團醫(yī)醫(yī)R中醫(yī)皮膚科臨床診療指南腳濕氣2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位：海南省中醫(yī)院。本指南參加起草單位：廣東省中醫(yī)院、武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、新疆中醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、海南省皮膚病醫(yī)院、貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院。本指南的主要起草人：李梅嬌、陳信生、曾曼杰；參與起草人：曹毅、陳浪、符磊、范斌、郭菲、劉愛民、劉毅、李伯華、馬麗俐、童中勝、陶茂燦、王鵬、吳偉偉、吳俁、徐蓉、袁娟娜、楊曉紅、楊潔、張蒼、張明、張步鑫、趙嬋娟。腳濕氣發(fā)病率高，易反復(fù)發(fā)作，長期的腳濕氣會自身傳播，可能傳染多個部位，可發(fā)生鵝掌風(fēng)、室、健身房、游泳池等場所行走、密切接觸而被傳染。濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)是腳濕氣高發(fā)的促發(fā)因素。手足多汗、穿不透氣的鞋子或免疫功能受損亦是重要的易感因素。足癬復(fù)發(fā)率高，約84%的患者每年發(fā)作2次以上。對有些患者的健康、工作、社交及日常生活有明顯的影響，超過半數(shù)的患者因為瘙癢而影響睡眠甚至工作和生活，是對人類健康和生活質(zhì)中醫(yī)學(xué)治療腳濕氣歷史悠久，許多中醫(yī)皮膚科名家對腳濕氣診療積累了寶貴的經(jīng)驗，療效確切。制定本指南之前，2011年國家中醫(yī)藥管理局曾發(fā)布的24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案(合訂本試行版)及24個專業(yè)105個病種中醫(yī)臨床路徑(合訂本試行版)中有編寫“腳濕氣病”的相關(guān)內(nèi)容，沒有發(fā)布相關(guān)指南。因此，在國家中醫(yī)藥管理局、中華中醫(yī)藥學(xué)制定本指南的目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的腳濕氣的中醫(yī)藥診斷與治療理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進行醫(yī)療實踐活動，加強對腳濕氣患者的管理，提等多方面相結(jié)合來辨證論治?？倓t為清熱燥濕，解毒殺蟲，或養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢。以外治法為主。單純外治法適用于初發(fā)、病灶局限的患者，常用外治方法有濕敷法、浸泡法療法等。內(nèi)治法適用于外治法療效欠佳、反復(fù)發(fā)作，或合并有其他不利于本病治愈的系統(tǒng)疾患(如糖尿病、獲得性免疫缺陷綜合征等)或不愿意接受外治法的患者。聯(lián)合治療適用于重度、受累面積較大、反復(fù)發(fā)作，或伴有某些系統(tǒng)疾病(如糖尿病、獲得性免疫缺陷綜合征等)的患者。本指南編撰過程遵循循證原則，內(nèi)容與國際接軌，科學(xué)性強、適用范圍廣、實用性強、易推廣，能反映當(dāng)今腳濕氣最佳的臨床診治水平，對于規(guī)范腳濕氣中域的中醫(yī)技術(shù)、學(xué)術(shù)的發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化，加十分重要的現(xiàn)實意義和戰(zhàn)略意義。中醫(yī)皮膚科臨床診療指南腳濕氣本指南規(guī)定了腳濕氣的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護建議。本指南適用于腳濕氣的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護。本指南適合中醫(yī)皮膚科、中醫(yī)科、中醫(yī)外科、中西醫(yī)結(jié)合皮膚科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。腳濕氣Tineapedis是指發(fā)生在足部的淺部真菌感染性皮膚病。主要累及趾間、足跖、足側(cè)緣，以足趾間浸漬、糜爛、水皰、脫屑、肥厚、皸裂、自覺瘙癢、常伴特殊臭味為臨床特征，嚴(yán)重時可波及足背及踝部，可發(fā)生丹毒。糜爛多見于夏季、雨季及潮濕時，干燥、皸裂多見于冬季及干燥季節(jié)。所有人群均可患病，成人多見。腳濕氣相當(dāng)于西醫(yī)的足癬[1-4]。3病因病機本病多因患者平素生活起居不慎，久居濕熱地區(qū)、趾縫潮濕、腳汗多而外感濕邪；或因濕邪困脾，脾失健運，脾虛濕蘊下注足部，蘊積生蟲；或胃經(jīng)濕熱下注，久則濕熱化燥，耗傷陰液，膚失濡養(yǎng)，風(fēng)蟲滋生；亦可因接觸患者的用具沾染蟲毒導(dǎo)致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為足癬是指發(fā)生在足部的一種淺部真菌感染性皮膚病，主要致病真菌是皮膚癬菌，包括毛癬菌屬、小孢子菌屬和表皮癬菌屬。其中致病菌以毛癬菌屬為主，按目前新的分類法，最常見的是紅色毛癬菌復(fù)合群中的紅色毛癬菌和須癬毛癬菌復(fù)合群中的指(趾)間毛癬菌。整體免疫功能低下者如糖尿病患者、HIV感染者是高危人群。4診斷與鑒別診斷4.1診斷要點皮損初發(fā)部位先以一側(cè)足趾間發(fā)病，多見于第3、4趾間，可以波及其他趾間及足趾、足跖、足側(cè)緣、足跟部，甚至整個足底，瘙癢輕重不一，常伴特殊臭味，根據(jù)皮損形態(tài)分為5種病型。4.1.2.1浸漬糜爛型浸漬糜爛型最為常見，多發(fā)生在第3、4趾趾間，皮損表現(xiàn)為浸漬、糜爛、滲液、表面覆以白皮，除去浸漬發(fā)白的表皮可見其下紅色糜爛面，瘙癢程度不同。嚴(yán)重者多個足趾、趾間潮紅、浸漬、糜爛、滲液較多、有腥臭味、瘙癢難忍、疼痛，惡寒、發(fā)熱，可導(dǎo)致下肢丹毒。水皰型起病較急，初起以足跖、足趾側(cè)緣少許小水皰為主，皰壁厚不易破，內(nèi)容物清澈，水皰可自行干燥吸收后出現(xiàn)脫屑，常伴瘙癢。嚴(yán)重者水皰成群分布，抓破發(fā)紅，基底蜂窩狀糜爛面，黃色膿皰，周圍有紅暈，可出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，發(fā)生下肢丹毒。4.1.2.3鱗屑角化型鱗屑角化型多見于病程長者，以足趾、足跖、足弓、足跟、足側(cè)緣甚至整個足底彌漫性皮膚粗糙、干燥、脫屑、肥厚、皸裂為皮損特征，劇烈瘙癢或不癢。丘疹鱗屑型主要皮損為趾間、趾周小丘疹，足跖有明顯的小片脫屑，或在肥厚的基礎(chǔ)上發(fā)生紅斑、丘疹，劇烈瘙癢或不癢。浸漬糜爛型、水皰型、鱗屑角化型、丘疹鱗屑型同時存在，或具有上述兩型或兩型以上的表現(xiàn)。根據(jù)臨床需要做真菌鏡檢法、真菌培養(yǎng)法。一次陰性不能完全排除診斷，可重復(fù)檢查。如有膿皰或膿性分泌物可做細菌培養(yǎng)。必要時做血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、免疫學(xué)、梅毒血清、艾滋病抗體檢查。應(yīng)與侵犯相同部位的足部濕瘡、掌跖膿皰病、掌跖角化病、二期梅毒、足部接觸性皮炎相鑒別。皮損為足趾間浸漬、發(fā)白、基底紅色糜爛面、水皰、滲液。皮疹滲液多、浸漬發(fā)白明顯或水皰密集為濕重于熱；皮疹滲液多且水黏如脂，基底糜爛面潮紅、灼熱，甚者足部紅腫、化膿有臭味、疼痛伴發(fā)丹毒為熱重于濕；水皰較多、滲液黏或不黏、糜爛面淡紅為濕熱并重?？砂橛胁煌潭瑞W或不癢；可伴有惡寒、發(fā)熱；口干；大便秘結(jié)；小便黃；舌紅，苔黃，或苔黃厚膩，或苔白厚膩；脈滑或滑數(shù)。5.2血虛風(fēng)燥證皮損為足趾、足底皮膚干燥、脫屑；或足跖、足跟、足底粗糙、肥厚；或足跟、足底皸裂、出血、疼痛?？捎胁煌潭鹊酿W或不癢；口渴；大便秘結(jié)；舌紅少津，苔薄，脈細。6治療6.1.1外治法原則外用藥物遵循外治的基本原則。單純外治法適用于初發(fā)、病灶局限的患者。濕敷法、浸泡法、撒粉法適用于濕熱下注證；熏洗法、浸泡法、封包法適用于血虛風(fēng)燥證；水劑、洗劑、散劑、粉劑適用于水皰、糜爛、滲液者，軟膏、油膏局部封包適用于脫屑、皸裂、肥厚者。濕敷、浸泡和熏洗的藥液溫度以舒適為宜。注意避免燙傷和刺激性強的藥物。療程至少4周。6.1.2內(nèi)治法原則內(nèi)治法適用于外治法療效欠佳、反復(fù)發(fā)作，或合并有其他不利于本病治愈的系統(tǒng)疾患(如糖尿病、獲得性免疫缺陷綜合征等)或不愿意接受外治法的患者。療程至少4周。6.1.3外治法聯(lián)合內(nèi)治法原則聯(lián)合治療適用于重度、受累面積較大、反復(fù)發(fā)作，或伴有某些系統(tǒng)疾病(如糖尿病、獲得性免疫缺陷綜合征等)的患者。6.2.1.1濕熱下注證治法：清熱燥濕，解毒殺蟲。推薦方藥：a)蒼膚水劑(《趙炳南經(jīng)驗方》)加減(強推薦，證據(jù)分級IV)浸泡、濕敷，適用于密集水皰、糜爛、滲液、瘙癢者。b)枯礬散(《瘍醫(yī)大全》)加減(強推薦，證據(jù)分級IV)組成：石膏、輕粉、黃丹、枯礬14-15]。浸泡或藥散撲撒，適用于水皰無糜爛者。c)10%復(fù)方香蓮?fù)庀匆?強推薦，證據(jù)分級Ib)浸泡、濕敷，適用于水皰、糜爛、滲液、瘙癢者。6.2.1.2血虛風(fēng)燥證治法：養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢。推薦方藥：a)醋泡方(《朱仁康經(jīng)驗方》)(強推薦，證據(jù)分級Ib)組成：荊芥、防風(fēng)、紅花、地骨皮、皂角、大楓子、明礬、米醋等[17-18]。浸泡，適用于粗糙、干燥、脫屑、肥厚、皸裂、瘙癢者。b)醒皮湯(《外科大成》)(弱推薦，證據(jù)分級IV)組成：荊芥、防風(fēng)、金銀花、皂角刺、蛇床子、貫眾、芫花、白鮮皮、鶴虱草、苦參[2]。浸泡，適用于肥厚和皸裂者。c)復(fù)方透骨草溶液(強推薦，證據(jù)分級Ib)組成[19]:透骨草、花椒、明礬、皂莢、木鱉子、米醋。浸泡、濕敷，適用于粗糙、干燥、脫屑、瘙癢、無皸裂者。6.2.2.1濕熱下注證治法：清熱燥濕，解毒殺蟲。推薦方藥：a)五神湯(《外科真詮》)加減(弱推薦，證據(jù)分級IV)組成：金銀花、地丁、黃柏、澤瀉、茯苓、車前子、牛膝、生薏苡仁等[1-4]。適用于濕熱夾瘀者。b)草薛滲濕湯(《瘍科心得集》)加減(弱推薦，證據(jù)分級IV)組成：草薛、薏苡仁、赤小豆、蒼術(shù)、土茯苓、黃柏、牡丹皮、澤瀉、滑石、通草等[2,4,71。適用于濕重于熱者。熱重于濕者加黃連、野菊花。加減：瘙癢劇烈者加地膚子；便秘者加大黃，便溏者加白扁豆、砂仁等。6.2.2.2血虛風(fēng)燥證治法：養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢。推薦方藥：當(dāng)歸飲子(《瘍醫(yī)大全》)加減(弱推薦，證據(jù)分級IV)組成：當(dāng)歸、生地黃、白芍、川芎、制何首烏、荊芥、防風(fēng)、刺蒺藜、黃芪、甘草[1-4]。加減：癢甚者加僵蠶，肥厚重者加威靈仙。6.2.3中成藥a)推薦外用中成藥黃連膏(弱推薦，證據(jù)分級IV)、消炎癬濕藥膏(弱推薦，證據(jù)分級IV)適用于濕熱下注證，潤肌膏4(弱推薦，證據(jù)分級IV)、復(fù)方土槿皮酊(弱推薦，證據(jù)分級V)、復(fù)方土荊皮凝膠3.20(弱推薦，證據(jù)分級IV)適用于血虛風(fēng)燥證。b)推薦內(nèi)服中成藥濕熱下注證可選用四妙丸(強推薦，證據(jù)分級V)、龍膽瀉肝丸14](弱推薦，證據(jù)分級IV);血虛風(fēng)燥證可選用潤燥止癢膠囊(弱推薦，證據(jù)分級IV)、當(dāng)歸丸1.4(弱推薦，證據(jù)分級IV)。a)不與他人共用日常生活物品，如洗腳盆、鞋襪、浴巾、指甲刀。b)保持住所通風(fēng)、干燥、防潮，避免長期將足浸泡在污水等不潔液體中，洗浴后應(yīng)及時擦干趾d)患癬病的家庭成員、家庭寵物需要同時治療。e)積極治療其他部位的癬病。f)積極治療糖尿病。附錄A(規(guī)范性附錄)藥物使用說明及注意事項A.1藥物使用說明治療中所有涉及的藥物劑量參照《中華人民共和國藥典(2015版)》《現(xiàn)代中藥學(xué)大辭典》《實用中藥辭典》規(guī)定的用量；外用濕敷、浸泡和熏洗的方藥，在使用時將中藥以布袋包好，加水3000mL,煮沸20分鐘后，待溫或冷卻后，濕敷或浸泡患足，每次20~30分鐘，每天1~2次；散劑、酊劑、凝膠、膏劑直接涂抹患處；內(nèi)服方藥使用時，將藥用水煎成溶液200~250mL,飯后1小時服用，每天2次；或遵醫(yī)囑。A.2注意事項由于部分方藥沒有查到相關(guān)表明其對于孕婦和未成年人不良反應(yīng)的資料，故對于上述人群宜權(quán)衡利弊后酌情使用。使用前請咨詢醫(yī)師或藥師。[1]褐國維，范瑞強.中醫(yī)皮膚性病科治法錦囊[M].廣東：廣東科技出版社，2005:120-123.[2]楊志波，范瑞強，鄧丙戌.中醫(yī)皮膚性病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2010:[3]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:161-162.[4]范瑞強，鄧丙戌，楊志波.中醫(yī)皮膚性病學(xué)(臨床版)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2010:187-189.[5]吳謙.《醫(yī)宗金鑒》[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012:323.[6]陳達燦，禤國維.皮膚性病科專病中醫(yī)臨床診治[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:[7]劉巧.中西醫(yī)結(jié)合皮膚病治療學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014:155-160[8]張學(xué)軍，陸洪光，高興華.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:84-86.[9]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009:555-556.[10]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會真菌學(xué)組.手癬和足癬診療指南(2017修訂版)[J].中國真菌學(xué)雜志，2017,12(12):321-323.[11]李蘇，房梁柱，范斌.中醫(yī)外治足癬的研究進展[J].中國真菌學(xué)雜志，2015,10(1):[12]趙炳南，張志禮.簡明皮膚病學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014:134-135.[13]孫麗蘊，姜春艷.鄧丙戌/當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書·第二輯[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015:87-89.[14]顧世澄.瘍醫(yī)大全[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994:407.[15]鄧丙戌.皮膚病中醫(yī)外治方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016:182.[16]陳信生.中藥香蓮?fù)庥弥委熥惆_的多中心隨機對照研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2015,26(4):917-919.(強推薦，證據(jù)分級：Ib,Jadad評分：4分)[17]中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院.朱仁康臨床經(jīng)驗集：皮膚外科·第一輯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:298.[18]顏志芳，