工傷預(yù)支調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，目前乙方因治療工傷急需資金，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷預(yù)支相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時(shí)，因______原因發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，目前診斷為_(kāi)_____，情況較為嚴(yán)重，仍需持續(xù)治療。二、預(yù)支款項(xiàng)及用途1.甲方同意預(yù)支給乙方人民幣_(tái)_____元整（大寫(xiě)：______元整），用于支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、生活費(fèi)用等與工傷治療相關(guān)的必要開(kāi)支。2.乙方承諾該預(yù)支款項(xiàng)僅用于上述工傷治療相關(guān)用途，不得挪作他用。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方預(yù)支款項(xiàng)的使用情況，要求乙方提供相關(guān)費(fèi)用支出的憑證。在乙方違反本協(xié)議約定使用預(yù)支款項(xiàng)時(shí)，有權(quán)要求乙方返還不當(dāng)使用的款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)向乙方支付預(yù)支款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并按照法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若乙方因工傷被認(rèn)定為工傷且勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到相應(yīng)等級(jí)，甲方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，向乙方支付除預(yù)支款項(xiàng)外的其他應(yīng)得待遇。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方預(yù)支的款項(xiàng)。在工傷治療期間，依法享受相應(yīng)的工傷醫(yī)療待遇。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況，配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)。按照本協(xié)議約定的用途使用預(yù)支款項(xiàng)，并妥善保管相關(guān)費(fèi)用支出憑證，在甲方要求時(shí)及時(shí)提供。在工傷治療結(jié)束后，根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，與甲方協(xié)商確定后續(xù)的賠償事宜，并按照法律法規(guī)規(guī)定和雙方協(xié)商結(jié)果履行相關(guān)義務(wù)。四、工傷認(rèn)定與賠償1.雙方同意，由甲方負(fù)責(zé)在事故發(fā)生之日起______日內(nèi)按照法律法規(guī)規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。如因甲方原因?qū)е鹿J(rèn)定申請(qǐng)逾期，由此給乙方造成的損失由甲方承擔(dān)。2.乙方應(yīng)積極配合甲方提供工傷認(rèn)定所需的各種材料，并按照社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的要求參加調(diào)查、鑒定等程序。3.若乙方被認(rèn)定為工傷，勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，雙方按照以下方式處理賠償事宜：對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方辦理申領(lǐng)手續(xù)，并在收到款項(xiàng)后______日內(nèi)轉(zhuǎn)付給乙方。對(duì)于甲方應(yīng)承擔(dān)的部分，扣除已預(yù)支給乙方的款項(xiàng)后，雙方按照法律法規(guī)規(guī)定和實(shí)際情況進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算方式為_(kāi)_____（如一次性支付、分期支付等），支付時(shí)間為_(kāi)_____。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)向乙方支付預(yù)支款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部預(yù)支款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的其他損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，將預(yù)支款項(xiàng)挪作他用，甲方有權(quán)要求乙方立即返還全部預(yù)支款項(xiàng)，并按照挪用金額的______%向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的其他損失，包括但不限于甲方為協(xié)助乙方辦理工傷相關(guān)事宜而支出的費(fèi)用、因乙方挪用款項(xiàng)導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)履行工傷保險(xiǎn)義務(wù)而可能面臨的罰款或賠償責(zé)任等。3.如一方違反本協(xié)議的其他條款，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失，包括直接損失和間接損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）