Part3:Highriskfootassessmentforpati2025-02-21發(fā)布2025-03-21實施江蘇省市場監(jiān)督管理局發(fā)發(fā)出布版IDB32/T5070.3—2025 Ⅲ V 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14基本要求 2 2 2 38特殊狀況處理 49健康教育 4 4附錄A(資料性)足背動脈和脛后動脈搏動觸診 5附錄B(規(guī)范性)足部壓力覺評估流程 6附錄C(規(guī)范性)足部振動覺評估流程 7附錄D(規(guī)范性)足部痛覺評估流程 8附錄E(規(guī)范性)足部溫度覺評估流程 9附錄F(規(guī)范性)跟腱反射評估流程 附錄G(資料性)足潰瘍危險因素評估 1參考文獻 Ⅲ本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T5070《居家醫(yī)療服務技術規(guī)范》的第3部分。DB32/T5070已發(fā)布了以下部分：——第1部分：糖尿病患者皮下胰島素注射；——第2部分：糖尿病患者毛細血管血糖監(jiān)測；——第3部分：糖尿病患者高危足評估。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會歸口。中西醫(yī)結合醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院。引DB32/T5070《居家醫(yī)療服務技術規(guī)范》基于循證和臨床需求建立，明確糖尿病患者居家醫(yī)療服務內容，統一操作流程和要求，完善糖尿病患者居家醫(yī)療服務體系，實現糖尿病患者居家醫(yī)療服務技術的規(guī)范——第1部分：糖尿病患者皮下胰島素注射；——第2部分：糖尿病患者毛細血管血糖監(jiān)測；——第3部分：糖尿病患者高危足評估。本文件的制定主要依據《中國糖尿病足防治指南(2019版)》《國際糖尿病足工作組-糖尿病足防治國際指南(2019)》《多學科合作下糖尿病足防治專家1居家醫(yī)療服務技術規(guī)范本文件規(guī)定了糖尿病患者高危足居家評估的基本要求、評估方法、評估內容、結果判斷、特殊狀況處本文件適用于各級各類醫(yī)療機構開展居家糖尿病患者高危足評估。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導則WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。糖尿病高危足highriskfootof糖尿病足的前期狀態(tài)，糖尿病患者存在周圍神經病變和/或周圍血管病變，或伴有足畸形、足潰瘍史或截肢(趾)史，存在發(fā)生糖尿病足的危險，但未出現足潰瘍的狀況。變化。皮膚長期受壓迫、摩擦發(fā)生的硬而平滑的角質增厚，多發(fā)生在負重和摩擦的部位。肢體在靜止狀態(tài)下的疼痛，是血管性病變的中期表現。糖尿病足潰瘍前病變diabeticfootpre-ulcerativelesion極易發(fā)展成足潰瘍的足部病變。24.1機構要求4.1.1機構應取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》,具有開展居家醫(yī)療服務相應的診療科目。4.1.2應依據相關法律法規(guī)建立居家醫(yī)療服務管理制度和應急預案。4.1.3宜建立信息化居家醫(yī)療服務咨詢和預訂服務平臺。4.1.4應與服務對象簽訂服務協議。4.2.1醫(yī)護人員應具備執(zhí)業(yè)證書，并具有醫(yī)療機構糖尿病高危足評估工作經驗，經培訓、考核合格。。4.2.3手衛(wèi)生規(guī)范應符合WS/T313的要求。4.2.4應按照GBZ/T213的要求進行職業(yè)防護。4.2.5應具備識別居家服務面臨風險的能力。應攜帶10g尼龍絲、40g壓力針頭或大頭針、128Hz音叉、Tip-Therm5評估方法5.1評估方法包括問診、視診、觸診及工具性檢查。6評估內容6.1基本情況6.3足部護理能力評估6.4足部外觀評估6.4.2足部骨骼與關節(jié)，包括足部畸形、異常的骨突出和關節(jié)活動受限情況。36.5周圍血管病變評估6.5.1觸摸雙側足部皮膚的溫度梯度，對比同側上下及雙側肢體的差別。6.5.2使用食指、中指和無名指指腹觸摸雙側足背動脈(位于足背中部，大腳趾和第二腳趾之間)及脛后動脈(內踝的內下1cm處)的搏動，見附錄A。6.6周圍神經病變評估6.6.1.1應使用10g尼龍絲垂直于雙足底皮膚表面(雙足底第1和第5跖趾關節(jié)處、第1趾遠端趾骨底面),運用足夠力量使尼龍絲纖維彎曲成“C”形，按觸皮膚持續(xù)1s,依據病人回答判斷壓力覺結果，操作流程按照附錄B。6.6.1.2測試部位應避開潰瘍、胼胝、瘢痕或壞死組織處。6.6.1.3同一部位應測試3次(至少有1次無尼龍絲放置，即假應用)。6.6.1.4測試過程中病人應保持閉目。6.6.2.1應使用振動的128Hz音叉垂直放置在第1趾遠端趾骨的背面，依據患者回答判斷振動覺結果，操作流程按照附錄C。6.6.2.3同一部位應測試3次(至少有1次放置的是無振動音叉，即假應用)。6.6.2.4測試過程中病人應保持閉目。6.6.3.1應使用一次性40g壓力針頭置于拇趾背側表面，向下加壓(力度使皮膚變形，但不刺破皮膚),選擇從近端向趾甲端3處測試，依據患者回答判斷痛覺結果，操作流程按照見附錄D。6.6.3.3測試過程中病人應保持閉目。6.6.4.1應使用Tip-Therm涼(5℃~10℃)溫(35℃~45℃)覺檢查器置于患者足背皮膚，依據病人回答判斷溫度覺結果，操作流程按照附錄E。6.6.4.3測試過程中病人應保持閉目。6.6.5.1應使用叩診錘叩擊跟腱，依據腓腸肌收縮、足向跖面屈曲反應判斷跟腱反射結果，操作流程按照附錄F。6.6.5.2測試時病人仰臥位，膝關節(jié)屈曲并外展(取坐位時兩足懸垂),足輕度背屈。患者存在足潰瘍危險因素，即判斷為高危足，需給予健康教育及定期隨訪。足潰瘍危險因素評估見4附錄G。8特殊狀況處理8.1發(fā)現服務對象足部破潰，應局部消毒，指導至醫(yī)院進一步處理。8.2發(fā)現服務對象有糖尿病足潰瘍前病變，或有嵌甲、寬厚胼胝等，應轉介至醫(yī)院處理。足部護理教育應包含足部護理的方法、足部檢查頻率等，教育內容包括但不限于以下內容：——足部檢查頻率。應記錄服務內容。5(資料性)足背動脈和脛后動脈搏動觸診使用食指、中指和無名指指腹觸摸雙側足背動脈(位于足背中部，大腳趾和第二腳趾之間)及脛后動脈(內踝的內下1cm處)的搏動，評估結果有搏動正常、搏動減弱和搏動消失，搏動減弱和消失均為搏動異常。觸診方法見圖A.1、圖A.2。圖A.1足背動脈觸診示意圖圖A.2脛后動脈觸診示意圖6(規(guī)范性)用物：10g尼龍絲、紙、筆、免洗手消毒液。2.測試至少雙足底第1和第5跖趾關節(jié)處、第1趾遠端趾骨底面這3個部位，避開潰瘍部位、胼胝、瘢痕或壞死“C”形，按觸皮膚持續(xù)1S(接近、皮膚接觸、尼龍絲移除總時間不超過2S),同一部位測試3次(至少有1次無尼龍絲放置，即假應用),詢問患者是否感受到壓力、壓力的位置(左/右足)。1.足底某一部位3次測試，2次及以上能正確回答，說2.3次測試，2次及以上不能正確回答，說明保護性感7(規(guī)范性)護士：洗手、戴口罩、戴手套。環(huán)境：安靜輕松。2.把敲擊振動的音叉垂直于皮膚，放置在第1趾遠趾骨的背面，測試3次(至少有1次放置的是無振動音叉，即假應用),詢問患者是否感覺到振動、振動的位置(左/右足)。瘍風險。3.如果患者無法感受到大拇趾振動，還需要在踝、脛8(規(guī)范性)環(huán)境：安靜輕松。用物：一次性40g壓力針頭或大頭針、紙、筆、免洗手到趾甲端移動；壓力是正好讓皮膚變形的力度，但不刺破皮膚；詢問有無疼痛及疼痛程度，以評判對疼痛根據患者對不同部位疼痛的描述來判斷患者是否痛覺9(規(guī)范性)足部溫度覺評估流程足部溫度覺評估流程見圖E.1。環(huán)境：安靜輕松。用物：Tip-Therm涼溫覺檢查器、紙、筆、免洗手消毒液。1.將Tip-Therm涼溫覺檢查器置于患者手背，讓患者2.分別將涼(5℃~10℃)、溫(35℃~45℃)感覺檢查器頂端置于患者足背皮膚，詢問患者感覺。根據患者足背部皮膚對溫度的感受來判斷患者溫度覺是否異常，主要包括正常、減弱、消失。圖E.1足部溫度覺評估流程圖(規(guī)范性)患者：仰臥位，膝關節(jié)屈曲并外展或跪于椅子上，2.在靜懸或加強力度的情況下跟腱反射均缺失被認為跟腱反射異常。(資料性)足潰瘍危險因素評估足潰瘍危險因素評估見表G.1。表G.1足潰瘍危險因素評估表內容是否是否是否是否終末期腎病是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否下肢水腫是否是否是否是否是否是否異常的骨突出是否是否是否是否是否是否足部護理能力是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否注1:陽性篩查結果：一項及其以上的篩查結果為陽性，建議患者專業(yè)醫(yī)療機構就診或隨訪。注2:陰性篩查結果：當所有項目都是“否”時，對患者進行健康教育，告知患者1年后復查，若[7]中國醫(yī)療保健國際交流