理賠知識培訓(xùn)黑龍江分公司客戶服務(wù)部2017年8月1保險理賠的基礎(chǔ)知識1壽險理賠的基本流程2壽險核心、微信理賠系統(tǒng)操作3TableofContents內(nèi)容大綱常見險種賠付規(guī)則4201保險理賠的基礎(chǔ)知識One3保險理賠的基礎(chǔ)知識

保險是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費(fèi)，保險人對于合同約定可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件給付保險金責(zé)任的商業(yè)行為。什么是保險？

從經(jīng)濟(jì)角度看：保險是一種損失分?jǐn)偡椒ǎ粡姆山嵌瓤矗罕ｋU是一種合同行為；4保險理賠的基礎(chǔ)知識

理賠是指應(yīng)權(quán)利人申請保險金的請求，保險人以法律規(guī)定和合同約定為依據(jù)，審核認(rèn)定保險責(zé)任并給付保險金的行為。什么是理賠？

什么是索賠？

索賠是指被保險人或其受益人在保險標(biāo)因保險事故造成財產(chǎn)或人身傷亡時，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定與保險合同的約定，請求保險人賠償損失或給付保險金的行為。5索賠理賠保險理賠的基礎(chǔ)知識索賠是保險合同受益人為獲得實(shí)際的保險保障并實(shí)現(xiàn)其保險利益的具體行為。理賠是保險人依據(jù)法律與合同約定，履行其保險賠償義務(wù)、實(shí)現(xiàn)保險保障功能的具體體現(xiàn)。二者都是保險合同主體履行義務(wù)、實(shí)現(xiàn)權(quán)利的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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從實(shí)原則一切以事實(shí)和證據(jù)出發(fā)一切以條款和法律為基準(zhǔn)2公平原則公正維護(hù)客戶與公司雙方的正當(dāng)權(quán)益3效率原則合理期限內(nèi)，盡快審定保險理賠的基礎(chǔ)知識

理賠的原則74321提供保障是壽險最本質(zhì)的功能提供保障

理賠工作運(yùn)行狀態(tài)揭示壽險經(jīng)營的問題規(guī)范經(jīng)營

贏得社會信賴、創(chuàng)立品牌社會形象塑造品牌

保護(hù)客戶與公司各方利益管控風(fēng)險

保險理賠的基礎(chǔ)知識理賠的功能8保險理賠的基礎(chǔ)知識服務(wù)理賠宗旨平衡客戶與公司利益理賠關(guān)鍵兌現(xiàn)承諾理賠價值獲得客戶滿意理賠基礎(chǔ)理賠的宗旨902壽險理賠的基本流程Two10壽險理賠的操作流程111、報案流程

為什么要與時報案？《保險法》第二十一條規(guī)定：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)與時通知保險人。如果因故意或者重大過失未與時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。電話報案：95510-3-0上門報案：陽光保險公司柜面報案官網(wǎng)報案：微信報案：關(guān)注陽光保險微信公眾號其他：E服務(wù)、APP等報案的方式12中華人民共和國衛(wèi)生部門評定的二級或二級以上的公立醫(yī)院，不包括精神病院與專供康復(fù)、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診療病人為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。私立醫(yī)院就診，保險公司會拒賠的。私立醫(yī)院公立醫(yī)院《保險法》司法解釋三第二十條，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。2、就診醫(yī)院133、索賠材料理賠項目應(yīng)備的文件與單證文件或單證住院津貼2.3.4.5.6.（7）.13.151、保險合同原件2、理賠申請書3、門診病歷或急診病歷4、住院病例與出院小結(jié)5、診斷證明書6、醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)與明細(xì)單7、意外事故證明8、鑒定報告9、重大疾病相關(guān)證明10、死亡證明資料11、戶籍注銷證明12、宣告死亡判決書13、被保險人身份證明（如為無民事行為能力人，需提供監(jiān)護(hù)人身份證明與監(jiān)護(hù)關(guān)系證明）14、身故受益人身份證明與被保險人的關(guān)系證明15、存折首頁復(fù)印件（選擇轉(zhuǎn)賬）16、身故受益人身份確認(rèn)表注：（7）為若為意外需提供重大手術(shù)津貼2.3.4.5.6.（7）.13.15住院醫(yī)療2.3.4.5.6.（7）.13.15健康專項檢查金/重大疾病津貼2.3.4.5.6.9.13.15重大疾病/豁免1.2.3.4.5.9.13.15疾病殘疾1.2.3.4.5.8.13.15疾病身故1.2.3.4.10.11.13.15.16意外醫(yī)療（門診）2.3.5.6.7.13.15意外醫(yī)療（住院）2.3.4.5.6.7.13.15意外燒燙傷2.3.4.5.7.8.13.15意外傷害殘疾1.2.3.4.5.7.8.13.15意外傷害身故1.2.7.10.11.14..15.16生命尊嚴(yán)提前給付1.2.3.4.5.8.9.13.15宣告死亡1.2.12.14.15.16《保險法》第四十二條被保險人死亡后，有下列情形之一的，作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人根據(jù)《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定，履行給付保險金的義務(wù)：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明確的（二）受益人先于被保險人身故，沒有其他受益人的；（三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。《繼承法》第十條：遺產(chǎn)按照下列順序繼承第一順序：父母、配偶、子女第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

142017關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)理賠服務(wù)工作的通知2015關(guān)于簡化并明確部分理賠作業(yè)規(guī)則的通知2012關(guān)于《理賠報案與申請受理作業(yè)指引》中申請材料受理的補(bǔ)充說明154、微信理賠陽光人壽率先推出了國內(nèi)首創(chuàng)的“直賠”服務(wù)，開創(chuàng)了3G理賠的新時代。2012陽光微理賠服務(wù)正式上線，支持身故、醫(yī)療等多種理賠類型。2015推出“陽光自由PAY”，涵蓋所以理賠類型，具有“全程自助”、“理賠入微”、“極速體驗”、“賠款先行”四大特點(diǎn)。2016陽光人壽自成立以來，始終堅持“WeCare!我們關(guān)心您！”的服務(wù)理念，不斷創(chuàng)新，開拓，用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)回饋社會，一切為了給客戶最好的服務(wù)體驗！16受理錄入審核審批付費(fèi)受理錄入審核審批付費(fèi)流程對比傳統(tǒng)模式VS微信理賠傳統(tǒng)模式自由“PAY”模式通過一定參數(shù)設(shè)置完成符合條件的理賠案件系統(tǒng)自動處理結(jié)案，減少人處理工環(huán)節(jié)17優(yōu)勢縮短理賠時效通簡化理賠資料優(yōu)先錄入審核實(shí)時付費(fèi)1000元小額案件實(shí)時付費(fèi)理賠金立等可取體驗打破傳統(tǒng)受理模式隨時隨地辦理賠微信理賠優(yōu)勢185、理賠審核材料齊全性與有效性材料不完整的，我們將與時一次性通知申請人補(bǔ)充提供。理賠案件核定一般案件，在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定；收到材料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先于支付；最終確定給付保險金的數(shù)額后，支付差額。通知客戶結(jié)案后1個短信通知申請人理賠決定，拒付賠案3日內(nèi)郵寄理賠決定通知書。1903壽險核心、微信理賠系統(tǒng)操作Three20報案登記客戶臨柜報案客戶臨柜申請理賠，但材料不齊全、系統(tǒng)無報案21申請受理系統(tǒng)有報案——直接受理、掃描系統(tǒng)無報案——新增報案22微信理賠2324出險人信息務(wù)必與核心系統(tǒng)一致無待上傳的賠案，需要新增賠案252603常見險種賠付規(guī)則Four271、住院醫(yī)療A有社保，醫(yī)保范圍內(nèi)，社保賠付之后，差額100%賠付。自費(fèi)藥品70%賠付。無社保，醫(yī)保范圍內(nèi)，60%賠付，自費(fèi)藥品70%賠付。2、住院醫(yī)療B有社保：與A款相同無社保：醫(yī)保范圍內(nèi)90%，自費(fèi)藥品60%。3、賬戶式意外傷害醫(yī)療A/意外傷害醫(yī)療B款有社保（醫(yī)保、農(nóng)合，且社保賠付之后），醫(yī)保范圍內(nèi)，100元免賠，差額100%。無社保（或有社保，但社保未賠付），醫(yī)保范圍內(nèi)，100元免賠，80%賠付。4、賬戶式意外傷害醫(yī)療B/賬戶式意外傷害/意外傷害醫(yī)療

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