醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)及明年工作打算今年以來，我局在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，在省市醫(yī)保部門的精心指導(dǎo)下，堅持“以人民為中心”的發(fā)展思想，錨定“黨建引領(lǐng)、創(chuàng)新提升、實干爭先”，搶抓機遇，主動作為，縱深推進醫(yī)保制度改革，加快構(gòu)建共富型醫(yī)療保障體系，扎實推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，各項醫(yī)保重點工作落地見效?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、重點工作開展情況（一）聚焦政治引領(lǐng)，黨的建設(shè)更加堅強有力1.“明”責(zé)任，全力夯實黨建工作基礎(chǔ)。抓實黨建主體責(zé)任，嚴(yán)格落實“三會一課”等黨內(nèi)生活制度，堅持黨建與業(yè)務(wù)相結(jié)合，通過全體干部集中學(xué)、黨支部學(xué)、理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)、干部自主學(xué)、實地參觀學(xué)、“學(xué)習(xí)強國”平臺學(xué)等“六學(xué)”機制，提升黨組織和黨員干部的凝聚力、向心力。2.“立”規(guī)矩，全力推進清廉機關(guān)建設(shè)。逐級簽訂黨風(fēng)廉政責(zé)任書，實行“清廉機關(guān)”創(chuàng)建例會制度，規(guī)范醫(yī)保清廉機關(guān)“小微權(quán)力”清單十大流程，細化內(nèi)部18項制度，強化權(quán)力運行監(jiān)督。以“順民意、得民心、惠民利”為主線，打造清廉樓道文化等陣地。通過廉政談話、提醒等廉潔教育，筑牢廉政思想防線，今年以來談心談話累計開展90余人次，實現(xiàn)全局干部全覆蓋。3.“優(yōu)”作風(fēng)，全面提升增值服務(wù)質(zhì)效。持續(xù)深化“大服務(wù)”理念，落實經(jīng)辦服務(wù)事項清單和操作規(guī)范，精簡事項，優(yōu)化流程，探索經(jīng)辦服務(wù)新方式，推進“好差評”制度，推動醫(yī)保經(jīng)辦效能品質(zhì)全方位提升，1-10月我縣“七優(yōu)享”公共服務(wù)醫(yī)保領(lǐng)域群眾滿意度達100%，全市排名第一。（二）聚焦民生福祉，醫(yī)療保障更加普惠共享1.抓緊抓實參保擴面工作。高站位推進全民參保工作，克服市級統(tǒng)籌后市縣籌資標(biāo)準(zhǔn)差距大和連年上漲幅度大的壓力，堅持精準(zhǔn)施策，持續(xù)鞏固擴展城鄉(xiāng)居民參保覆蓋面，提早謀劃，為明年城鄉(xiāng)居民參保擴面打響“主動戰(zhàn)”，截至目前參保率達99.61%。2.構(gòu)建“共富型”醫(yī)保體系。一是全額資助困難人員參加2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險12327人，累計資助金額XX萬元，縣域困難人員的參保覆蓋率“百分百”。二是困難人員醫(yī)療救助待遇實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，今年以來，共為13.46萬人次困難人員累計支出醫(yī)療救助費用XX萬元，同時對經(jīng)多重保障后自負(fù)費用仍超5萬元以上的6名困難人員實行高額費用化解，共化解3XX萬元，實現(xiàn)縣域困難人群醫(yī)療救助政策落實率、高額化解率兩個“百分百”。3.落細落實待遇保障政策。一是擴大特殊保障范圍，嚴(yán)重精神障礙患者服用基本抗精神病藥物費用全額保障范圍，由困難人群擴大至非貧困對象，今年以來共1492人次享受待遇，累計支出XX元，有效防止和減少患者病情復(fù)發(fā)及肇事肇禍案件的發(fā)生。今年新增4種老年和兒童多發(fā)病種納入門診特殊病種管理，享受相應(yīng)的住院待遇。二是規(guī)范醫(yī)保定點準(zhǔn)入，今年新增7家零售藥店和1家醫(yī)療機構(gòu)納入定點協(xié)議管理。三是落實省級民生實事長期護理保險項目，目前我縣長護險已參保37182人，任務(wù)完成率100%。（三）聚焦服務(wù)增值，醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)均衡1.全力推進異地就醫(yī)結(jié)算改革。率全省之先試點創(chuàng)新浙閩邊醫(yī)保“跨省通辦”服務(wù)模式，與xx簽訂合作協(xié)議，開通第一批13項醫(yī)保政務(wù)服務(wù)，并在兩地毗鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立“20+17”個服務(wù)窗口，XX縣參保對象在福鼎市醫(yī)院就醫(yī)的直接結(jié)算率由原來的20%提高至80%，跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算率從年初的37.46%提高到78.35%，有效解決異地就醫(yī)群眾“折返跑”“多地跑”等堵點難點，該項舉措先后被新華網(wǎng)、學(xué)習(xí)強國等媒體刊發(fā)報道。同時，有序擴大門診慢特病病種跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)范圍，目前我縣21家定點醫(yī)院均已實現(xiàn)跨省門診慢特病直接結(jié)算，實時獲取患者慢特病信息，提供合理診療服務(wù)，減輕異地就醫(yī)墊資負(fù)擔(dān)，2.全面推行便捷高效醫(yī)保服務(wù)。一是省內(nèi)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實現(xiàn)“無感化”申辦，目前累計已提供“無感轉(zhuǎn)移”服務(wù)超4000人次。二是異地省域內(nèi)職工千元內(nèi)個人賬戶轉(zhuǎn)移接續(xù)“免審即辦”，5月起已為超969人次提供服務(wù)。三是全力推行醫(yī)保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，今年以來，政務(wù)2.0申報辦件量2.5萬件，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)不出門便捷辦理。3.全域打造“順心辦”服務(wù)標(biāo)桿。一是探索醫(yī)保服務(wù)下沉，梳理醫(yī)保高頻政務(wù)服務(wù)事項20項下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、12項下沉至村社、10項下沉到第三方合作網(wǎng)點，經(jīng)辦服務(wù)觸角延伸提升40%。二是因需定制服務(wù)舉措，提供委托代辦、郵寄辦理、背包代辦等集成服務(wù)，便民服務(wù)覆蓋全縣289個行政村，利用幫辦代辦網(wǎng)站，今年共為身處異地的參保人提供全程幫辦業(yè)務(wù)240件。三是不斷深化醫(yī)保暖心服務(wù)，通過增設(shè)“潮汐窗口”，有效分流，減少群眾等待時間；設(shè)立“醫(yī)保服務(wù)專線”，整合優(yōu)化多條咨詢熱線，接聽量提升3倍以上，至今已為18000人次提供咨詢服務(wù)，咨詢類辦件零投訴、零差評；持續(xù)提供“午間無休”服務(wù)，今年以來已為近665人提供服務(wù)。（四）聚焦系統(tǒng)集成，醫(yī)藥服務(wù)更加協(xié)同聯(lián)動1.醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步推進。持續(xù)鞏固已落地藥品耗材集采工作成果，縣域2家醫(yī)共體非集采藥品、耗材月度結(jié)算率已達99%以上。我縣涉及的191種中選藥品，價格平均降幅達65%，中選集采藥品集采完成率100%以上。1-11月帶量藥品采購量約XX萬片，采購金額XX萬元，預(yù)計可以惠減XX萬元，惠減幅度達60%。繼續(xù)推行縣域醫(yī)共體住院按疾病診斷分組（DRGs）付費管理，有效避免“大處方”、過度診療等問題，提高醫(yī)保基金使用效率。2.醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，規(guī)范調(diào)整我縣2家公立醫(yī)院牽涉的22項醫(yī)療服務(wù)項目價格，同時對涉調(diào)的服務(wù)項目進行督查，調(diào)整落實率實現(xiàn)100%，并將調(diào)價信息及時公布，有效提升就醫(yī)群眾的知曉度。3.口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費。積極開展專項治理，多方位組織政策解讀和宣傳，加強對公立醫(yī)療機構(gòu)的政策指導(dǎo)和民營醫(yī)療機構(gòu)的價格引導(dǎo)，切實降低口腔種植費用。專項治理以來，我縣人民醫(yī)院口腔醫(yī)療服務(wù)已按全流程治理并參與種植體相關(guān)耗材的集采，全縣有開展口腔種植業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)已100%響應(yīng)全流程控費要求，全流程控費種植惠及群眾112顆次，種植牙患者費用負(fù)擔(dān)減輕超XX萬元。（五）聚焦法治引領(lǐng)，醫(yī)保基金更加安全長效1.規(guī)范基金運行監(jiān)管，保障基金穩(wěn)健“可持續(xù)”。一方面是城鄉(xiāng)醫(yī)?；疬\行有序。截至10月底，共籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；餢X萬元。統(tǒng)籌基金支付XX萬元，上年度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基金累計結(jié)余XX萬元。另一方面是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩胶?。截至10月底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)3.84萬人，生育保險參保人數(shù)2.91萬人。收繳基本醫(yī)療、生育保險金XX萬元，基金支付總額XX萬元，上年度職工統(tǒng)籌基金累計結(jié)余XX萬元。2.創(chuàng)新優(yōu)化監(jiān)管機制，念好基金監(jiān)管“緊箍咒”。全縣定點藥店100%上線“云監(jiān)控系統(tǒng)”，全天候?qū)崟r管理，利用傳統(tǒng)和智能監(jiān)控手段，確保實現(xiàn)兩定醫(yī)藥機構(gòu)日?；恕⒆圆樽约m、抽查復(fù)查全覆蓋。今年以來共受理醫(yī)療外傷報銷533人，涉及金額XX萬元，核查出7人涉及金額XX萬元不符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶⒆魍思幚恚?jīng)群眾舉報核查涉嫌欺詐騙保1人，涉及醫(yī)保基金XX元。對我縣21家定點醫(yī)療機構(gòu)和35家定點藥店醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行自查自糾，查得涉及違規(guī)66087人次，已退回違規(guī)金額XX萬元，檢查兩定醫(yī)藥機構(gòu)60家次，發(fā)放整改通知書10家，核查處理2家，處理醫(yī)保醫(yī)師（藥師）4人。3.構(gòu)建立體監(jiān)管體系，織密醫(yī)?；稹氨O(jiān)管網(wǎng)”。聚合監(jiān)管力量，推動監(jiān)管職能向定點機構(gòu)延伸，組織全縣140余名醫(yī)保醫(yī)師（護士）代表開展政策法規(guī)培訓(xùn)，簽署承諾書，增強行業(yè)自律和守信意識。開展醫(yī)保政策宣傳進萬家活動，發(fā)放各類宣傳資料折頁5萬余份，鼓勵發(fā)揮社會監(jiān)督作用，進一步織密“監(jiān)管網(wǎng)”，鞏固“不敢騙”高壓態(tài)勢。二、2024年工作思路（一）鞏固待遇保障，構(gòu)建多層醫(yī)保體系。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，緊盯實現(xiàn)全民參保目標(biāo)，確保2024年度戶籍人口參保率達99%以上，推進護險保障制度落地見效，不斷健全因病致貧返貧防范長效機制。（二）織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，加固基金安全防線。制定全鄉(xiāng)打擊欺詐騙保專項整治行動方案，實現(xiàn)自查自糾、日?；撕蛷?fù)查抽查全覆蓋，開展“雙隨機、一公開”聯(lián)合抽查，加大跨部門協(xié)作力度，重拳打擊“三假”等惡性欺詐騙保行為，全力維護醫(yī)?；鸢踩腿罕姾戏?quán)益。（三）深化三醫(yī)聯(lián)動，推進醫(yī)藥服務(wù)改革。持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，縱深推進醫(yī)保支付方式閉環(huán)改革，穩(wěn)步推進集中帶量采購改