20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME辦理查詢病歷的委托書樣式本合同目錄一覽1.1委托人信息1.2委托事項1.3受托人信息1.4病歷查詢范圍1.5病歷查詢方式1.6病歷查詢費用1.7保密條款1.8委托期限1.9履約地點1.10履約期限1.11違約責任1.12爭議解決方式1.13合同解除條件1.14合同生效條件第一部分：合同如下：第一條委托人信息1.1委托人姓名（名稱）：_________________________1.2身份證件號碼：_________________________1.3聯(lián)系方式：電話_________________________，郵箱_________________________第二條委托事項2.1委托人委托受托人查詢其本人或其指定人的病歷資料。2.2病歷查詢范圍包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查報告、手術記錄等。第三條受托人信息3.1受托人姓名（名稱）：_________________________3.2受托人資質證明：_________________________第四條病歷查詢范圍4.1病歷查詢范圍限于委托人本人或其指定人的病歷資料。4.2受托人應嚴格按照委托人的要求查詢病歷資料。第五條病歷查詢方式5.1受托人可通過醫(yī)療機構、病歷管理部門等途徑查詢病歷資料。5.2受托人查詢病歷資料時，應遵守相關法律法規(guī)和醫(yī)療機構的規(guī)定。第六條病歷查詢費用6.1病歷查詢費用由委托人承擔。6.2病歷查詢費用包括但不限于查詢費、郵寄費、復印費等。第七條保密條款7.1受托人在履行合同過程中，對委托人提供的個人信息和病歷資料負有保密義務。7.2受托人不得向任何第三方泄露委托人的個人信息和病歷資料。7.3如因受托人違反保密義務，導致委托人遭受損失的，受托人應承擔相應的法律責任。第八條委托期限8.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。8.2如委托人需要延長委托期限，應提前____天書面通知受托人，經雙方協(xié)商一致，可延長委托期限。第九條履約地點9.1受托人查詢病歷資料的地點為委托人指定的醫(yī)療機構或病歷管理部門。9.2如有特殊情況，需在其他地點查詢病歷資料，雙方應另行協(xié)商確定。第十條履約期限10.1受托人應在接到委托后____個工作日內完成病歷查詢工作。10.2如因不可抗力或其他特殊情況導致查詢工作延遲，受托人應立即通知委托人，并采取一切必要措施盡快完成查詢。第十一條違約責任11.1如委托人未按約定支付病歷查詢費用，應向受托人支付____%的違約金。11.2如受托人未按約定完成病歷查詢工作，應向委托人支付____%的違約金。11.3如雙方任何一方違反保密條款，應對因此給對方造成的損失承擔賠償責任。第十二條爭議解決方式12.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。12.2如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第十三條合同解除條件13.1如委托人違反本合同約定，受托人有權解除合同，并要求委托人承擔違約責任。13.2如受托人違反本合同約定，委托人有權解除合同，并要求受托人承擔違約責任。13.3如發(fā)生不可抗力事件，致使合同無法履行，雙方均有權解除合同，互不承擔違約責任。第十四條合同生效條件14.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2本合同一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.1第三方概念界定15.1.1本合同中的“第三方”是指除委托人和受托人之外的，為履行本合同提供相關服務或協(xié)助的任何個人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、見證方、評估機構等。15.2第三方介入的情形15.2.1.1為了確保病歷查詢的合法性和準確性，委托人同意引入第三方見證。15.2.1.2為了提高病歷查詢效率，委托人同意引入第三方中介機構。15.2.1.3為了對病歷查詢結果進行評估，委托人同意引入第三方評估機構。15.3第三方的責任與權利15.3.1第三方應根據(jù)本合同約定和各自職責，履行相應的義務，并享有相應的權利。15.3.1.1第三方有權要求委托人和受托人提供必要的協(xié)助和配合。15.3.1.2第三方有權根據(jù)本合同約定收取相應的服務費用。15.3.1.3第三方有權要求委托人和受托人承擔因第三方介入而產生的合理費用。15.4第三方責任限額15.4.1第三方在本合同履行過程中因自身原因造成的損失，其責任限額由委托人和受托人在合同中約定。15.4.1.1第三方的責任限額應包括但不限于直接經濟損失、因違約而產生的合理費用等。15.4.1.2如第三方責任限額不足以覆蓋損失，委托人和受托人應共同承擔超出部分的責任。15.5第三方與其他各方的劃分說明15.5.1第三方與委托人、受托人之間的權利義務關系，由第三方與委托人或受托人另行簽訂的協(xié)議約定。15.5.1.1本合同中未涉及第三方與委托人、受托人之間權利義務關系的，第三方應遵守本合同的約定。15.5.1.2第三方在本合同履行過程中的行為，不代表委托人或受托人的意思表示，委托人和受托人對第三方的行為不承擔責任。15.6第三方介入的合同變更15.6.1第三方介入后，如需對本合同進行變更，委托人和受托人應與第三方協(xié)商一致，并簽訂補充協(xié)議。15.6.1.1補充協(xié)議作為本合同的一部分，與本合同具有同等法律效力。15.7第三方介入的合同解除15.7.1如第三方違反本合同約定或相關法律法規(guī)，委托人和受托人有權解除與第三方的協(xié)議，并要求第三方承擔相應的法律責任。15.7.1.1委托人和受托人解除與第三方的協(xié)議，不影響本合同其他條款的效力。15.8第三方介入的費用承擔15.8.1第三方介入所產生的費用，由委托人和受托人按約定比例分擔。15.8.1.1如無約定，委托人和受托人各承擔一半的費用。15.9第三方的保密義務15.9.1第三方在本合同履行過程中知悉的任何商業(yè)秘密、個人隱私等信息，應予以保密。15.9.1.1第三方違反保密義務，應承擔相應的法律責任。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：委托人身份證明文件要求：提供委托人有效的身份證件復印件，包括身份證正反面、戶口本等。說明：用于證明委托人的身份和授權。2.附件二：受托人資質證明文件要求：提供受托人的營業(yè)執(zhí)照、資質證書等證明文件。說明：用于證明受托人的合法性和專業(yè)能力。3.附件三：病歷查詢委托書要求：委托書內容應包括委托人信息、受托人信息、病歷查詢范圍、查詢方式等。說明：作為本合同的附件，詳細記錄雙方約定的事項。4.附件四：病歷查詢結果要求：提供病歷查詢結果，包括病歷摘要、檢查報告、手術記錄等。說明：作為本合同的附件，證明受托人已完成病歷查詢工作。5.附件五：第三方見證協(xié)議要求：協(xié)議內容應包括第三方見證的義務、權利、責任等。說明：如引入第三方見證，作為本合同的附件，明確見證人的職責。6.附件六：第三方中介協(xié)議要求：協(xié)議內容應包括中介服務的范圍、費用、期限等。說明：如引入第三方中介機構，作為本合同的附件，明確中介機構的服務內容。7.附件七：第三方評估報告要求：評估報告應詳細記錄評估過程、評估結果、評估結論等。說明：如引入第三方評估機構，作為本合同的附件，證明評估工作的完成。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：委托人未按約定支付病歷查詢費用。受托人未按約定完成病歷查詢工作。第三方違反保密義務，泄露委托人信息。第三方違反合同約定，導致委托人或受托人遭受損失。2.責任認定標準：違約行為的認定以本合同約定和法律法規(guī)為準。責任認定標準包括直接經濟損失、間接經濟損失、合理費用等。3.違約責任示例：若委托人未按約定支付病歷查詢費用，應向受托人支付____%的違約金。若受托人未按約定完成病歷查詢工作，應向委托人支付____%的違約金。若第三方泄露委托人信息，應對因此給委托人造成的損失承擔賠償責任。若第三方違反合同約定，導致委托人或受托人遭受損失，應承擔相應的賠償責任。辦理查詢病歷的委托書樣式1本合同目錄一覽1.受托人信息1.1受托人姓名1.2受托人身份證號碼1.3受托人聯(lián)系方式1.4受托人住址2.委托人信息2.1委托人姓名2.2委托人身份證號碼2.3委托人聯(lián)系方式2.4委托人住址3.病歷查詢目的4.病歷查詢范圍4.1查詢病歷類型4.2查詢病歷時間范圍5.病歷查詢方式5.1線上查詢5.2線下查詢6.病歷查詢結果提供方式6.1電子版6.2紙質版7.病歷查詢費用7.1查詢費用金額7.2費用支付方式8.病歷查詢期限9.病歷查詢結果保密義務10.違約責任10.1委托人違約責任10.2受托人違約責任11.爭議解決方式12.合同生效與解除13.合同附件14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.受托人信息1.1受托人姓名：1.2受托人身份證號碼：110101199003071.3受托人聯(lián)系方式：138001380001.4受托人住址：北京市朝陽區(qū)某路某號2.委托人信息2.1委托人姓名：2.2委托人身份證號碼：1101011987060723452.3委托人聯(lián)系方式：139001390002.4委托人住址：北京市海淀區(qū)某路某號3.病歷查詢目的委托人因醫(yī)療糾紛需要查詢于2023年1月1日至2023年3月31日在某醫(yī)院的病歷資料，以核實相關醫(yī)療行為。4.病歷查詢范圍4.1查詢病歷類型：門診病歷、住院病歷、檢查報告、手術記錄等4.2查詢病歷時間范圍：2023年1月1日至2023年3月31日5.病歷查詢方式5.1線上查詢：受托人將通過醫(yī)院提供的線上查詢系統(tǒng)進行病歷查詢。5.2線下查詢：如線上查詢無法獲取完整病歷，受托人將前往醫(yī)院進行線下查詢。6.病歷查詢結果提供方式6.1電子版：受托人將查詢到的病歷資料以電子版形式提供給委托人。6.2紙質版：如委托人需要紙質版病歷，受托人將在收到委托人要求后，將紙質版病歷寄送至委托人指定地址。7.病歷查詢費用7.1查詢費用金額：人民幣1000元整。7.2費用支付方式：委托人應在簽訂本合同之日起3個工作日內，將查詢費用匯入受托人指定的銀行賬戶。賬戶信息如下：銀行名稱：銀行賬戶名稱：賬號：056開戶行：分行8.病歷查詢期限8.1受托人應在收到查詢費用之日起5個工作日內完成病歷查詢工作。8.2如因醫(yī)院系統(tǒng)故障、病歷資料缺失等非受托人原因導致查詢工作延遲，受托人應及時通知委托人，并盡力在合理期限內完成查詢。9.病歷查詢結果保密義務9.1受托人承諾對委托人提供的病歷資料和查詢過程中了解到的信息予以嚴格保密。9.2受托人未經委托人同意，不得向任何第三方泄露病歷資料或相關信息。10.違約責任10.1委托人未按時支付查詢費用，應向受托人支付逾期違約金，違約金為查詢費用的5%。10.2受托人未按約定時間完成病歷查詢，應向委托人支付違約金，違約金為查詢費用的2%。10.3如因受托人原因導致病歷查詢結果不準確或遺漏，受托人應重新查詢并承擔相應責任。11.爭議解決方式11.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。11.2如協(xié)商不成，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起訴訟。12.合同生效與解除12.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.合同附件13.1本合同附件包括但不限于：病歷查詢授權書、查詢費用支付憑證等。14.其他約定事項14.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。14.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.3本合同自簽訂之日起至病歷查詢工作完成之日止有效。14.4本合同未盡事宜，以中華人民共和國相關法律法規(guī)為準。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1本合同所指的第三方包括但不限于中介方、鑒定機構、法律顧問等。15.2第三方的介入需經甲乙雙方協(xié)商一致，并在本合同中明確第三方的職責、權利和義務。16.第三方介入的條件與程序16.1第三方介入的條件：16.1.1甲乙雙方同意引入第三方；16.1.2第三方具備完成相關工作的能力；16.1.3第三方的介入不違反法律法規(guī)和本合同的規(guī)定。16.2第三方介入的程序：16.2.1雙方協(xié)商確定第三方；16.2.2簽訂第三方合作協(xié)議，明確各方的權利和義務；16.2.3第三方介入工作開始前，雙方應向第三方提供必要的信息和資料。17.第三方的權利與義務17.1第三方的權利：17.1.1獲取完成工作任務所需的信息和資料；17.1.2依法開展相關工作；17.1.3要求甲乙雙方按照約定支付相關費用。17.2第三方的義務：17.2.1嚴格遵守法律法規(guī)和本合同的規(guī)定；17.2.2獨立、客觀、公正地開展工作；17.2.3保護甲乙雙方的信息和商業(yè)秘密；17.2.4按時完成工作任務并提交相關報告。18.第三方的責任限額18.1第三方的責任限額由甲乙雙方在第三方合作協(xié)議中約定，但不得低于本合同中約定的責任限額。18.2如第三方因自身原因導致工作任務未能完成或完成的質量不符合約定，甲乙雙方有權要求第三方承擔違約責任，包括但不限于：18.2.1重新完成工作任務；18.2.2支付違約金；18.2.3損害賠償。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲方的劃分：19.1.1第三方應向甲方提供完成工作任務所需的信息和資料；19.1.2第三方完成的工作成果歸甲方所有；19.1.3甲方有權監(jiān)督第三方的工作進度和質量。19.2第三方與乙方的劃分：19.2.1第三方應向乙方提供完成工作任務所需的信息和資料；19.2.2第三方完成的工作成果歸乙方所有；19.2.3乙方有權監(jiān)督第三方的工作進度和質量。19.3第三方與甲乙雙方的關系：19.3.1第三方應與甲乙雙方保持溝通，及時反饋工作進展；19.3.2第三方在履行職責過程中，應尊重甲乙雙方的合法權益。20.第三方介入的終止20.1如第三方介入工作完成后，甲乙雙方認為無需繼續(xù)介入，可協(xié)商終止第三方的介入。20.2如第三方介入過程中出現(xiàn)重大違約或無法履行職責的情況，甲乙雙方有權終止第三方的介入。21.第三方介入的后續(xù)處理21.1第三方介入終止后，甲乙雙方應根據(jù)本合同和相關法律法規(guī)，對第三方介入期間產生的費用、成果等進行處理。21.2第三方介入期間產生的爭議，按本合同第11條（爭議解決方式）處理。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.病歷查詢授權書詳細要求：授權書應載明委托人姓名、身份證號碼、授權查詢的病歷范圍、授權期限等信息，并由委托人簽字或蓋章。附件說明：授權書是受托人查詢病歷的法律依據(jù)，確保查詢行為的合法性。2.查詢費用支付憑證詳細要求：支付憑證應載明支付人姓名、身份證號碼、支付金額、支付時間、收款人信息等。附件說明：支付憑證是證明委托人已支付查詢費用的有效憑證。3.第三方合作協(xié)議詳細要求：合作協(xié)議應明確第三方的職責、權利和義務，以及甲乙雙方與第三方之間的費用結算、保密條款等。附件說明：第三方合作協(xié)議是第三方介入工作的法律文件，確保各方權益。4.病歷查詢結果詳細要求：查詢結果應包括病歷摘要、檢查報告、手術記錄等，并以電子版或紙質版形式提供。附件說明：病歷查詢結果是受托人完成查詢工作后提供給委托人的重要成果。5.第三方工作成果報告詳細要求：報告應包括第三方完成的工作內容、工作進度、工作質量評價等。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：委托人未按時支付查詢費用；受托人未按約定時間完成病歷查詢；第三方因自身原因導致工作任務未能完成或完成的質量不符合約定；第三方泄露甲乙雙方的信息和商業(yè)秘密。2.責任認定標準：違約行為的認定以合同約定和法律法規(guī)為準；責任認定標準包括違約行為的具體表現(xiàn)、違約行為的嚴重程度、違約行為對合同履行的影響等。3.違約責任認定示例：委托人未按時支付查詢費用，應向受托人支付逾期違約金，違約金為查詢費用的5%；受托人未按約定時間完成病歷查詢，應向委托人支付違約金，違約金為查詢費用的2%；第三方因自身原因導致工作任務未能完成或完成的質量不符合約定，應重新完成工作任務，并支付違約金，違約金為合同約定金額的10%；第三方泄露甲乙雙方的信息和商業(yè)秘密，應承擔相應的法律責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。辦理查詢病歷的委托書樣式2本合同目錄一覽1.委托人信息1.1委托人姓名1.2委托人身份證號碼1.3委托人聯(lián)系方式2.受托人信息2.1受托人姓名2.2受托人身份證號碼2.3受托人聯(lián)系方式3.病歷查詢目的4.病歷查詢范圍4.1病歷查詢起始時間4.2病歷查詢截止時間4.3病歷查詢內容5.病歷查詢方式5.1線上查詢5.2線下查詢6.病歷查詢結果交付方式6.1電子版6.2紙質版7.病歷查詢費用7.1查詢費用總額7.2費用支付方式8.病歷查詢時間9.病歷查詢結果保密10.違約責任10.1委托人違約責任10.2受托人違約責任11.爭議解決方式11.1仲裁11.2民事訴訟12.合同生效條件13.合同解除條件14.合同終止條件第一部分：合同如下：1.委托人信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份證號碼：110101199003071.3委托人聯(lián)系方式：139111111112.受托人信息2.1受托人姓名：2.2受托人身份證號碼：110101199004072.3受托人聯(lián)系方式：138222222223.病歷查詢目的委托人因個人原因，需要查詢其在某醫(yī)院的病歷資料，以便了解自身健康狀況。4.病歷查詢范圍4.1病歷查詢起始時間：2010年1月1日4.2病歷查詢截止時間：2015年12月31日4.3病歷查詢內容：包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查報告、手術記錄等。5.病歷查詢方式5.1線上查詢：受托人將登錄相關醫(yī)院官方網站，按照醫(yī)院規(guī)定進行線上查詢。5.2線下查詢：受托人前往醫(yī)院病歷科，按照醫(yī)院規(guī)定進行線下查詢。6.病歷查詢結果交付方式6.1電子版：受托人將查詢到的病歷資料以電子版形式發(fā)送至委托人指定郵箱。6.2紙質版：受托人將查詢到的病歷資料整理成紙質版，郵寄至委托人指定地址。7.病歷查詢費用7.1查詢費用總額：人民幣1000元。7.2費用支付方式：委托人應在合同簽訂后3個工作日內，將查詢費用匯入受托人指定賬戶。8.病歷查詢時間8.1受托人應在收到委托人支付查詢費用后的5個工作日內完成病歷查詢工作。8.2如遇特殊情況，受托人可延長查詢時間，但需提前通知委托人，并說明原因。9.病歷查詢結果保密9.1受托人承諾對查詢到的病歷資料嚴格保密，未經委托人同意，不得向任何第三方泄露。9.2委托人同意，受托人在履行本合同過程中獲取的委托人個人信息，亦應予以保密。10.違約責任10.1委托人違約責任10.1.1如委托人未按時支付查詢費用，應向受托人支付逾期付款違約金，違約金為每日應付款金額的0.5%。10.1.2如委托人提供虛假信息導致受托人查詢任務，委托人應承擔由此產生的全部費用，并賠償受托人因此遭受的損失。10.2受托人違約責任10.2.1如受托人未按時完成病歷查詢任務，應向委托人支付違約金，違約金為查詢費用總額的10%。10.2.2如受托人泄露病歷資料或委托人個人信息，應承擔相應的法律責任，并賠償委托人因此遭受的損失。11.爭議解決方式11.1雙方應友好協(xié)商解決合同履行過程中產生的爭議。11.2如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交至有管轄權的人民法院訴訟解決。12.合同生效條件12.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。13.合同解除條件13.1如一方違約，守約方有權解除本合同。13.2如因不可抗力導致合同無法履行，雙方均有權解除本合同。14.合同終止條件14.1本合同履行完畢后，自動終止。14.2合同解除后，雙方應按約定履行各自的義務。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1第三方介入是指在合同履行過程中，為了實現(xiàn)合同目的，經甲乙雙方同意，由第三方提供協(xié)助、咨詢、中介或其他形式的服務。15.2第三方介入的范圍包括但不限于病歷查詢、信息處理、法律咨詢、財務審計等。16.第三方介入的條件16.1第三方介入需經甲乙雙方書面同意，并簽訂補充協(xié)議。16.2第三方介入的補充協(xié)議應明確第三方的權利、義務、責任和報酬。17.第三方介入的引入程序17.1甲乙雙方應共同協(xié)商確定第三方的選擇標準和程序。17.2第三方介入前，甲乙雙方應向第三方提供必要的資料和信息。18.第三方介入的職責與權利18.1第三方應按照甲乙雙方的要求，提供專業(yè)、高效的服務。18.2第三方有權根據(jù)合同約定和補充協(xié)議，獲取相應的報酬。18.3第三方有權要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和配合。19.第三方介入的責任與義務19.1第三方應保證其提供的服務符合相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。19.2第三方應保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私。19.3第三方在履行職責過程中，如因自身原因造成甲乙雙方損失的，應承擔相應的賠償責任。20.第三方的責任限額20.1第三方的責任限額由甲乙雙方在補充協(xié)議中約定，但不得低于法律法規(guī)規(guī)定的最低責任限額。20.2如第三方在履行職責過程中造成甲乙雙方損失的，其賠償總額不得超過約定的責任限額。20.3第三方的責任限額不包括因故意或重大過失造成的損失。21.第三方與其他各方的劃分說明21.1第三方與甲乙雙方的關系是獨立的，第三方不對甲乙雙方之間的合同關系承擔責任。21.2第三方在履行職責過程中，如涉及甲乙雙方之間的爭議，應保持中立，并協(xié)助解決爭議。21.3第三方與甲乙雙方之間的溝通和協(xié)調，應以書面形式為主，并保留相關記錄。22.第三方介入的合同變更22.1第三方介入的補充協(xié)議是本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。22.2本合同在第三方介入后，如需變更，甲乙雙方應協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。23.第三方介入的爭議解決23.1第三方介入產生的爭議，應通過協(xié)商解決。23.2協(xié)商不成的，任何一