醫(yī)R中醫(yī)腫瘤科臨床診療指南膀胱癌2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)本指南代替了ZYYXH/T153—2008膀胱癌，與ZYYXH/T153—2008相比，除編輯性修改外，主——增加了適用范圍(見1,2008版的1);——刪除了規(guī)范性引用文件(2008版的2);——修改了膀胱癌的術(shù)語和定義(見2,2008版的3);——增加了診斷病史(見3.1);——修改了臨床表現(xiàn)中的血尿(見3.2.1,2008版的4.1.1.1);——修改了臨床表現(xiàn)中的膀胱刺激征(見3.2.2,2008版的4.1.1.2);——修改了臨床表現(xiàn)中的浸潤和轉(zhuǎn)移癥狀(見3.2.4,2008版的4.1.1.4);——修改了膀胱鏡檢查(見3.3.1,2008版的4.1.2);——修改了超聲檢查(見3.3.2.1,2008版的4.1.3.3);——修改了CT檢查(見3.3.2.2,2008版的4.1.3.2);——修改了MRI檢查(見3.3.2.3,2008版的4.1.3.2);——增加了靜脈腎盂造影(見3.2.2.4);——增加了膀胱動脈造影(見3.2.2.5);——刪除了X線檢查(2008版的4.1.3.1)——刪除了纖維蛋白降解產(chǎn)物、流式細胞術(shù)、定量熒光圖像分析(2008版的4.1.5.3、4.1.5.4、——修改了病理學(xué)診斷(見3.3.3,2008版的4.1.4);——修改了分期(見3.4,2008版的4.1.6);——修改了膀胱濕熱證癥狀(見4.1,2008版的5.1);——修改了瘀毒蘊結(jié)證癥狀(見4.2,2008版的5.3);——修改了脾腎兩虛證癥狀(見4.3,2008版的5.4);——修改了陰虛火旺證癥狀(見4.4,2008版的5.6);——刪除了瘀血內(nèi)阻證、肝腎陰虛證(2008版的5.2、5.5);——增加了復(fù)合證型(見4.5);——修改了治療原則(見5.1,2008版的6.1);了推薦級別(見5.2.1,2008版的6.2.1.1)劑增加了推薦級別(見5.2.2,2008版的6.2.1.3)了推薦級別(見5.2.3,2008版的6.2.1.4)劑增加了推薦級別(見5.2.4,2008版6.2.1.6)——刪除了瘀血內(nèi)阻證、肝腎陰虛證的治法、主方、常用藥(2008版的6.2.1.2、6.2.1.5);——增加了復(fù)合證型的治法(見5.2.5);——刪除了復(fù)方喜樹堿片(2008版的6.2.2.4);——增加了西黃丸、發(fā)酵蟲草菌粉，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法，對各中成藥增加了推薦級別(見——增加了中藥注射劑，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法，對各中藥注射劑增加了推薦級別(見5.3.2);——增加了膀胱灌注治療(見5.4);——增加了中醫(yī)特色治療方法(見5.5);——增加了預(yù)防和調(diào)護(見6)。本指南參加起草單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院、本指南于2008年1月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。臨床診療指南是指導(dǎo)一線醫(yī)療工作者進行疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、保健等工作的重要依據(jù)，同樣也是倡導(dǎo)高效率、高品質(zhì)、低費用醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在要求。膀胱癌是在泌惡性腫瘤，在我國發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。膀胱癌中醫(yī)臨床診療指南的療行為，提高診療質(zhì)量，但2008年發(fā)布的膀胱癌指南缺乏有效的推廣實施機制和手段，實施情況不理想，制修訂程序有待規(guī)范?；诖?，國家中醫(yī)藥管理局和中華中醫(yī)藥學(xué)修訂工作，豐富了指南的文獻研究內(nèi)容，便于《腫瘤中醫(yī)臨床診療指南·膀胱癌》(以下簡稱本指南)的推廣實施。本指南修訂遵循“科學(xué)性、實用性、規(guī)范性”原則，按照“能夠為中醫(yī)行業(yè)內(nèi)實際應(yīng)用，能被行業(yè)外廣泛接受和認可，并與國際診療指南接軌”的要求，采用循證性中醫(yī)臨床實踐指南編制技術(shù)方法編寫而成，同時在形式上盡量與國際接軌。文獻研究基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)獻，按照指南相關(guān)內(nèi)容進行統(tǒng)計分析總結(jié)；調(diào)查問卷參照德爾菲法進行專家作開展了專家論證、同行一致性評價、質(zhì)量方法學(xué)評價、專家審核、網(wǎng)上公工作，經(jīng)過一系列的工作，采用規(guī)范的具有中醫(yī)特色的推薦等級標準體系，避免了指南在實施過程中本指南適用于中醫(yī)腫瘤科臨床醫(yī)生、科研人員及相關(guān)管理人員，可作為中醫(yī)腫瘤科臨床診療指南膀胱癌本指南提出了膀胱癌的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護建議。本指南適用于成人膀胱癌的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)科、腫瘤科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。膀胱癌是發(fā)生于膀胱上皮和間皮組織的惡性腫瘤。臨床以反復(fù)全程無痛性血尿為主要特征，亦可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征和盆腔疼痛等癥狀。古代醫(yī)籍無此病名，可參見于中醫(yī)“血淋”“溺血”“癃閉”等病證。當代中西醫(yī)病名統(tǒng)一為膀胱癌。本病的發(fā)生與長期吸煙、長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，以及長期泌尿系結(jié)石、泌尿系結(jié)核等病史相關(guān)，發(fā)病年齡多為中年以后，男性發(fā)病率為女性的3~4倍。3.2臨床表現(xiàn)1-4]膀胱癌可表現(xiàn)為無痛性、間歇性全程肉眼血尿，有時可為顯微鏡下血尿。出血量和血尿持續(xù)的時間與腫瘤的惡性程度、分期、大小、形態(tài)和數(shù)目并不一致。3.2.1.2膀胱刺激征膀胱癌亦有以尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)者，與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)。腫瘤發(fā)生在膀胱頸部，或瘤體較大、腫塊形成、脫落的癌組織阻塞尿路時可引起排尿困難，或點滴而下，甚至尿潴留。3.2.1.4浸潤和轉(zhuǎn)移癥狀浸潤輸尿管時可引起腎盂積水和上泌尿道感染，出現(xiàn)腰痛、腰酸、發(fā)熱等。侵犯直腸可出現(xiàn)黏液血便或肛門下墜、疼痛等；轉(zhuǎn)移到盆腔或腹膜后可出現(xiàn)腰酸、下腹痛；轉(zhuǎn)移到骼內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)可引起下肢淋巴、靜脈回流受阻而出現(xiàn)下肢腫脹；腫瘤壞死組織脫落時尿液中可有腐肉組織排出；兩側(cè)輸尿管受侵可出現(xiàn)少尿或無尿；晚期可在下腹部，特別是膀胱頂部觸及腫塊。浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及堅硬腫塊，排尿后不消退。并發(fā)腎功能不全時可有下肢凹陷性水腫，發(fā)生貧血時可見貧血貌。3.3.1膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的主要方法，經(jīng)尿道膀胱鏡檢查能直接觀察膀胱內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可以發(fā)現(xiàn)有無膀胱腫瘤的存在，了解腫瘤的部位、范圍、大小、數(shù)目、惡性程度、浸潤深度，并可取活檢以明確超聲檢查可通過三種途徑(經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道)進行，費用較低，方法簡單、痛苦小，準確率高，能較好地提供膀胱腫瘤的大小、數(shù)目、定位和浸潤情況，了解有無局器侵犯，但小于0.5cm且位于膀胱癌前壁者不易發(fā)現(xiàn)。CT檢查常用來進行膀胱癌的分期，有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度、臨近臟器侵犯范圍和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，尤其適用于存在尿道狹窄或膀胱癌有活動性出血不能進行膀胱鏡檢查的患者，但不能發(fā)現(xiàn)直徑<MRI檢查在分期方面不比CT檢查優(yōu)越，但對軟組織顯示優(yōu)于CT檢查，能發(fā)現(xiàn)膀胱壁炎癥、肥大和充血等癥狀，可更準確判斷腫瘤大小和浸潤深度、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小腎盂造影腎臟不顯影時，可采用MRI水成像使無功能腎的集合系統(tǒng)顯像。可清晰看到膀胱腫瘤血管，對于動脈插管化療及動脈栓塞止血有一定價值，但臨床不作為常規(guī)組織病理學(xué)診斷是膀胱癌最重要的診斷方法，根據(jù)組織學(xué)類型可以分為上皮性和非上皮性腫瘤。上皮性腫瘤占95%以上，多數(shù)為移行細胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌較少。非上皮性腫瘤由間質(zhì)組織發(fā)生，罕見。根據(jù)腫瘤細胞的大小、形態(tài)、染色、核改變和分裂相等，其分化程度分為三級：I級，分化良好，屬低度惡性；Ⅲ級，分化不良，屬高度惡性；Ⅱ級，分化居I、Ⅲ據(jù)生長方式，可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤癌。原位癌局限在黏膜內(nèi)，無乳頭約85%的膀胱癌患者尿脫落細胞學(xué)檢查呈陽性。CEA(癌胚抗原):患者血漿和尿中CEA可明顯上升。值得注意的是，相當一部分膀胱癌患者血漿和尿中CEA僅少量增加或不增加，尿路感染時也可出現(xiàn)假陽性。采用美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期標準(2010版)中的TNM國際分期。非特異性膀胱炎多見于已婚女性，突然發(fā)生血尿，伴高熱、尿頻、尿急、尿灼痛。特點為病程放射性膀胱炎常發(fā)生于盆腔臟器腫瘤放射治療后2年以內(nèi)，見嚴重血尿，亦可在10~30年后出前列腺癌晚期可侵入膀胱，在膀胱鏡檢查時應(yīng)與膀胱癌相鑒別。前此外，一些內(nèi)科疾病如腎炎、出血性疾病、保泰松等藥物反應(yīng)也可以導(dǎo)尿色鮮紅，尿頻、尿急，或小便灼熱疼痛，腰酸背痛，下肢浮腫，口干。舌無痛性、間歇性血尿，小便困難，或有排尿不盡感，腰酸背痛，下腹墜脹或有包塊，食少納呆，小便短赤或持續(xù)性無痛血尿，色鮮紅，頭暈耳鳴，腰骶酸痛，五心煩熱，疲乏消瘦，口干欲飲，臨床上膀胱癌患者常見復(fù)合證型，多為虛實夾雜之證，如氣血虧虛、瘀毒互結(jié)，陰虛濕熱，腎虛膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌，具體手術(shù)范圍類型、分期，以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定，部分配合放療、化療、免疫治療及介入治療。早期非肌層浸潤性膀胱癌以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)為癌以膀胱手術(shù)切除為主，術(shù)后予膀胱內(nèi)藥物灌注治療；中晚期以中西醫(yī)結(jié)合治療進行嚴格的隨訪和康復(fù)治療，防止復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療膀胱癌，早期以祛邪為主，中期攻補兼施，晚期以補為主。首先應(yīng)辨明虛實。凡病程較短，尿道艱澀灼熱較甚，多屬實；病程較長，尿道無艱澀灼熱感，多屬虛。尿色紅赤或鮮紅，或有紫暗血塊者屬實。其次應(yīng)辨尿血的顏色。出血量少，尿色微紅者，多為虛；出血量多，尿色較深者，多為實；又見尿中夾有血絲，血塊者，是屬于瘀血內(nèi)停；火盛迫血，尿色鮮紅；氣血虧虛，氣不攝血，尿色多淡紅。治療上當辨證用藥。膀胱癌術(shù)后患者常予膀胱癌灌注治療，中晚期膀胱癌患者常予化療。化療和膀胱灌注治療期間予中醫(yī)藥治療。5.2分證論治5.2.1膀胱濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒。主方：八正散(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦級別：C級)[11-12]常用藥：篇蓄、瞿麥、車前子、大薊、小薊、山梔子、金錢草、白茅根、龍葵、土茯苓、蛇莓、蒲黃、白花蛇舌草、牡丹皮、甘草梢。加減：血尿甚者，加鳳尾草、生地黃、仙鶴草、三七。治法：化瘀軟堅，利濕解毒。主方：桃核承氣湯合五苓散(《傷寒論》)加減。(推薦級別：D級)常用藥：大黃、桃仁、黃柏、土鱉蟲、土茯苓、豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、半枝蓮、白花蛇舌草、仙鶴草、黃芪、女貞子、三七粉。加減：小腹墜脹疼痛者，加蒲黃、炒五靈脂、川楝子、烏藥。治法：補腎健脾，解毒散結(jié)。主方：四君子湯(《太平惠民和劑局方》)合加味腎氣丸(《金匱要略》)加減。(推薦級別：D級)常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、制附子、血余炭、法半夏、枸杞子、菟絲子、白花蛇舌草、半枝蓮。加減：氣虛下陷而見少腹墜脹者，加升麻、黃芪、柴胡。治法：滋陰降火，化瘀解毒。主方：知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減。(推薦級別：C級)[13]常用藥：知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、懷山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、三七粉、龜膠(烊化)、女貞子、旱蓮草、夏枯草、石見穿、蚤休。加減：舌光無苔，陰傷甚者，加生地、北沙參、石斛。臨床出現(xiàn)虛實夾雜復(fù)合證型，應(yīng)遵循辨證論治的原則攻補兼施、選方用藥、靈活運用。如氣血虧虛、瘀毒互結(jié)，治宜益氣養(yǎng)血、化瘀解毒；陰虛濕熱，治宜滋陰益腎、清熱利濕；腎虛瘀毒，治宜補腎固本、解毒化瘀。5.3.1口服中成藥5.3.1.1八正合劑適用于濕熱內(nèi)蘊者。適用于瘀毒蘊結(jié)證。(推薦級別：D級)對于中/高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后24小時內(nèi)即可進行膀胱灌注治療，每周1次，共8次；隨后進行膀胱癌維持灌注治療，每月1次，共8~10次。常用藥物包括表柔比星、吡柔比星、羥基喜樹堿、卡介苗、干擾素等[18]。另外，有報道鴉膽子油乳劑9-20]、華蟾素注針對膀胱癌病因，對不同人群采取不同的預(yù)防措施。增強對工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品的認識，對于從事橡膠、皮革、染料、油漆等工作的人員應(yīng)減少直接接觸的時間；對于長期患有慢性的患者而言，應(yīng)積極治療原發(fā)病，去除病因，減輕和避免膀胱慢性刺激；避免抽煙和大量膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%~70%,如何有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)成為當前研究的熱點。采用局部灌注化療藥物和免疫制劑提取物等方法，效果較好。應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇注意保持尿道口的清潔，預(yù)防感染；不憋尿，不勞累，慎房事；清淡飲食；同時進行心理調(diào)護，[1]中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會.膀胱癌診斷治療指南[S].北京，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會，2007.[2]NationalComprehensi[S].NationalComprehensiveC[3]潘敏求.中華腫瘤治療大成[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1996:620-635.[4]周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:650-654.[5]夏同禮.膀胱癌診療新進展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:49-132.[6]王輝，孫桂芝.孫桂芝治療膀胱癌經(jīng)驗[J].北京中醫(yī)藥，2011,30(7):492-493.[7]李結(jié)實，金星，彭成華，等.常德貴教授運用中醫(yī)藥治療膀胱癌經(jīng)驗[J].中醫(yī)學(xué)報，2012,27(165):172-173.[8]秦英剛，花寶金，陳宏，等.花寶金教授治療膀胱癌經(jīng)驗探析[J].吉林中醫(yī)藥，2012,32(11):1095-1097.[9]吉晶，李秀榮.李秀榮治療膀胱癌經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)雜志，2014,33(12):1033-1034.[10]金晨宇，傅丹旦，何若蘋.何若蘋對膀胱癌分階段治療經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015,39(5):335-337.[11]羅松濤，粟宏偉，韓立，等.八正散聯(lián)合注射用鹽酸吡柔比星膀胱灌注化療治療膀胱癌的臨床療效評價[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015,13(26):29-30.(證據(jù)分級：Ⅱ級；Jadad量表評分：3分)[12]趙文碩，張青，楊霖，等.八正散加味預(yù)防注射用鹽酸吡柔比星膀胱灌注不良反應(yīng)臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2013,20(10):70-71.(證據(jù)分級：Ⅱ級；Jadad量表評分：3[13]韓磊，宋艷麗.知柏地黃丸的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進展[J].中國藥房，2012,23(15):1430-1432.[14]王伊光.膀胱癌部分切除術(shù)后應(yīng)用西黃丸輔助治療1例[J].中國會議，2009:112.[15]孔濤.膀胱癌根治術(shù)后應(yīng)用西黃丸輔助治療1例報告[J].中國會議，2009:74.[16]陳衍智，李元青，王薇，等.復(fù)方苦參注射液治療輕中度癌性疼痛的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012,35(1):61-64.(證據(jù)分級：I級；Jadad量表評分：5分)[17]朱劍勇，童炎岳，萬里軍，等.中醫(yī)藥輔助治療對膀胱癌術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013,40(9):1832-1833.(證據(jù)分級：Ⅱ級；Jadad量表評分：4分)[18]吳一龍，秦叔逵，馬軍，等.中國臨床腫瘤學(xué)進展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.[19]王福利，秦衛(wèi)軍，王禾，等.鴉膽子和絲裂霉素及卡介