醫(yī)院十三項核心制度目錄

1、首診負責制度........................................................02

2、三級醫(yī)師查房制度....................................................04

3、疑難病例討論制度....................................................07

4、會診制度.............................................................09

5、危重患者搶救制度.....................................................12

6、手術(shù)分級管理制度.....................................................13

7、術(shù)前討論制度.........................................................18

8、查對制度.............................................................19

9、醫(yī)生交接班制度.......................................................22

10、新技術(shù)準入制度......................................................23

11、病歷管理制度........................................................28

12、病歷書寫規(guī)范........................................................30

13、臨床用血審核制度....................................................43

深圳市第六人民醫(yī)除（觸醫(yī)糕）

首診負責制度

【制度】

1.首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人特別是對急、危重

病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

2.首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明

確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，

邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治

療。

3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條

件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任

（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理日拖延和拒絕搶救。

5.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)

到有關(guān)科室會診及治療。

【監(jiān)督檢查】

1.醫(yī)務(wù)人員特別是急、門診醫(yī)師應(yīng)認真學習和執(zhí)行首診負責制度，并作為考

核科室和個人的重要指標。門診病人入院應(yīng)與收住科室預(yù)先聯(lián)系好；急診病

人特別是危重病人入院應(yīng)派專人護送并做好交接手續(xù)。

2.醫(yī)務(wù)科對全院執(zhí)行首診負責制度實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處

理。

3.凡不執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，由當事人

承擔責任。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病

情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情

分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程

記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

【監(jiān)督檢查】

1.醫(yī)務(wù)科必須具有適合合理人材結(jié)構(gòu)比例的各專業(yè)科室醫(yī)師配備圖表；必須

有各臨床專業(yè)科室科主任、主任醫(yī)師固定的查房日安排表。

2.建立科主任、主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導(dǎo)、

處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，

年終作為考核科主任、主任醫(yī)師工作業(yè)績的宜要依據(jù)。

3.醫(yī)務(wù)科每季度進行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢

查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。

【補充規(guī)定】

1、凡住院超過三個工作日以上（不含第三日）的病人必須有三級醫(yī)師查房

記錄，危重病例入院當日有科主任或上級醫(yī)師查房記錄。

2、三級查房由住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-主任或副主任醫(yī)師組成，或者由住院醫(yī)

師-副主任醫(yī)師（代主治）-科主任組成，原則上采取高職人員代行低職人員

職責方法。

3、病例首頁的醫(yī)師簽名權(quán)限原則上按實際主管醫(yī)師的職稱填寫，或者由具

有主治醫(yī)師以上職稱的人員填寫住院醫(yī)師欄和主治醫(yī)師欄，由科主任填寫主

任醫(yī)師欄和科主任欄。

4、首次上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院48小時內(nèi)完成，手術(shù)前、出院時應(yīng)有上

級醫(yī)師查方同意手術(shù)或出院的查房意見記錄。

5、科室每周應(yīng)有一次科主任大查房或科主任委托的主任副主任醫(yī)師大查房。

查房之前相關(guān)主管醫(yī)師應(yīng)做好查房準備，并做好有關(guān)記錄。要求全科醫(yī)師必

須參加。

6、本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，其他三級查房要求以深圳市基本醫(yī)

療管理制度為準。不明事宜由醫(yī)務(wù)科解釋。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

疑難病例討論制度

【制度】

1.臨床病例（臨床病理）討論制度：

（1）醫(yī)院應(yīng)建立對在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病

例（臨床病理）討論會制度。

（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)

合召開，召開時由主治科室組織。

（3）每次召開醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會前，主治科室應(yīng)將有關(guān)材料加

以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。

（4）討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、

診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。

（5）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

2.疑難病例討論制度：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效

果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持,

本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方

案。

3.術(shù)前病例討論制度：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，科內(nèi)必須進行術(shù)前討

論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)

人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況要記入病

歷。

4.死亡病例討論制度：

凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，

待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人

員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。

【監(jiān)督檢查】

1.科室必須建立專門的病例討論記錄冊，對每次討論的時間、地點、參加人

員、討論內(nèi)容、發(fā)言情況、主持人總結(jié)均有詳盡的記錄。

2.醫(yī)務(wù)科每季度至少進行一次全院性執(zhí)行病例討論制度情況檢查，采取檢查

病例討論記錄冊、參加討論會、抽查病歷等多種形式進行，并將檢查情況作

出書面分析報告。

3.實行疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例不討論否決制。市、區(qū)衛(wèi)生

局和醫(yī)院在當年的專項檢查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無法說明正

當理由的，視科主任為“基本稱職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主

任為“不稱職工經(jīng)管醫(yī)師不向上級醫(yī)師報告請求討論者由經(jīng)管醫(yī)師負責任。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

會診制度

根據(jù)《深圳市基本醫(yī)療管理制度》和廣東省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步規(guī)范我

省醫(yī)師外出會診工件的通知》等相關(guān)規(guī)定的精神，結(jié)合各臨床科室的實際情

況，特重新制訂深圳市第六人民醫(yī)院會診制度，請各臨床科室遵照執(zhí)行。

一、會診的條件：

凡門診就診三次、住院三日不能確診的病例；因技術(shù)條件不能診斷或治

療的病例；合并非本?？撇l(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應(yīng)請上級醫(yī)師或相關(guān)

?？漆t(yī)師，甚至是院外專家會診，不得無故延誤診斷時間。

二、會診的類別：

會診分為普通通會診、急會診、特急會診。

普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；

急會診：病情嚴重，需立即制訂診療措施的病例；

特急會診：生命體征不穩(wěn)定，需立即實施搶救的病例。

三、會診的期限：

普通會診：接到會診單后的24小時之內(nèi)完成，：

急會診：接到電話或會診單后20分鐘內(nèi)到達邀請會診的科室；

特急會診：接到通知后5分鐘內(nèi)到達指定的搶救現(xiàn)場。

四：會診的申請：

會診單由邀請會診科室填寫，應(yīng)包函病例情況、會診目的、邀請時間、

會診類別以及責任主治醫(yī)師簽名等。

急會診、特急會診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會診科

室，并同時上報本科室二級醫(yī)師。

五、會診的實施：

會診由申請會診科室準備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。

會診醫(yī)師應(yīng)重新詢問病史、核查主要體征、復(fù)習病歷資料、認真填寫會診意

見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）。會診

意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。

六、會診的資格：

承擔會診任務(wù)的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會診可

由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線

醫(yī)師負責指導(dǎo)執(zhí)行。大型會診應(yīng)由科主任或科主任指定的具有相當專業(yè)技術(shù)

水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。

七、大型會診：

院內(nèi)大型會診（含院外會診、病例討論、死亡討論）在申請科科主任簽

署會診單，送達相關(guān)科室，呈報醫(yī)務(wù)科后，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會診醫(yī)師

參加會診，并組織討論。

①申請科室必須提出本次活動的主要目的和要解決的問題；

②申請科室必須做好充分的理論準備和資料準備（如X光片、心電圖、

CT片等）；

③發(fā)言的順序應(yīng)嚴格遵守：由低職稱到高職稱，由科內(nèi)到科外，由非專

業(yè)到本專業(yè)的順序；

④會診所形成的最后意見的解釋權(quán)在申請科科主任，其他人員不得對患

者、家屬及社會發(fā)表與會診意見相左的言論；

⑤會診意見的取舍權(quán)在申請科科主任;

⑥會診意見由科主任指定醫(yī)生如實記錄和整理，由科主任審閱并簽名。

八、邀請院外會診：

邀請外院醫(yī)師會診應(yīng)填寫院外會診邀請函,由科主任簽名后送達醫(yī)務(wù)

科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一負責聯(lián)系。病人家屬要求自請院外會診的，必須征得科主

任同意，原則上由醫(yī)務(wù)科負責聯(lián)絡(luò)安排。醫(yī)院只負責業(yè)務(wù)接待。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)

科同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。

九、外出會診：

我院醫(yī)師外出會診應(yīng)事先報告醫(yī)務(wù)科，原則上按照廣東省衛(wèi)生廳制訂的

外出會診規(guī)定：即由對方醫(yī)院醫(yī)務(wù)科出具邀請會診單，我院醫(yī)務(wù)科開具外出

會診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會診行為其診療結(jié)果自行負責。

如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。

十、違規(guī)會診：

①假急會診，全俄通報；

②破格會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當事人或和科主

任承擔；

③延時會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當事人承擔；

④不請會診：由此所造成的誤（漏）診（治），由主管醫(yī)師及上級

醫(yī)師承擔責任。

本制度自頒布之日起執(zhí)行，凡違反以上會診制度規(guī)定的行為，均為

醫(yī)療缺陷，造成不良后果者，視為醫(yī)療差錯或事故，經(jīng)追究當事人責任。不

明事宜由醫(yī)務(wù)科解釋。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

危重患者搶救制度

【制度】

1.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織,并電話或書面向醫(yī)

務(wù)科報告。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指

揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

2.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)

科室會診予以解決。

3.醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍,核對無誤后方可執(zhí)行。

4.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

5.新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危

重通知單一式三份,分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上,病情穩(wěn)定后，

轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知醫(yī)務(wù)科。

【監(jiān)督檢查】

L科室必須設(shè)危重病人搶救登記本，搶救危直病人必須報醫(yī)務(wù)科。

2.醫(yī)務(wù)科必須設(shè)危重病人搶救報告登記本0

3.醫(yī)務(wù)科每季度檢查一次病區(qū)搶救記錄并向全院通報。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

手術(shù)分級管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強各科室和各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)

操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《深

圳市醫(yī)療質(zhì)量整體評估管理辦法》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手

術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：

（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。

（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手

術(shù)。

（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手

術(shù)。

（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)咨格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限

等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學

位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士

學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者c

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博

士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博

士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士

后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)二，可主持一級手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場

指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)二，逐步

開展三級手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐

步開展四級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根

據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管

部門批準的高風險科研項目手術(shù)。

（八）對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲

得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

（九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。

四、我院手術(shù)權(quán)限按三級醫(yī)院規(guī)定實施

三級醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施

行所有級別手術(shù)。三級甲等醫(yī)院可申請開展各種其他類型的手術(shù)。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手

術(shù)的審批權(quán)限。

（一）常規(guī)手術(shù)

1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通

知單。

2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。

3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知

單。

4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。

（二）資格準入手術(shù)

資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專

項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認

可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)

證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的

權(quán)限。任何級別的資格準入手術(shù)均由醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）高度風險手術(shù)

高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手

術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責人決定自行

審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)和室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單

（四）急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬

高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級

醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師

主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手

術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、

也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手犬，不得延誤搶救時機。急診手

術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主

任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)

務(wù)副院長或院長審批。

2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時

由市衛(wèi)生局委托指定的學術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)

院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)

生廳批復(fù)。

（六）其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術(shù)者系中央、省保健對象或深圳市一級保健對象的。

3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

6、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)

行）。

7、大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科

負責人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)

通知單。

（七）外出會診手術(shù)

我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范

規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

(A)外藉醫(yī)師在我俄行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

六、行政管理

1、各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)范。

2、具備條件的科室向醫(yī)務(wù)科就開展超權(quán)限范圍手術(shù)項目提出申請，經(jīng)

對醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等進行綜合考

評合格后，由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生行政主管部門提交申請，審批同意方可進行。

3、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超我院

手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科

邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術(shù)畢一周

內(nèi)科室補辦書面手續(xù)。

4、科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

5、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會、醫(yī)學

倫理委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下

材料：①相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術(shù)開展情況，

設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭

議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；③開展新手術(shù)的可行性論證報

告；④人員進修學習情況，是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。

6、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室

和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責任。

深圳市第六人民醫(yī)院(南山醫(yī)院)

2009年元月

術(shù)前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)

前討論。

（二）、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長

和責任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注

意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手

術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手

術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準

備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前

2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院

號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、

姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如

不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反

復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，

要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度一六、查對制度）確

保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要杳對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、

手術(shù)名稱及手術(shù)部位［左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、

藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料

和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗

送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對

標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；

查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時

要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交

叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

值班與交接班制度

【制度】

1.各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多

少，單獨或聯(lián)合值班。

2.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師

參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。

3.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)

巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不

得離開崗位。

4.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好

交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療

措施記錄，并扼要記入值班日志。

5.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病

員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或匕級醫(yī)師處理°

7.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即

前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

8.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重

病員情況及尚待處理的工作。

【監(jiān)督檢查】

1.各科室必須有醫(yī)師值班排班表，保證24小時有人在崗；各科室必須建立

醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認真填寫交接班事宜。

2.院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科每月至少查崗一次，檢查值班醫(yī)師在崗情況。醫(yī)務(wù)科每季

度至少檢查一次全院冬科室交接班記錄本并將檢查情況寫出書面分析報告。

新技術(shù)、新項目準入相關(guān)制度

新技術(shù)、新項目準入管理制度

一、新技術(shù)、新項目的概念

凡是當年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新技術(shù)（即通過新手段

取得的新成果），在我院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療護理新手

段，稱為新技術(shù)、新項目。

二、新技術(shù)、新項目的分級

對開展的新項目我院實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、

安全性分為國家級、省級、院級。

1、國家級具有國際先進水平的新成昊，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的

項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

2、省級具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的項

目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

3、院級具有省內(nèi)先進水平的新成果，在本市及本院尚未開展的項

目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

三、新技術(shù)、新項目準入的必備條件

1、擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，符

合倫理道德。

2、擬開展的新項目應(yīng)具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)疔儀器需有《醫(yī)疔儀器生產(chǎn)企業(yè)許

可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證,

并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新

項目一律拒絕進入。

4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可

證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章

的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目一律拒絕進入。

四、新技術(shù)、新項目的準入程序

1、申報申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱

的我院臨床醫(yī)技、護理人員，需認真填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請

生》，《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》,其中《新技術(shù)、新項目、

重大手術(shù)可行性評價表》僅限于對我院開展的首例進行評估,完成表格的填

寫后,組織本科室討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。

2、審核醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》、《新技術(shù)、新項

目、重大手術(shù)可行性評價表》進行初審合格后，提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審

批，委員表決結(jié)果為“同意”的比例達到經(jīng)視為審批通過，再報請醫(yī)院學

術(shù)委員會及醫(yī)務(wù)科審核、評估，經(jīng)充分論證并司意準入后報請主管院長審批。

3、審批擬開展的新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)報院長和上級有關(guān)部門審批

后，由物價辦負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施，醫(yī)保報銷與

否，由醫(yī)?？粕蠄笊霞夅t(yī)保部門審批。

五、可行性論證的主要內(nèi)容

包括新技術(shù)、新項目的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、

內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標，保障條件及經(jīng)費，預(yù)期結(jié)果及效益，確保受試者的

安全、健康和權(quán)益受到保護，符合倫理道德等。

六、監(jiān)察措施

1、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項

目須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會、學術(shù)委員會、醫(yī)務(wù)科審核同意，報院領(lǐng)導(dǎo)批準

后方可進行。

2、醫(yī)務(wù)科每半年對開展的新項目例行檢查一次，項目負責人每半年向醫(yī)務(wù)

科書面報告新項目的實施情況。

3、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向醫(yī)務(wù)科及學術(shù)委員會詳細說

明原因。學術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰

意見。

4、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)準入實施后，應(yīng)將有關(guān)資料妥善保存好，新

項目驗收后應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

新技術(shù)、新項目管理制度

新技術(shù)、新項目是醫(yī)學科學發(fā)展的產(chǎn)物。為更好的、更安全的應(yīng)用于臨

床，制定以下規(guī)章制度。

一、集體討論制度

1、新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全有效的應(yīng)用于臨床，在開展新

技術(shù)、新項目之前，有關(guān)醫(yī)生應(yīng)廣泛的查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻，

并收集、整理，寫出書面綜述或報告（附相關(guān)資料）,制定各種意外情

況應(yīng)急預(yù)案,評估是否符合倫理道德，并提交科主任進行全科集體討

論。

2、全科討論由科主任主持，參與人員應(yīng)包括科室大部分正副主任醫(yī)師、

主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，認真進行討論，討論內(nèi)容應(yīng)有

詳細的書面記錄，其結(jié)果由開展項目負責人寫出書面報告,討論結(jié)果

以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。

二、報批程序

經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請

登（表-1）、首例需要填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》（表

-2）報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科進行初審合格后，提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,

委員表決結(jié)果為“同意”的比例達到2/3視為審批通過，再報請醫(yī)院學術(shù)委

員會及包務(wù)科審核、評估，經(jīng)論證同意后報請主管院長史批。主管院長審批

后，由物價辦負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施。新技術(shù)新

項目的前5例均需履行報批手續(xù)。5例后視情況由醫(yī)務(wù)科決定是否

繼續(xù)報批。

三、知情同意程序

為對患者的生命安全負責,尊重患者的知情同意權(quán)，實施新技術(shù)、新業(yè)

務(wù)開展患者知情同意制度。

在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細交代病情，重

點交代新技術(shù)，新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題,尊重患者或委

托人的意見，并在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書上簽字后方可實施。

四、療效的分析評價程序

對于新技術(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對療效的評價分析，不斷總結(jié)

經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。及時填寫南山醫(yī)院新技術(shù)、新項目、重大

手術(shù)效果評價表（附表-3）。

1、認真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。

2、定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進行比較。

3、檢索文獻、查閱資料，與其它醫(yī)院進行比較。

4、寫出報告或文章。

五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)患者安全應(yīng)急辦法

擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中

可能出現(xiàn)，事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)

案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理，即刻向上級醫(yī)師報告，若上級

醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。

得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并

簽署知情同意書后方能繼續(xù)進行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治

醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負責聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況

后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記靈，同時

必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。

重大手術(shù)申請、審批管理制度

一.重大手術(shù)申請制度

1.擇期重大手術(shù)應(yīng)全科集體討論，討論同意后報醫(yī)務(wù)科及主管院長審

批。

2.急診重大手術(shù)如截肢、器官摘除等手術(shù)，應(yīng)電話通知醫(yī)務(wù)科并征得同

意后方可進行，術(shù)后及時到醫(yī)務(wù)科補辦相關(guān)審批手續(xù)。

二、重大手術(shù)知情同意制度

為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權(quán)，實施重大手術(shù)術(shù)前

患者知情同意制度。

三、重大手術(shù)的報批制度

填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》（附表-1）、（僅填寫手術(shù)適應(yīng)

癥、并發(fā)癥和患者家屬簽字、科主任簽字即可）報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科同意后

報請主管院長審批，主管院長審批后方可實施。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系

并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士

長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運

行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員

綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的

檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、

護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成「每季度至少進行一次全院各科

室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與

管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書

寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）

記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷

證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由龍

者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi).查看患者、詢問病史、書寫首

次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在殳會較區(qū)查看并處理患者，住院病歷

和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的，有

關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束層但±i據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，蟲_處之內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者

每周應(yīng)有2次主任醫(yī)晅（或副主任醫(yī)師）查房記錄,并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至21^,病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄

時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定

患者全去記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄

一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,

如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于

本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)

請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）

歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記各案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護

人員護送或再病案室專人復(fù)印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及

個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、

影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治

療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動

記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可

以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要

求。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的

癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準

確，語句通順，標點正確C

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原

記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方

法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊

的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫

病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時

制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人

簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽

字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定

代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的

負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患

者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或

者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意

書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診

手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等C

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年

月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往

史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽

名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的

體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到會包。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，

重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。

搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求

按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手

術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意

書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查

資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院

記錄、再次或多次入限記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記

錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成:24

小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記

錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、

職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,

應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、

伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與

鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

L發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原

因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的

部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接

受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加

引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、

大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后

另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康

狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物

過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等

嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶

游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)

年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家

族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼

吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部,

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器,

脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（A）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當

寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的

診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大

的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住

入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患

者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住

院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記

錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、

入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽

名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死

亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主

訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，

醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所

進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及

臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診

療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一

次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例

特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

L病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納

和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和

體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診

斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行

分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記

錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)

有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄

具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次,

記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病

情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別

診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分

析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論

的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體

討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接

班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交

班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完

成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性

別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、

交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并

同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和

轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況

除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)

容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年

齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目

的反注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診

療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、

年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療

計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（A）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救

急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)

據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶

救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄撿救時間應(yīng)當具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程

是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者

其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記

錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當

簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名

等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，

急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后

即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者

醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中

記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總

結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施

麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在

上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作

的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意

外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人

小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施

麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與

麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻

醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措

施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、

麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)

及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特

殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)

中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下

由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一

般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、

手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、

手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,

在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手

術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血

的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士

三方核對、確認并簽字。

（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、

敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，

內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中

所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的

病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要

經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻

醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、

清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻

醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，

應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入

院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名

等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過

的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、

入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原

因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有

副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、

分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重

（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)

當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或

病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、

血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的

相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手

術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手大風險、患者簽署意見并簽名、

經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的

相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、

性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患

者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)

測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉

醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸

血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意

書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸

血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署

意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治

療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署

是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、

目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師

或值班醫(yī)師向患者家屬告知病