(jù)患者的具體病情和治療過程，建議將其歸入更為合適的病組，以提高分組的準確性和合理性。此外，分組器還可以通過對歷史數(shù)據(jù)的分析和對比，為醫(yī)院提供關(guān)于醫(yī)療費用控制和醫(yī)療質(zhì)量提升的參考建議，幫助醫(yī)院不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療資源的利用效率?？傊?，通過對HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)的抓取，并借助大數(shù)據(jù)建設(shè)的分組器進行預(yù)分組提醒與建議，能夠為醫(yī)院的DRGs分組工作提供有力的技術(shù)支持和決策依據(jù)，推動醫(yī)院管理水平的不斷提升和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善。需提供HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)抓取類目表。分組預(yù)測通過大數(shù)據(jù)模擬分析技術(shù)，設(shè)計高性能分組模擬器。從HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、電子病例系統(tǒng)抓取患者相關(guān)數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)進行采集、挖掘、抽取、清洗、轉(zhuǎn)換等操作，利用分組模擬器進行分析，展示所有分組可能性，以及每項分組對應(yīng)的DRG均費、DRG點數(shù)、DRG點值、總費用、藥費、材料費、預(yù)計結(jié)余、DRG權(quán)重、DRG差異系數(shù)、命中cc診斷、命中mcc診斷及高倍率、低倍率、正常倍率情況。對數(shù)據(jù)的邏輯性、完整性、空值等基本屬性提供質(zhì)控，幫助醫(yī)院精細化醫(yī)保DRG費用管理。編碼質(zhì)控優(yōu)化通過運用先進的數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對病案首頁、醫(yī)保清單中的醫(yī)保編碼展開全面且深入的質(zhì)控工作，并提出針對性的優(yōu)化建議，已成為保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。在實際的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理中，病案首頁承載著大量關(guān)鍵信息，是醫(yī)療服務(wù)過程的集中體現(xiàn)；醫(yī)保清單則詳細記錄了醫(yī)保報銷相關(guān)信息，其準確性和完整性直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖罩б约搬t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量評估。而醫(yī)保編碼作為這兩份重要文檔的核心組成部分，其正確與否對于后續(xù)的報銷流程、數(shù)據(jù)統(tǒng)計以及醫(yī)療管理決策都具有決定性意義。借助專業(yè)的數(shù)據(jù)分析工具和科學(xué)的方法論，對海量的病案首頁和醫(yī)保清單數(shù)據(jù)進行細致梳理和深度挖掘。在這個過程中，重點關(guān)注醫(yī)保編碼環(huán)節(jié)，對可能出現(xiàn)的各類問題進行全面篩查和分類梳理。例如，灰碼是指在醫(yī)保編碼系統(tǒng)中，那些含義模糊、適用范圍不明確或者正處于調(diào)整過渡階段的編碼?；掖a的存在會給醫(yī)保報銷工作帶來不確定性，可能導(dǎo)致報銷比例的不準確或者報銷申請的延誤。未映射編碼則意味著在醫(yī)保編碼系統(tǒng)中，存在部分醫(yī)學(xué)診斷或治療項目沒有與之對應(yīng)的明確編碼，這不僅影響數(shù)據(jù)的準確錄入和統(tǒng)計分析，更可能引發(fā)醫(yī)保結(jié)算的混亂。未入組情況和異常入組問題同樣不容忽視。未入組是指某些病例未能按照規(guī)定納入相應(yīng)的醫(yī)保病種分組，可能是由于數(shù)據(jù)錄入錯誤、病情復(fù)雜難以歸類或者編碼使用不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е隆６惓Ｈ虢M則是指病例雖然看似被正確分組，但實際上與所選分組的特征存在明顯偏差，可能存在人為違規(guī)操作或者對疾病診斷與治療理解的偏差。高倍率入組和低倍率入組也是醫(yī)保編碼質(zhì)控中需要特別關(guān)注的異常情況。高倍率入組通常意味著實際醫(yī)療費用遠超預(yù)期，可能存在過度醫(yī)療或者編碼錯誤導(dǎo)致分組異常；低倍率入組則可能暗示存在醫(yī)療資源浪費或者編碼不規(guī)范導(dǎo)致報銷額與實際治療成本不匹配的問題。針對這些問題，數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)應(yīng)及時生成明確且有針對性的提醒信息，告知相關(guān)工作人員每一類問題的具體情況和潛在影響。例如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)灰碼編碼時，系統(tǒng)應(yīng)詳細列出涉及該灰碼的所有病案首頁和醫(yī)保清單信息，并提示工作人員進一步核實病情診斷、醫(yī)療操作內(nèi)容以及醫(yī)保政策要求，確保編碼的準確性。對于未映射編碼，提醒工作人員及時向上級主管部門反饋情況，并在等待問題解決的過程中，采取臨時替代編碼措施，避免數(shù)據(jù)錄入的停滯。在處理未入組、異常入組、高倍率入組和低倍率入組等問題時，數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)應(yīng)深入挖掘可能的原因，為工作人員提供相應(yīng)的線索和數(shù)據(jù)支持。例如，通過與歷史數(shù)據(jù)對比，分析該病例與同組病例在醫(yī)療費用、疾病特征等方面的差異，協(xié)助工作人員判斷是否存在編碼錯誤或者醫(yī)療服務(wù)行為異常。同時，針對各類問題提供具體的優(yōu)化建議，如對于高倍率入組問題，建議進一步評估醫(yī)療行為的合理性，是否存在不必要的檢查和治療；對于低倍率入組問題，則提示檢查是否存在漏診、漏治或者醫(yī)療服務(wù)不充分的情況。通過這樣的數(shù)據(jù)分析、問題提醒和優(yōu)化建議機制，能夠有效輔助相關(guān)工作人員對醫(yī)保編碼進行優(yōu)化工作。工作人員可以依據(jù)系統(tǒng)提供的信息，及時發(fā)現(xiàn)并糾正編碼錯誤，提高醫(yī)保編碼的準確性和規(guī)范性，進而保障醫(yī)保報銷工作的順利進行，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，推動醫(yī)保事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)能力分析包含MDC與DRG的覆蓋數(shù)量，CMI指數(shù)，出院患者數(shù)，DRG總權(quán)重。CMI指數(shù)越高，證明醫(yī)院收治高權(quán)重病種越多，即疑難雜癥患者越多，總體技術(shù)水平越高。MDC與DRG的覆蓋數(shù)量主要體現(xiàn)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)疾病類型，指標(biāo)越高醫(yī)院提供的治療服務(wù)覆蓋的疾病類型越多。患者總數(shù)、DRG總權(quán)重兩項指標(biāo)是衡量醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)總量的重要指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)效率分析依據(jù)患者住院時長和費用綜合衡量。通過將實際產(chǎn)生的費用、住院床日消耗和該病例DRG組權(quán)重消耗費用和住院床日相比較，判斷醫(yī)療服務(wù)費用、住院床日是否超出正常范圍，評價醫(yī)院服務(wù)效率的高低。每CMI床日費用綜合了床日、費用兩項指標(biāo)，并排除了服務(wù)技術(shù)難度的影響，反映每床日的平均住院費用，考核了醫(yī)院的綜合服務(wù)效率。醫(yī)保費用結(jié)余分析醫(yī)院實際住院費用與地區(qū)DRG均費的比對分析，全院的費用結(jié)余情況，異常病歷（高倍率病例）分布情況。通過該項分析，幫助院內(nèi)管理部門有效掌握醫(yī)院的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用結(jié)余情況。病組分析本地病組的分布情況，本地的優(yōu)勢病組與劣勢病組對比。本地病組分布情況是反映一個地區(qū)疾病發(fā)生頻率和流行特征的重要依據(jù)，它受到多種因素的綜合影響。通過對本地醫(yī)療機構(gòu)的大量病例數(shù)據(jù)進行收集、整理和分類，可以清晰地呈現(xiàn)出不同病組在本地的分布態(tài)勢。從疾病類型角度來看，本地病組分布可能涵蓋多個系統(tǒng)。例如，在呼吸系統(tǒng)方面，可能由于本地的氣候特點、環(huán)境因素等，某些呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺炎等呈現(xiàn)出較高的發(fā)病率，形成了相對集中的病組分布。在消化系統(tǒng)方面，可能因當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣、水質(zhì)等因素，胃腸道疾病的分布情況也各有特點，如某些地區(qū)可能因喜食腌制食品，胃癌等疾病的發(fā)病率相對較高。從地域分布特點來看，不同區(qū)域的病組分布可能存在差異。城市地區(qū)由于人口密集、生活節(jié)奏快、環(huán)境污染等因素，可能某些慢性疾病如高血壓、糖尿病等的發(fā)病率較高；而農(nóng)村地區(qū)則可能因衛(wèi)生條件、醫(yī)療資源相對有限等原因，傳染病、寄生蟲病等相對較為突出。此外，城鄉(xiāng)結(jié)合部可能兼具兩者的特點，呈現(xiàn)出多樣化的病組分布。從人群特征角度分析，不同年齡、性別、職業(yè)的人群在病組分布上也存在明顯差異。兒童時期，常見的病組可能集中在呼吸系統(tǒng)感染性疾病、營養(yǎng)缺乏性疾病等；隨著年齡的增長，中老年人則更多面臨心血管疾病、惡性腫瘤等慢性疾病的威脅。男性可能因職業(yè)暴露等因素，某些特定疾病如塵肺病等的發(fā)病率相對較高；女性則因生理結(jié)構(gòu)特點，在婦科疾病方面有獨特的病組分布情況。優(yōu)勢病組是指在本地的醫(yī)療實踐中，發(fā)病率較高、醫(yī)療機構(gòu)對其診斷和治療技術(shù)相對成熟、患者治療依從性較好的一組疾病。這些病組通常具有明確的病因、癥狀和診斷方法，且醫(yī)療機構(gòu)在長期的診療過程中積累了豐富的經(jīng)驗和有效的治療方案。例如，心血管疾病在本地可能是一個優(yōu)勢病組。一方面，隨著生活方式的改變和人口老齡化的加劇，心血管疾病的發(fā)病率逐年上升；另一方面，本地醫(yī)療機構(gòu)在心血管疾病的診斷和治療方面投入了大量的資源，引進了先進的檢查設(shè)備和治療技術(shù)，培養(yǎng)了一批專業(yè)的人才隊伍。醫(yī)療人員能夠熟練掌握心血管疾病的診斷標(biāo)準和治療原則，為患者提供及時、有效的治療服務(wù)。同時，患者對心血管疾病的認知度也相對較高，治療依從性較好，有利于疾病的控制和管理。劣勢病組是指在本地的醫(yī)療實踐中，發(fā)病率相對較低、醫(yī)療機構(gòu)對其診斷和治療技術(shù)相對不足、患者治療依從性較差的一組疾病。這些病組可能由于病因復(fù)雜、診斷難度大、缺乏有效的治療手段等原因，導(dǎo)致醫(yī)療資源投入相對較少，醫(yī)療水平和治療效果有待提高。例如，某些罕見病在本地可能屬于劣勢病組。由于病例數(shù)量少，醫(yī)療機構(gòu)缺乏對這類疾病的診斷經(jīng)驗和檢測手段，難以準確診斷和鑒別診斷。同時，針對罕見病的治療藥物和研究相對較少，醫(yī)療人員在制定治療方案時缺乏參考依據(jù)，治療效果往往不理想。此外，患者和家屬對罕見病的認知度較低，可能存在對疾病治療缺乏信心、不配合治療等情況，進一步加重了疾病的治療難度。院內(nèi)管理部門可有效掌握優(yōu)勢病組與劣勢病組等情況，從而采取有針對性的管理和決策措施。對于優(yōu)勢病組，可以進一步加大資源和投入，提升醫(yī)療技術(shù)水平，打造特色專科，提高醫(yī)院的核心競爭力和影響力；對于劣勢病組，要加強人才培養(yǎng)，引進先進技術(shù)，改善醫(yī)療資源配置，提高對這些疾病的治療能力，以滿足患者多樣化的醫(yī)療需求，實現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升。2.2醫(yī)保收費智能監(jiān)管服務(wù)2.2.1系統(tǒng)運維（1）系統(tǒng)日常維護：問題處理，保障系統(tǒng)以下功能在各使用場景中運行正常穩(wěn)定：數(shù)據(jù)集成、規(guī)則庫管理、醫(yī)保收費監(jiān)督、醫(yī)保申訴反饋、飛檢自查自糾等。（2）系統(tǒng)維護方式：定期維護：每季度給系統(tǒng)及相關(guān)環(huán)境做全面維護檢查工作。熱線支持：服務(wù)人員通過電話，微信等通訊工具向用戶提供技術(shù)問題解答的過程，提供7*24小時工作日熱線支持服務(wù)。遠程維護：專業(yè)技術(shù)人員通過網(wǎng)絡(luò)遠程協(xié)助用戶解決問題，包括遠程對服務(wù)器上的系統(tǒng)打補丁，遠程查看狀態(tài)，遠程查看數(shù)據(jù)庫日志情況，手動導(dǎo)入新增的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等。并提供工作日遠程維護服務(wù)。2.2.2規(guī)則庫更新根據(jù)醫(yī)保局醫(yī)保收費監(jiān)管政策進行規(guī)則庫同步升級，根據(jù)醫(yī)保上報反饋結(jié)果補充優(yōu)化規(guī)則庫違規(guī)指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院特色需求設(shè)定違規(guī)管控力度。具體而言，醫(yī)保局會依據(jù)不斷變化的市場情況、醫(yī)療行業(yè)動態(tài)以及政策導(dǎo)向，對醫(yī)保收費監(jiān)管政策進行適時調(diào)整和完善。醫(yī)院應(yīng)保持高度的敏感性和適應(yīng)性，及時與上級醫(yī)保部門的政策要求保持一致。在規(guī)則庫同步升級過程中，要組織專業(yè)的技術(shù)團隊和醫(yī)保工作人員，深入研究新政策的具體內(nèi)容和要求，對現(xiàn)有的醫(yī)保收費規(guī)則庫進行全面梳理和分析。對于那些與新規(guī)不符或者已經(jīng)過時的規(guī)則條款，要進行及時修訂和刪除；同時，依據(jù)新政策的要求，將新的標(biāo)準、規(guī)范和流程融入到規(guī)則庫中，確保規(guī)則庫的準確性和有效性，使其能夠準確反映最新的醫(yī)保收費監(jiān)管要求。在完成初步的規(guī)則庫同步升級后，還需要關(guān)注醫(yī)保上報反饋結(jié)果。醫(yī)保部門會定期對各醫(yī)院的醫(yī)保收費情況進行檢查和評估，并將檢查結(jié)果和發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)院。這些反饋結(jié)果是優(yōu)化規(guī)則庫違規(guī)指標(biāo)的重要依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)建立專門的醫(yī)保反饋分析機制，對每一條反饋信息進行認真研究和分析，找出導(dǎo)致違規(guī)行為的原因和風(fēng)險點。根據(jù)這些分析結(jié)果，對規(guī)則庫中的違規(guī)指標(biāo)進行補充和優(yōu)化。對于那些容易被忽視但又具有重要意義的違規(guī)行為，要在規(guī)則庫中明確規(guī)定并細化對應(yīng)的指標(biāo)；對于一些模糊不清或者存在歧義的指標(biāo)，要進行重新界定和解釋，使其更加明確和具體，以便在實際工作中能夠更加準確地進行判斷和執(zhí)行。此外，考慮到不同醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)模式、管理水平等方面存在差異，各醫(yī)院還應(yīng)根據(jù)自身特色需求設(shè)定違規(guī)管控力度。一些大型綜合性醫(yī)院，由于醫(yī)療業(yè)務(wù)繁忙、患者流量大，可能在醫(yī)保收費的精準性和時效性上面臨更大的挑戰(zhàn)。因此，這類醫(yī)院在設(shè)定違規(guī)管控力度時，可以適當(dāng)加大監(jiān)控頻率，采用更加先進的信息技術(shù)手段進行實時監(jiān)測，對于一些高風(fēng)險、易違規(guī)的環(huán)節(jié)進行重點關(guān)注和嚴格把控，確保醫(yī)保收費的合規(guī)性。而對于一些?？漆t(yī)院，其醫(yī)療業(yè)務(wù)相對集中在特定領(lǐng)域，在規(guī)則庫的設(shè)置和違規(guī)管控力度上則可以更加注重與?？葡嚓P(guān)的醫(yī)保收費問題，有針對性地進行優(yōu)化和強化，以適應(yīng)?？漆t(yī)療服務(wù)的特點和需求。2.2.3醫(yī)保收費智能監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理項目名稱項目內(nèi)容詳細說明醫(yī)保收費智能監(jiān)管服務(wù)數(shù)據(jù)抓取醫(yī)保收費智能監(jiān)管數(shù)據(jù)處理服務(wù)需對接his系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行抓取。獲取臨床開單相關(guān)數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)分析處理，對疑似違規(guī)項目進行業(yè)務(wù)阻斷。需提供HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)抓取類目表。臨床業(yè)務(wù)阻斷實時抓取臨床收費數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)模擬分析，判斷臨床收費項目是否存在疑似違規(guī)項目。根據(jù)預(yù)設(shè)違規(guī)指標(biāo)，將疑似違規(guī)項目分為三級標(biāo)準，涉及一級指標(biāo)的疑似違規(guī)項目，直接阻斷業(yè)務(wù)進程，必須退費或轉(zhuǎn)自費操作。涉及二級指標(biāo)的疑似違規(guī)項目，提醒臨床醫(yī)生，若臨床醫(yī)生判定業(yè)務(wù)正常，填寫判斷理由后繼續(xù)進行開單，自動轉(zhuǎn)交本項案例至醫(yī)?？?，后續(xù)人工參與審核。涉及三級指標(biāo)的疑似違規(guī)項目，屬于可控指標(biāo)，僅提醒臨床醫(yī)生，不做阻斷操作。門診違規(guī)統(tǒng)計與分析違規(guī)數(shù)據(jù)收集：系統(tǒng)實時收集門診各項診療活動的費用數(shù)據(jù)，包括掛號費、診療費、藥品費和檢查費等。通過預(yù)設(shè)的醫(yī)保政策和規(guī)則，系統(tǒng)自動識別并記錄疑似違規(guī)的費用項目。違規(guī)類型分類：系統(tǒng)將收集到的違規(guī)數(shù)據(jù)按類型進行分類，如超標(biāo)費用、重復(fù)收費、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的項目等，便于后續(xù)分析。趨勢分析：系統(tǒng)通過對歷史數(shù)據(jù)的分析，識別門診違規(guī)情況的變化趨勢。例如，某些時段的違規(guī)率較高，或某些特定項目的違規(guī)頻率增加。違規(guī)原因分析：系統(tǒng)結(jié)合違規(guī)數(shù)據(jù)，分析常見違規(guī)原因，如醫(yī)生操作不規(guī)范、系統(tǒng)錄入錯誤或患者信息不準確等?？梢暬瘓蟾妫合到y(tǒng)生成門診違規(guī)統(tǒng)計報告，通過圖表展示各類違規(guī)情況及其變化趨勢，幫助管理層快速了解門診違規(guī)的整體情況和具體問題?？剖疫`規(guī)統(tǒng)計與分析科室違規(guī)數(shù)據(jù)收集：系統(tǒng)針對醫(yī)院內(nèi)各科室的診療活動，收集并記錄各科室的費用數(shù)據(jù)和疑似違規(guī)項目?？剖覍Ρ确治觯合到y(tǒng)對各科室的違規(guī)情況進行橫向?qū)Ρ?，識別違規(guī)率較高的科室，并分析其原因。例如，某科室的違規(guī)費用占比異常偏高，或某些科室的特定項目違規(guī)頻繁。違規(guī)項目分析：系統(tǒng)深入分析各科室常見的違規(guī)項目，找出高風(fēng)險項目，并提供詳細的違規(guī)記錄?？剖覉蟾妫合到y(tǒng)生成科室違規(guī)統(tǒng)計報告，包括各科室的違規(guī)情況、主要違規(guī)項目、原因分析等，為管理層提供決策支持。違規(guī)統(tǒng)計與分析違規(guī)數(shù)據(jù)匯總：系統(tǒng)將來自各門診、科室、項目的數(shù)據(jù)進行匯總，形成醫(yī)院整體的違規(guī)數(shù)據(jù)池。包括所有診療活動、費用項目的違規(guī)記錄。整體違規(guī)率計算：系統(tǒng)計算醫(yī)院整體的違規(guī)率，提供一個宏觀視角，了解全院范圍內(nèi)的違規(guī)情況。趨勢分析：系