二級醫(yī)院評審自評自

查表

精品文檔

安塞縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評/復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)自評自查表

(按照章節(jié)分解到科找準(zhǔn)問題提出方案)

存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議

科室評審項目評審標(biāo)準(zhǔn)

解決的問題整改時間

第一章醫(yī)院功能任務(wù)

一'醫(yī)院設(shè)置'功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。

醫(yī)務(wù)科1.1.1.1醫(yī)院的功能、任[C]

護理部務(wù)和定位明確，保持適度1醫(yī).院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等

辦公室規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)2人.員編制至少達(dá)到：

準(zhǔn)。(1)醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30?1.40；300-500床位的按

1:1.40-1.50；500床位以上的按1:1.60?1.70。

(2)每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床

工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。

3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%,病房護士與

床位數(shù)之比》0.4:1。

4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達(dá)到2.5?3:1,手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比》3:1。

5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。

6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

[B]符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位》醫(yī)院崗位總量的80%。

2臨.床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。

3.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。

4.平均住院日W10天。

5保.持適宜的床位使用率＜93%。

6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。

[A]符合“B”，并

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。

醫(yī)務(wù)科1.1.2.1[C]

放射科主要承擔(dān)常見病、多發(fā)1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能

急診科病、部分疑難病的診療工力。

作?？商峁?4小時急診診2.急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。

療服務(wù)。（★）3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥。醫(yī)學(xué)

床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2虬

5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。

[B]符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者》30機

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。

[A]符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的25%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者》40%。

醫(yī)務(wù)科1.1.3.1臨床科室診療科[C]

辦公室目設(shè)置、人員梯隊與診療1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登

技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行記。

政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)

見附件1）準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病

種）

（1）一級科室：

內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉

科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/

室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。

（2）二級科室或?qū)I(yè)組：

1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)

科室（專業(yè)組）中至少3個。

2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中

至少3個。

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

[B]符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室。

（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。

2.所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。

IA]符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少2個。

辦公室1.1.4.1[C]

醫(yī)技科醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級

科室需要，項目設(shè)置、人醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

員梯隊與技術(shù)能力符合省

2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。

級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二

[B]符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。

級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件

2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

2）

[A]符合“B”,并

1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點?？?。2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞30%。

存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議

科室評審項目評審標(biāo)準(zhǔn)

解決的問題整改時間

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制。

醫(yī)務(wù)科1.2.1.1[C]

辦公室堅持公立醫(yī)院公益性，把1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民

黨辦維護人民群眾健康權(quán)益放群眾健康權(quán)益放在第一位。

財務(wù)科在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、

參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。

（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援

助項目。

（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。

（4）其他項目。

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

[B]符合“C”，并

1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用

的措施。

2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉

獎。

[A]符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會調(diào)查滿意度高

醫(yī)務(wù)科1.2.2.1[C]

按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計

劃，定期評估總結(jié)。

落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[B]符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評

工作。

價并收集其工作的意見和建議。

[A]符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管

理。

醫(yī)務(wù)科1.2.3.1[C]

信息科將推進規(guī)范診療、臨床路1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選

徑管理和單病種質(zhì)量控制病種，制定本院臨床路徑實施方案。

作為推動醫(yī)療質(zhì)量2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。

持續(xù)改進的重點項目。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。

[B]符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情

況定期檢查分析，及時反饋，改進。

[A]符合“B”，并

1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符

合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種

規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

醫(yī)務(wù)科1.2.4.1[C]

功能科提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。

放射科服務(wù)流程，縮短患者診療2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。

檢驗科等候時間和住院天數(shù)。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

門診[B]符合“C”，并

1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。

2.縮短患者住院等候時間。3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。

4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。

[A]符合“B”，并評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。

醫(yī)務(wù)科1.2.5.1[C]

藥劑科按照《國家基本藥物臨床1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用

應(yīng)用指南》和《國家基本國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。

藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。

藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，[B]符合“C”，并

規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。

基本藥物的優(yōu)先合理使2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基

用。本醫(yī)療服務(wù)需要。

[A]符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例

符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。

辦公室1.2.6.1[C11.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。

醫(yī)務(wù)科從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模W5%。

務(wù)規(guī)模。[B]符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量W3%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W3%。

[A]符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量為W1%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)

存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議

科室評審項目評審標(biāo)準(zhǔn)

解決的問題整改時間

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)。

醫(yī)務(wù)科1.3.1.1[C]

將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。

（以下簡稱基層醫(yī)院）工2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2?3個重點，實施系統(tǒng)

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

醫(yī)院年度工作計劃，有實的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。

施方案，專人負(fù)責(zé)。4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。

[B]符合“C”，并1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。

2.定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。

[A]符合“B”,并

通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。

醫(yī)務(wù)科1.3.2.1IC]

院感辦根據(jù)《中華人民共和國傳1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。

染病防治法》和《突發(fā)公2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。

共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控

相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病制措施。

的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處

防等任務(wù)。置。

5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的

分診點進行初診。

6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。

8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。

[B]符合“C”，并

1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)

范。

2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。

[A]符合“B”，并持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔?/p>

散。

1.3.3.1[C]

護理部開展健康教育與健康促1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健

黨辦進、健康咨詢、健康保健等公益性活動。

后勤等多種形式的公益性社會2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。

活動。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

[B]符合“C”,并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。

[A]符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4.1[C]

醫(yī)務(wù)科根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行

藥劑科計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。

定，完成醫(yī)院基本運行狀2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息[B]符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制。

和臨床用藥監(jiān)測信息等相[A]符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：

關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴(yán)重錯誤。

實可靠。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議

科室評審項目評審標(biāo)準(zhǔn)

解決的問題整改時間

四'應(yīng)急管理

1.4.1.1[C]

醫(yī)務(wù)科遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

護理部格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。

急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。

內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。

控工作。[B]符合“C”,并

1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。

[A]符合“B”，并

1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工

作均有總結(jié)分析。

2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施，有成效（用案例說明）

辦公室1.4.2.1[C]

院長辦建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

公室織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.主管職

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院應(yīng)急管理工作。能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體

職責(zé)與任務(wù)。6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。7.有應(yīng)急隊伍，人員

構(gòu)成合理，職責(zé)明確。8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

[B]符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)

調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

2.有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。

3.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個方面，確保應(yīng)急

行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。

[A]符合“B”，并

1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理

工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。

醫(yī)務(wù)科1.4.3.1[C]組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排

護理部開展災(zāi)害易損性分析，明序，明確應(yīng)對的重點。

后勤確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突[B]符合“C”，并有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的

發(fā)事件及應(yīng)對策略。承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。

[A]符合“B”，并定期進行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案

進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

醫(yī)務(wù)科1.4.3.2IC]

后勤編制各類應(yīng)急預(yù)案。1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操

(★)作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的

責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物

資、應(yīng)急通訊工具等。

[B]符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗

位相關(guān)職責(zé)與流程。

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

[A]符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。

醫(yī)務(wù)科1.4.4.1IC]

后勤開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法

院感辦練，提高各級、各類人員律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。

應(yīng)急能力。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。

(B1符合“C”，并

1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。

2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。

3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。

4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

[A]符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到》95%。

總務(wù)科1.4.4.2[C]

醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。

策。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用

電。

3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。

4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。

5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。

[B]符合“C”，并

1.對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。

2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。

3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU.醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要

部門的接地有常規(guī)維護記錄。

[A]符合“B”,并

1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。

2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進資料。

1.4.5.1[C]

設(shè)備科制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

醫(yī)務(wù)科計劃，且有嚴(yán)格的管理制2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

總務(wù)科度及審批程序，有適量應(yīng)3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。

藥劑科急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急[B]符合“C”，并

物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護，確保效期，自查有記錄。

渠道。2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材

與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。

IA]符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。

存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議

科室評審項目評審標(biāo)準(zhǔn)

解決的問題整改時間

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研。

醫(yī)務(wù)科1.5.1.1[C]

師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。

醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.有保證培訓(xùn)實施的設(shè)備設(shè)施。

村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要[B]符合“C”,并

求。被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或

基地。

[A]符合“B”，并1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才

培養(yǎng)。

2.評審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。

醫(yī)務(wù)科1.5.2.1IC]

承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。

床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)2.承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。

本地區(qū)全科醫(yī)師培3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。

養(yǎng)。[B]符合“C”，并承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。

[A]符合“B”，并1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記

錄。

2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

醫(yī)務(wù)科1.5.3.1[C]

開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條

件及資金支持。

2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。

3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上，有可追溯的記錄。

[B]符合“C”，并

1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。

2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。

3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。

4.評審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，有可追溯的記錄。

[A]符合“B”，并

評審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，有可追溯的記錄。

醫(yī)務(wù)科1.5.4.1[C]

有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員1.有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。

參與，根據(jù)本區(qū)域常見2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項、設(shè)計及研究能力。

病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)3.參與各級各類外來科研課題組研究任務(wù)。

查研究的，提供適當(dāng)?shù)?.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

經(jīng)、條件與設(shè)施，取得成[B]符合“C”，并1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。

果。2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策。

[A]符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3

項。

存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議

評審項目評審標(biāo)準(zhǔn)

科室解決的問題整改時間

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

1.6.1.1[C]1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實施方案與措施。

醫(yī)務(wù)科承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。

護理部生中心的功能和任務(wù)。3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強

與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

預(yù)防工作。

[B]符合“C”,并

參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病

員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。

[A]符合“B”，并

1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供?？疲ǘ?/p>

診療科目）急診服務(wù)的能力。

2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救

治任務(wù)和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。

醫(yī)務(wù)科1.6.2.1IC]

承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村

生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。

農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。

絡(luò)。[B]符合“C”，并

1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)

診工作制度與程序。

2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實施，并

取得成效。

[A]符合“B”,并

用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進的成效。

醫(yī)務(wù)科1.6.3.1[C]

各臨床學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)1.一級科室：

科室能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、

中具有優(yōu)勢明顯。耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、

藥劑科、輸血科/血庫。

（2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。

2.二級科室或?qū)I(yè)組：

（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌

科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。

（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專

收集廣網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除

精品文檔

業(yè)組,)中至少4個。

(3)婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室(專業(yè)組)。

(4)兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室(專業(yè)組)。

3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等

專業(yè)科室(專業(yè)組)中至少2個。

4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得(內(nèi)科、外科、

骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組)?？茣\(抽查住院病歷

證實，下同)。

(B1符合“C”，并

1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少1?2個。

2.有病歷可證實，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得(內(nèi)科、外科、