第十三章腹部疾病病人的護理

學習目標

1.把握急性腹膜炎、腹部傷害病人的護理評估和護理措施。

2.熟悉急性腹膜炎、腹部傷害病人的護理診斷與合作性問題。

3.把握胃腸減壓術及護理。

4.把握急性化膿性腹膜炎與腹部傷害病人護理常用專業(yè)英語詞匯和術語。

5.熟悉腹外疝、胃、十二指腸潰瘍、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、結直腸

癌、直腸肛管良性疾病病人的護理診斷及合作性問題。

6.把握腹外疝、胃、十二指腸潰瘍、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、結直腸

癌、直腸肛管良性疾病病人的護理評估和護理措施。

7.熟悉各類急性腹痛的特點，把握外科外科急腹癥的護理評估和護理措施。

8.把握胃腸疾病病人護理常用專業(yè)英語詞匯和術語。

9.熟悉肝膿腫病人的護理評估和護理措施。

10.把握原發(fā)性肝癌、門脈高壓癥、膽道疾病、胰腺癌病人的護理評估和護

理措施。

11.了解肝膽胰常見疾病病人的護理診斷及合作性問題。

12.把握肝膽胰疾病病人護理常用專業(yè)英語詞匯和術語。

急性腹膜炎、腹部傷害是外科常見的急腹癥。局限性腹膜炎和單純性腹壁傷

害的病情一樣較輕，但充滿性腹膜炎、腹腔內(nèi)器官傷害的病情較復雜、嚴重，搶

救不及時將導致病人死亡。所以，對這類病人進行及時、正確的診斷和處理，是

降低病死率的關鍵，也是臨床護理工作的重點。

第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理

腹膜分為相互連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分，具有潤滑、滲出和吸取、

防備和修復等生理功能。壁層腹膜主要受體神經(jīng)的支配，對各種刺激敏銳，痛覺

定位準確。腹前壁腹膜在炎癥時，可顯現(xiàn)局部疼痛、壓痛和腹肌緊張。臟層腹膜

受自主神經(jīng)支配，對牽拉、胃腸腔壓力增加或炎癥、壓迫等刺激比較敏銳，痛覺

定位較差，重刺激經(jīng)?？梢鹦穆首兟?、血壓下降和腸麻痹。

急性腹膜炎(acuteperitonitis)是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的急性炎癥，可由

細菌感染、化學性或物理性傷害等引起。按病因分為細菌性和非細菌性兩類。按

累及的范疇可分為充滿性腹膜炎和局限性腹膜炎兩類。按發(fā)病機制可分為原發(fā)性

腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎兩類。繼發(fā)性腹膜炎主要繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、

破裂、外傷、手術等，主要致病菌是大腸桿菌，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等，

大多為混合感染。原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細菌經(jīng)血行、泌尿道、

女性生殖道等途徑播散至腹腔，引起腹膜炎，致病菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙

球菌或大腸桿菌，多見于營養(yǎng)不良或抗擊力下降的兒童。臨床上的急性腹膜炎多

指繼發(fā)性的急性化膿性腹膜炎，是常見的外科急腹癥。

細菌或胃腸內(nèi)容物進入腹腔后，腹膜受刺激而充血、水腫、失去原有光澤，

并產(chǎn)生大量漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素；滲出液中的巨噬細胞、中性粒

細胞，以及細菌、壞死組織和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁而成為膿液。膿

液呈黃綠色，有糞臭味。病變輕者，大網(wǎng)膜包裹，形成局限性腹膜炎或膿腫。病

變加重，腹膜嚴重充血和水腫，滲出大量液體，引起脫水和電解質紊亂；血漿蛋

白降低，加之腸管麻痹后腹腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少；細菌入血、毒素吸

取，易導致感染性休克；腸管擴張，使膈肌抬高而影響血液循環(huán)和氣體交換，可

加重休克而導致死亡。

【護理評估】

(-)健康史

1.了解病人有無腹腔內(nèi)臟炎癥、穿孔病史，近期有無腹腔手術史或腹部傷

害^■O

2.了解病人有無呼吸道感染、營養(yǎng)不良或抗擊力下降等情形。

(二)身體狀況

1.腹痛是最主要癥狀，為連續(xù)性劇烈腹痛，深呼吸、咳嗽、改變體位時

加重。疼痛先以原發(fā)病灶處最明顯，隨炎癥擴散而波及全腹。

2.惡心，嘔吐最初是腹膜受刺激引起的反射性惡心、嘔吐，較輕微，嘔

吐物為胃內(nèi)容物；并發(fā)麻痹性腸梗阻時可發(fā)生連續(xù)性嘔吐，嘔吐物含有膽汁，甚

至呈糞汁樣。

3.體溫、脈搏原有炎癥病變者，初始體溫已上升，繼發(fā)腹膜炎后更趨增

高，但年老體弱者體溫可不升。如果脈搏快而體溫反下降，提示病情惡化。

4.全身中毒表現(xiàn)隨病情發(fā)展，可相繼顯現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、脈速、呼吸急促、

面色慘白、口唇發(fā)鼻、四肢發(fā)涼、血壓下降、神志不清等感染中毒表現(xiàn)。

5.腹部體征①腹脹、腹式呼吸運動減弱或消逝。腹脹加重是病情惡化的

一項重要標志。②腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，稱為腹膜刺激征(signsof

peritonealirritation),是腹膜炎的重要體征，以原發(fā)病灶處最明顯。腹肌緊張的

程度與病因和病人的全身狀況有關。胃、十二指腸潰瘍穿孔時可呈“板狀腹”。

幼兒、老人或極度衰弱的病人腹肌緊張不明顯。③叩診呈鼓音，胃、十二指腸穿

孔時肝濁音界縮小或消逝；腹腔內(nèi)積液較多時移動性濁音呈陽性。④聽診腸鳴音

減弱或消逝。⑤直腸指檢若直腸前窩飽滿并有觸痛，提示盆腔感染或盆腔膿腫。

(三)心理-社會狀況

急性腹膜炎一樣病情較危急，病人及家屬對生命健康擔憂，可產(chǎn)生無助、焦

慮等情緒。

(四)輔助檢查

1.血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，病情危重或機體反應

能力低下者，白細胞計數(shù)可不升，但中性粒細胞比例增高，有中毒顆粒顯現(xiàn)。

2.診斷性腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗根據(jù)抽出液的性質有助于判定病因。

如結核性腹膜炎為草綠色透亮腹水；急性重癥胰腺炎時抽出液為血性、胰淀粉酶

含量高；胃、十二指腸穿孔時抽出液為黃色、無臭味、含膽汁；腹腔內(nèi)出血時抽

出液為不疑血。

3.腹部立位平片腸麻痹時可見小腸普遍脹氣并有多個液平面；胃腸穿孔

時可見膈下游離氣體。

4.B超顯示腹腔內(nèi)有不等量的液體。

(五)治療要點

1.病情較輕，全身情形良好時可采用非手術治療，給予半臥位、禁食、連

續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質紊亂和應用抗生素等。

2.腹膜內(nèi)炎癥較重或經(jīng)非手術治療6?8小時后，腹膜炎癥狀不緩解反而加

重者，應及時手術治療。手術包括處理原發(fā)病灶、徹底清洗腹腔、充分引流等。

【護理診斷及合作性問題】

1.急性疼痛(acutepain)與毒素吸取、腹膜受炎癥刺激有關。

2.體液不足(deficientfluidvolume)與炎癥滲出、體液丟失過多有關。

3.體溫過高(hyperthermia)與腹膜毒素吸取有關。

4.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)腹腔膿腫。

【護理目標】

病人疼痛程度減輕或緩解，水、電解質堅持平穩(wěn)，體溫在正常范疇，未發(fā)生

并發(fā)癥或并發(fā)癥及時發(fā)覺并正確處理。

【護理措施】

(一)非手術療法及術前護理

1.體位休克病人取平臥位或休克中凹位；無休克者取半臥位，使腹腔內(nèi)

滲出液流向盆腔，減少吸取和減輕中毒癥狀，有利于炎癥局限和引流；腹內(nèi)臟器

下移，減輕因腹脹擠壓膈肌而影響呼吸和循環(huán)。

2.禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔的病人禁食和胃腸減壓，可減少胃腸道內(nèi)

容物連續(xù)流入腹腔，有利于控制感染的擴散；減輕胃腸道內(nèi)積氣，降低張力，改

善胃腸壁血液供給，促進胃腸道蠕動復原。

3.輸液建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液，以糾正水、電解質和酸堿失衡，根

據(jù)病人臨床表現(xiàn)及時調整輸液的量、速度、種類，保持每小時尿量達30ml以上。

4.使用抗生素繼發(fā)性腹膜炎多為混合性感染，應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結

果選用抗生素控制感染。用藥時注意藥物配伍禁忌和副作用。

5.觀察病情定時觀察生命體征變化情形和腹部癥狀、體征的變化，以判

定病情發(fā)展趨勢和治療成效。觀察期間不宜用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情；禁

止灌腸以免腸穿孔，加重腹腔污染。

6.對癥護理高熱病人，給予物理降溫。已確診的病人，可用止痛劑，減

輕病人的痛楚。

(二)術后護理

1.體位全麻未清醒者給予去枕平臥，頭偏向一側，以保持呼吸道通暢。

全麻清醒或硬膜外麻醉病人平臥6小時，血壓平穩(wěn)后改為半臥位，并鼓勵病人多

翻身、活動，預防腸粘連。

2.禁食、胃腸減壓術后連續(xù)胃腸減壓、禁食，待腸蠕動復原，拔除胃管

后逐步經(jīng)口進食。根據(jù)病情補充水、電解質，必要時輸新鮮血血、血漿，堅持水、

電解質、酸堿平穩(wěn)。

3.控制感染術后遵醫(yī)囑連續(xù)使用有效抗生素，進一步控制腹腔內(nèi)感染。

4.病情觀察

(1)定時測量體溫、血壓、脈搏和呼吸等變化。

(2)觀察傷口敷料滲血滲液、切口愈合情形，有無切口感染征象。

(3)觀察有無并發(fā)腹腔膿腫的發(fā)生：①膈下膿腫可有連續(xù)高熱、呃逆、患

側上腹部疼痛，并向肩背部放射，局部有深壓痛和季肋區(qū)叩擊痛；X線檢查可見

患側膈肌抬高，活動受限，肋膈角模糊、積液。②盆腔膿腫可有典型的直腸或膀

胱刺激征，表現(xiàn)里急后重，大便數(shù)增多而量少；尿急，甚至排尿困難；直腸指檢

可發(fā)覺直腸前壁痛性腫塊，有波動感。③若顯現(xiàn)明顯的發(fā)熱、腹痛和不完全性腸

梗阻表現(xiàn)，提示并發(fā)腸間膿腫。

5.腹腔引流和腹腔灌洗的護理①嚴格無菌操作。②生命體征平穩(wěn)后取半

臥位，并經(jīng)常更換體位，以利引流。③妥善固定引流管，并對每一根引流管做好

標記。④保持引流管的通暢，堅持一定的負壓，檢查引流管有無折疊、受壓或扭

曲；及時清除雙套管內(nèi)的堵塞物，可沿順時針方向緩慢旋轉松動外套管或將雙套

管的內(nèi)管取出清洗。⑤連續(xù)腹腔灌洗時，應遵循開放灌洗一立刻吸引一停止灌洗

一關閉吸引器的順序。⑥觀察并記錄引流液的性狀、色澤和量，一樣待引流量少

于每日10ml、非膿性、無發(fā)熱和腹脹時，表示腹膜炎己控制，可以拔除腹腔引

流管。

（三）健康指導

向病人說明禁食、胃腸減壓和半臥位的重要性；說明術后早期活動可以促進

腸功能復原，防止術后腸粘連的重要性，鼓勵病人早期床上活動和盡早下床走動。

【護理評判】

病人疼痛程度是否減輕或緩解，水、電解質是否堅持平穩(wěn)，體溫是否在正常

范疇，有無發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否及時發(fā)覺并正確處理。

第二節(jié)腹部傷害病人的護理

腹部傷害（abdominalinjury）是常見的外科急癥，其發(fā)生率在平時約占各種傷

害的0.4%?1.8%；戰(zhàn)時占各種傷害的50%左右。腹部傷害可分為開放性和

閉合性兩大類，根據(jù)有無腹膜破舊，開放性傷害分為穿透傷和非穿透傷。無論開

放性或閉合性傷害，都可導致腹部內(nèi)臟傷害。開放性傷害中以肝、小腸、胃、結

腸、大血管多見，閉合性傷害中受損器官以脾、小腸、肝、腸系膜居多。

【護理評估】

（一）健康史

詢問傷者或現(xiàn)場目擊者及護送人員，了解受傷時間、地點、致傷因素和傷后

病情變化、就診前的急救措施等。

（二）身體狀況

單純腹壁傷害的癥狀和體征較輕，可有受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓

痛或皮下瘀斑。

實質性臟器（肝、脾、腎、胰）傷害，主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，顯現(xiàn)面

色慘白，脈搏細數(shù)，脈壓變小，甚至失血性休克；腹痛及腹膜刺激征相對較輕，

如果肝破裂并膽汁性腹膜炎或胰腺傷害伴胰管斷裂者，也有明顯腹痛和腹膜刺激

征。肝脾被膜下或中央型破裂，臨床上可無明顯內(nèi)出血征象，但在某些柔弱外力

的影響下，可突然顯現(xiàn)活動性大出血。

空腔臟器（胃腸道、膽道等）傷害，主要表現(xiàn)為腹膜炎癥狀，顯現(xiàn)胃腸道癥

狀、明顯的腹膜刺激征，腹脹，嚴重時可發(fā)生感染性休克。泌尿系傷害時可顯現(xiàn)

血尿；有消化道癥狀如惡心、嘔吐、嘔血或便血時，提示有胃腸道、膽道等破裂；

顯現(xiàn)鮮紅色血便，說明有直腸傷害的可能。

（三）心理-社會狀況

腹部傷害大多為突發(fā)事件，情形緊急、病情危重，病人和家屬均感到生命受

到威逼，顯現(xiàn)焦慮、懼怕等心理。需及時了解病人及家屬的心理承擔能力，同時

了解他們對治療和預后的認知程度。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查大量出血時紅細胞、血紅蛋白及血細胞比積明顯下降；血、

尿淀粉酶值升高提示胰腺傷害；感染時白細胞總數(shù)、中性白細胞可升高。

2.X線檢查空腔臟器破裂，腹部平片顯示膈下新月形陰影，提示有膈下

游離氣體；腰大肌陰影消逝提示為腹膜后血腫。

3.B超檢查對實質性臟器傷害和腹腔積液的診斷意義較大。

4.CT檢查可判定實質性臟器有無傷害及其傷害程度，有助于判定腹腔內(nèi)

出血量及腹膜后傷害情形。

5.診斷性腹腔穿刺術（diagnosticperitoneocentesis）和腹腔灌洗術（irrigation

ofabdominalcavity）如果抽出的血液不凝固，提示實質性器官破裂出血，因腹

膜的脫纖維作用而使血液不凝；穿刺液中若淀粉酶含量增高，提示胰腺傷害。灌

洗液檢測符合下列標準之一為陽性結果：①肉眼所見，灌洗液為血液，含膽汁、

胃腸內(nèi)容物、尿液。②顯微鏡下，紅細胞計數(shù)超過100X109/L或白細胞計數(shù)超

過0.5X109/L。③淀粉酶超過100Somogyi單位。④涂片發(fā)覺細菌。

腹部不同臟器傷害的臨床特點，見表14-lo腹部實質性臟器與空腔臟器傷害

的臨床特點比較，見表14-2。

表14-1腹部不同臟器傷害的臨床特點

傷害器官臨床特點

脾破裂左季肋區(qū)或左腰部受傷史；左上腹腹膜刺激征明顯；B超示

脾區(qū)非常征象

小腸破裂中或下腹部受傷史；腹部體征顯著；部分病人可有氣腹表現(xiàn)

肝破裂右季肋區(qū)或右腰部受傷史；右上腹腹膜刺激征明顯；可有黑

便或嘔血；B超見肝區(qū)非常征象

結腸、直腸破裂腹周圍或腰背部受傷史；全身感染中毒癥狀較重；可有氣腹

或血便；腹穿可見糞性液體；腹膜后結腸傷害可有腰部脹痛、

血便和腹膜后積氣、積液征象

表14-2腹部實質性臟器與空腔臟器傷害的臨床特點比較

實質性臟器破裂空腔臟器破裂

臨床特點以急性內(nèi)出血為主以腹膜炎為主

血常規(guī)紅細胞計數(shù)減少，血紅蛋白下降白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞增多

X線、B超腹腔積液及肝脾破裂有關征象腹腔內(nèi)積氣，膈下游離氣體

腹腔穿刺液不凝固血液混濁液體，胃腸內(nèi)容物等

(五)治療要點

1.單純性腹壁傷害按一樣軟組織傷害處理。

2.暫不能確定有無內(nèi)臟傷害者；診斷已經(jīng)明確的輕度單純性實質器官傷害,

生命體征穩(wěn)固或僅有輕微變化者，可采用非手術治療。

3.對已確診為腹腔內(nèi)臟器傷害或非手術治療，觀察期間病情進行加重的病

人，應及時手術治療。腹內(nèi)活動性大出血者，應在抗休克的同時，迅速剖腹止血。

【護理診斷及合作性問題】

1.懼怕(fear)與突發(fā)創(chuàng)傷刺激有關。

2.急性疼痛(acutepain)與腹部傷害及手術切口有關。

3.體液不足(deficientfluidvolume)與傷害性滲出、腹腔內(nèi)出血有關。

4.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)失血性休克，腹腔感染。

【護理目標】

病人情緒穩(wěn)固，懼怕感減輕，疼痛減輕或緩解，體液堅持平穩(wěn)，未發(fā)生并

發(fā)癥或并發(fā)癥能及時發(fā)覺并正確處理。

【護理措施】

（一）非手術療法及術前護理

I急救護理

（1）血部傷害常合并多發(fā)傷或復合傷，搶救時須迅速判定危及生命的情形，

如有心跳呼吸驟停、窒息、開放性氣胸、大出血等，應第一處理，立刻保持呼吸

道通暢、止血、輸液抗休克等。

（2）對己發(fā)生休克的病人，應迅速建立靜脈通道，快速輸液，必要時輸血。

（3）開放性腹部傷害者，應妥善處理傷口，及量止血，包扎傷口；伴有腹腔

內(nèi)臟脫出情形，不能將脫出物強行回納，以免加重腹腔污染，可用清毒碗覆蓋保

護。若有大量腸管脫出，腸系膜受牽拉引起或加重休克，應先將其還納入腹腔，

暫行包扎。

2.心理護理主動關心病人，加強與病人的溝通，向其說明腹部傷害后可

能顯現(xiàn)的并發(fā)癥及相關知識，使病人解除焦慮、懼怕心理，情緒穩(wěn)固，積極配合

治療。

3.病人絕對臥床休息，病情穩(wěn)固可取半臥位。應禁食、禁飲，連續(xù)胃腸減

壓。禁食期間應充分補液，防止水、電解質失衡。

4.病情觀察每15?30分鐘測定呼吸、脈搏和血壓一次，注意有無腹膜炎

體征及其程度和范疇的變化；觀察期間不宜隨便搬動病人，以免加重傷情；診斷

明確前禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋傷情；疑有結腸破裂者禁忌灌腸。有下列情形之一,

考慮有腹腔內(nèi)臟傷害：①短時間顯現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)。②腹部有連續(xù)性劇

烈疼痛，進行性加重伴惡心、嘔吐。③腹膜刺激征明顯加重。④肝濁音界縮小或

消逝，有氣腹表現(xiàn)。⑤腹部有移動性濁音。⑥有嘔血、便血或尿血。⑦直腸指檢

盆腔觸痛明顯、波動感或指套染血。

5.遵醫(yī)囑應用廣譜抗生素防止腹腔感染，注射破傷風抗毒素。

6.除常規(guī)準備外，還要留置胃管、尿管、備血，血容量嚴重不足的病人必

需迅速補充血容量。

（二）術后護理

按急性腹膜炎病人術后護理原則實施，并注意相關腹腔臟器手術后護理，如

肝、脾、腎傷害行修補術或部分切除術者，手術后要注意有無繼發(fā)性出血的危險

等。

（二）健康指導

加強勞動保護、安全生產(chǎn)、安全行車等知識的宣教，避免意外傷害的發(fā)生。

普及急救知識，在意外事故發(fā)生后能進行簡單的救護或自救。出院后要適當休息,

加強錘煉，增加營養(yǎng)，促進康復。如有腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等，應立

刻就診。

【護理評判】

病人情緒是否穩(wěn)固，懼怕感是否減輕，疼痛是否減輕或緩解，體液是否堅持平穩(wěn)，有

無發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否能及時發(fā)覺并正確處理。

第一節(jié)腹外疝病人的護理

體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、

缺損或孔隙進入另一部位，即稱為疝（hernia）。疝最多發(fā)生在腹部，尤以腹外疝

（externalabdominalhernia）為多見。腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜

壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出所形成。根據(jù)發(fā)生部位不同，分為腹股

溝疝(腹股溝斜疝和腹股溝直疝)、股疝、臍疝、切口疝、白線疝等。

【病因】

腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個主要原因。

1.腹壁強度降低先天性因素：某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮

圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)。先天發(fā)育不全的腹

白線也可成為腹壁的薄弱點。后天性因素：腹部手術切口愈合不良，腹壁外傷后

感染，腹壁神經(jīng)傷害，老年體弱和過度肥胖致肌肉萎縮等，均導致腹壁強度降低。

2.腹內(nèi)壓力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、

嬰兒經(jīng)常啼哭等原因可引起腹內(nèi)壓力增高。

在腹壁強度降低的基礎上，腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)生的重要原因。

【病懂得剖】

典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。

1.疝環(huán)是疝內(nèi)容物突向體表的門戶，即腹壁薄弱區(qū)或缺損處。

2.疝囊是壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出所形成的囊袋，由疝囊頸、疝囊體和

疝囊底組成。疝囊頸位置相當于疝環(huán)，是比較狹窄的部分。

3.疝內(nèi)容物是進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次

之。其他如盲腸、闌尾、乙狀結腸、橫結腸、膀胱等，也可作為疝內(nèi)容物進入疝

囊，但較少見。

4.疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織，通常為筋膜、皮下組織和皮膚。

【臨床類型】

1.易復性疝(reduciblehernia)凡疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝稱為

易復性疝。

2.難復性疝(irreduciblehernia)疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入

腹腔者，稱難復性疝。其內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。少數(shù)病程較長的疝，因內(nèi)容物不斷

進入疝囊時，產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐步推向疝囊，導至盲腸、乙狀

結腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動性疝，也屬難復性

疝。

3.嵌頓性疝(incarceratedhernia)疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓力驟增時，疝內(nèi)

容物可強行擴張疝囊頸而進入疝囊，因疝囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住而不能

回納腹腔，稱為嵌頓性疝。若為腸管嵌頓，因靜脈回流受阻.，導致腸管壁淤血、

水腫、顏色由鮮紅變?yōu)樯罴t，囊內(nèi)可有淡黃色滲液積聚；若能及時解除嵌頓，病

變腸管可復原正常。若嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜并未進

入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝。如嵌頓的小腸

是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，則稱Littre疝。

4.絞窄性疝(strangulatedhernia)嵌頓若不能及時解除，可使嵌頓組

織動脈血流減少，甚至完全阻斷，疝內(nèi)容物缺血壞死，即為絞窄性疝。

【護理評估】

(一)健康史

詢問病人有無引起腹內(nèi)壓力增高的病史，如慢性咳嗽，習慣性便秘，前列腺

增生引起的排尿困難，肝硬化引起的腹水，嬰兒經(jīng)常啼哭，長時間屏氣勞動的搬

運等。舉重、扛抬重物等引起腹內(nèi)壓突然增高可發(fā)生嵌頓性疝。

詢問有無腹壁薄弱或先天的缺損病史，如腹部有無接受過手術，手術切口愈

合不良或感染，腹部外傷造成腹壁缺損或腹壁神經(jīng)傷害，年老體弱及過度肥胖造

成的腹壁肌肉萎縮等病史。

(二)身體狀況

易復性疝病人多無自覺癥狀，或僅有局部墜脹不適，常在無意中發(fā)覺患處有

隆起的腫塊，特別在用力提重物或咳嗽時更明顯，平臥休息、安靜時消逝。

難復性疝病人除了局部墜脹不適外，主要特點是疝內(nèi)容物不能完全回納，龐

大疝塊者會影響工作和生活。

嵌頓性疝病人在腹內(nèi)壓驟增時如強力勞動、劇烈咳嗽、用力排便時發(fā)生。表

現(xiàn)為突然顯現(xiàn)腹部局限性包塊，伴有劇烈疼痛，疝塊不能回納，且有明顯觸痛，

若嵌頓的內(nèi)容物為腸神，則有類似腸梗阻的癥狀，如不及時處理，發(fā)展為絞窄性

疝，臨床癥狀加重，甚至發(fā)生膿毒癥。腹外疝由于發(fā)生部位不同，其臨床表現(xiàn)也

有所差異。

1.腹股溝疝

(1)腹股溝斜疝(indirectinguinalhernias)：疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側

的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管皮

下環(huán)，并可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。

(2)腹股溝直疝(directinguinalhernias)：疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側的直

疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊，稱為腹股溝直疝。腹

股溝斜疝與腹股溝直疝的臨床表現(xiàn)及鑒別，見表15-1o

表15-1斜疝與直疝的臨床表現(xiàn)及鑒別

斜疝直疝

發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年人

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，進入陰囊由直疝三角突出，不進入陰囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬

回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出

精索與疝囊的關系精索在疝囊后精索在疝囊前外方

疝囊頸與腹壁下動脈關系疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側

嵌頓機會較多極少

2.股疝(femoralhernias)疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，

稱為股疝。多見于40歲以上女性。在病人的腹股溝韌帶下方卵圓窩處可觸及一

半球形的腫塊，平臥回納內(nèi)容物后疝塊有時并不完全消逝，這是因為疝囊外有很

多脂肪堆積的緣故；由于囊頸較狹小，股疝易發(fā)生嵌頓，并迅速發(fā)展為絞窄性疝。

3.切口疝(incisionalhernias)是發(fā)生于腹壁手術切口處的疝。病人腹

壁切口處逐步膨隆，有腫塊顯現(xiàn)，平臥時縮小或消逝，伴食欲減退、惡心、便秘、

腹部隱痛等難復性疝表現(xiàn)；多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物常與腹膜外腹壁組

織粘連而成為難復性疝，因切口疝環(huán)寬大，很少發(fā)生嵌頓。

4.臍疝(umbilicalhernias)疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝。小兒臍疝

多見，患兒啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消逝。成人臍疝少見，多數(shù)是中年經(jīng)產(chǎn)

婦女，由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。

(三)心理-社會狀況

腹外疝的腫塊可反復突出，并有脹痛感，影響其正常工作和日常生活，表

現(xiàn)為焦慮不安；嬰幼兒腹外疝，患兒家長因不了解疾病相關知識，而表現(xiàn)出緊張、

焦慮等；

(四)輔助檢查

1.實驗室檢查腹外疝發(fā)生絞窄時，血白細胞、中性粒細胞增多。

2.X線檢查嵌頓或絞窄性疝可見腸梗阻X線征象。

3.透光試驗腹股溝斜疝做陰囊透光試驗以排除睪丸鞘膜積液。

(五)治療要點

1.非手術治療

(1)腹股溝疝6個月以內(nèi)嬰兒的小型疝有自愈的可能，無需治療，但要

小心嵌頓性疝的發(fā)生。疝帶?？蓧簜つw，并有發(fā)生疝帶下嵌頓的危險，不適用

于小兒。且采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，會影響小兒局部肌肉等組織

的生長發(fā)育，不利于疝的自行閉合。年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者,

白天在回納疝內(nèi)容物后，使用疝帶壓迫疝環(huán)。

(2)臍疝小兒臍疝除了嵌頓或穿破等緊急情形外，在2歲之前采取非手

術療法，原則是回納疝塊后，用大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán),

然后用膠布或繃帶加以固定。

2.手術治療

(1)疝囊高位結扎術如不能自愈或逐步增大的嬰幼兒腹外疝，年齡越小,

嵌頓率越高，危險性越大，應早期行單純疝囊高位結扎術。手術方法是皮下環(huán)處

小切口顯露疝囊頸，予以高位結扎或貫穿縫合疝囊頸。

(2)疝修補術成人在疝囊高位結扎后，加強或修補薄弱的腹壁缺損區(qū)，

治療較為徹底。常用手術方法有:①傳統(tǒng)疝修補術:修補腹股溝管前壁以Ferguson

法最常用；修補腹股溝管后壁常用的方法有Bassini法、Halsted法、McVay法、

Shouldice法。②無張力疝修補術(tension-freehernioplasty)：利用人工合

成的組織相容性好、無毒性、高強度網(wǎng)片材料，在無張力的情形下進行疝修補術。

此方法技術簡單、快速、有效，病人痛楚小、下床早、復原快。但人工合成網(wǎng)片

材料是異物，都有潛在的排異和感染的危險，對于局部條件差的病人要慎用。③

經(jīng)腹腔鏡疝修補術：屬微創(chuàng)手術范疇，具有創(chuàng)傷小、痛楚少、復原快、美觀等優(yōu)

點，但因其對技術設備要求高，費用高，目前臨床上未廣泛應用。

3.嵌頓性和絞窄性疝的治療

嵌頓性疝發(fā)生時間在3?4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹

肌緊張等腹膜刺激征者，可試行手法復位，以后擇期手術治療。手法復位不成功

或懷疑有絞窄者，需緊急手術治療。

【護理診斷及合作性問題】

1.急性疼痛(acutepain)與腹外疝腫塊突出、嵌頓或絞窄有關。

2.體液不足(deficientfluidvolume)與腹外疝發(fā)生嵌頓或絞窄引起機械性腸

梗阻有關。

3.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)：術后陰囊水腫、切口感染、復發(fā)等。

【護理目標】

病人疼痛緩解，體液堅持平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能及時發(fā)覺并正確處

理。

【護理措施】

(一)非手術療法及術前護理

1.積極排除腹內(nèi)壓增高的因素：對咳嗽、便秘、排尿困難的病人必須積極

治療，癥狀控制后再行手術。注意多飲水，食富含粗纖維的食物，如蔬菜、水果

等，保持大便通暢。

2.疝塊較大的病人，囑其臥床休息，減少活動，離床活動時使用醫(yī)用疝帶,

將疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，避免腹腔內(nèi)容物突出，防止疝嵌頓。小兒要

密切觀察是否發(fā)生疝嵌頓現(xiàn)象。臍疝治療時用硬幣壓迫，繃帶固定后也應經(jīng)常檢

查其松緊度，防止移位導致壓迫失效。

3.病情觀察病人若顯現(xiàn)腹痛明顯，呈連續(xù)性，且伴有疝塊突然增大、發(fā)

硬、觸痛明顯、不能回納腹腔，高度小心嵌頓性疝發(fā)生的可能，緊急處理。

4.術前準備①備皮：術前囑病人沐浴，按規(guī)定范疇備皮，對病人會陰部、

陰囊皮膚準備，既要剃盡陰毛，又要防止皮膚破舊。手術日晨再檢查一遍皮膚準

備情形，如有皮膚破舊或有繼發(fā)化膿性感染，暫停手術。②灌腸：手術前晚給病

人灌腸，清潔腸道，防止術后腹脹和便秘。③排空小便：進手術室前，囑病人排

尿，以防術中誤傷膀胱，必要時留置導尿管。④嵌頓性或絞窄性疝病人：特別是

伴有急性腸梗阻的病人，按急癥手術前護理常規(guī)，禁食、胃腸減壓、輸血、輸液、

使用抗生素等，在積極糾正水、電解質及酸堿平穩(wěn)失調的同時，準備手術。

（二）術后護理

1.體位術后宜取平臥位，膝下墊一軟枕，髓、膝關節(jié)略屈曲，以放松腹

股溝切口的張力，從而減輕病人切口疼痛感。

2.飲食病人術后6?12小時麻醉反應消逝，若無惡心、嘔吐等不適，進

流質飲食，次日進軟食或普食。行腸切除吻合術的病人，腸蠕動功能復原后，進

流質飲食，再逐步過渡到半流質、普食。

3.活動病人臥床時間長短，依據(jù)疝的部位、大小、腹壁缺損程度及手術

方式而定，一樣疝修補術后3?5天下床活動。采用無張力疝修補術的病人早期

下床活動，但對年老體弱、復發(fā)性疝、絞窄性疝、龐大疝病人，臥床時間延長至

術后10日，方可下床活動，以免疝復發(fā)。

4.防止腹內(nèi)壓增高術后囑病人盡量避免咳嗽及用力排便，否則會使腹內(nèi)

壓增高，不利于切口愈合，且易導致術后疝復發(fā)。術后病人注意保暖，防止受涼

而引起咳嗽；保持大、小便通暢，便秘者囑避免用力排便，必要時給予藥物通便。

5.預防陰囊水腫在腹股溝手術區(qū)壓迫沙袋（重0.5kg）12小時，減輕滲

血，并用丁字帶將陰囊托起。

6.預防切口感染切口感染是導致疝復發(fā)的重要原因，故術后要密切觀察

切口愈合情形。注意保持切口敷料干燥、清潔，避免大、小便污染，特別是嬰幼

兒更應加強護理，發(fā)覺敷料脫落或污染應及時更換；必要時在切口上覆蓋傷口貼

膜，以隔離保護傷口。注意觀察病人切口有無紅腫、疼痛，一旦發(fā)覺切口感染應

盡早處理。

（三）健康指導

1.避免生活和工作中可引起腹內(nèi)壓增高的因素，及時治療咳嗽、便秘、排

尿困難等，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便習慣，防止疝的復發(fā)。

2.手術病人出院后注意休息，逐步增加活動量，避免提重物，3個月內(nèi)避

免重體力勞動。若疝有復發(fā)，及時就診。

【護理評判】

病人疼痛是否緩解，體液是否堅持平穩(wěn)，有無發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否能

及時發(fā)覺并正確處理。

第四節(jié)胃、十二指腸潰瘍外科治療病人的護理

胃、十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）,又稱消化性潰瘍（pepticulcer,

PU），分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。若兩者同時存在，稱為復合性潰瘍。絕大多

數(shù)消化性潰瘍是單個發(fā)生，若有兩個以上潰瘍灶，則稱為多發(fā)性潰瘍。其發(fā)生與

胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關,表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。

大多數(shù)病人用藥物治療，潰瘍愈合，預后良好，但復發(fā)率較高；若經(jīng)嚴格的藥物

治療無效者或發(fā)生嚴重并發(fā)癥（潰瘍合并穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、癌變）

時，應采取手術治療。

【護理評估】

（一）健康史

胃、十二指腸潰瘍是一種多病因疾病，與飲食習慣，如暴飲暴食，飲食不規(guī)

律，喜食刺激性食物、嗜煙、酒、咖啡、濃茶等有關；評估發(fā)作與季節(jié)、地域是

否有關；有無經(jīng)常服用導致潰瘍藥物，如阿司匹林等非留體類藥物史；了解病人

精神狀態(tài)、情緒狀況，有無心理社會壓力等；詢問家族中有無其他患本病者，以

及了解病人對該病的認識程度等。

（二）身體狀況

胃、十二指腸潰瘍身體狀況評估見內(nèi)科護理，本節(jié)主要介紹并發(fā)癥的評估。

1.潰瘍大出血是本病最常見的并發(fā)癥。85390%的病人有潰瘍病史，主要

表現(xiàn)為柏油樣便與急性嘔血。多數(shù)突然發(fā)病，出血多不伴有腹痛，病人大多先感

覺惡心、眩暈和上腹部不適，立刻顯現(xiàn)嘔血或柏油樣便。當失血量占人體總血量

10%（約400ml）時，顯現(xiàn)休克代償期表現(xiàn)，如面色慘白、四肢涼、脈搏快速，

血壓正常而脈壓變小。當急性失血量占人體總血量20%（約800ml）時，可顯現(xiàn)

休克期表現(xiàn)，如出冷汗、四肢冰涼、脈搏細速、呼吸淺促、血壓下降。

2.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是最嚴重的并發(fā)癥，以十二指腸潰瘍穿孔

為多見。90%的病人有潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍病癥狀加重。急性穿孔當胃腸

內(nèi)容物流入腹腔時，引起急性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突然劇烈腹痛，當消化液沿升

結腸旁溝流向右下腹時，引起右下腹疼痛，并很快擴散至全腹，引起全腹疼痛伴

惡心、嘔吐，甚至休克。腹式運動減弱，腹肌緊張呈板狀強直、全腹壓痛、反跳

痛，以右上腹最明顯，肝濁音界縮小或消逝，當腹膜大量滲出，腹腔積液超過

500mlHt,可叩出移動性濁音，聽診腸鳴音減弱或消逝。

3.瘢痕性幽門梗阻常發(fā)生于十二指腸潰瘍和幽門鄰近的胃潰瘍。因潰瘍

愈合，瘢痕形成或與周圍組織粘連而引起幽門阻塞。表現(xiàn)為上腹部飽脹、疼痛，

于餐后加重，嘔吐宿食，大量嘔吐后疼痛短暫緩解，還有食欲減退、返酸、曖氣

等消化癥狀。上腹部膨隆，有胃型、蠕動波和振水音。

4.癌變主要見于胃潰瘍。病史長，年齡多在45歲以上，常顯現(xiàn)腹痛加重、

節(jié)律性消逝，食欲減退，體重明顯減輕，貧血，便潛血試驗連續(xù)陽性。胃鏡檢查

可證實。

（三）心理-社會狀況

本病病程長，慢性疼痛，對生活、工作有影響，由于精神、情緒心理等因素

促發(fā)該病的發(fā)生，故病人顯現(xiàn)焦慮、緊張；顯現(xiàn)并發(fā)癥時，病人懼怕，擔憂危及

生命。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查大出血時血紅蛋白降低，紅細胞比容下降；大便潛血試驗

陽性。瘢痕性幽門梗阻時血生化檢查氯離子降低，鉀離子降低，碳酸氫根離子增

加。

2.胃鏡檢查是確診消化性潰瘍最有價值的檢查方法，可直視病變部位，

還可做組織活檢及HP檢測，幫助診斷和治療。也是診斷出血部位的重要依據(jù)。

3.X線檢查是診斷消化性潰瘍急性穿孔的重要的檢查方法，可見膈下游

離氣體。瘢痕性幽門梗阻X線銀餐檢查顯示胃擴張、胃潴留及胃排空延遲。

4.其他檢查消化性潰瘍急性穿孔，腹腔穿刺可見黃綠色混濁液或食物殘

渣。

（五）治療要點

1.非手術治療目的是排除病因、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止?jié)儚桶l(fā)、

預防并發(fā)癥。具體詳見內(nèi)科治療。

2.手術治療經(jīng)嚴格的藥物治療無效者或發(fā)生嚴重并發(fā)癥（潰瘍合并穿孔、

大出血、瘢痕性幽門梗阻、癌變）時，應采取手術治療。

（1）胃大部切除術胃大部切除術的理論依據(jù)是切除胃竇部、排除了胃泌

素引起的胃酸分泌；切除胃體大部，減少壁細胞數(shù)量，從而使胃酸分泌減少，減

少胃蛋白酶腺體的分泌；切除了潰瘍本身及好發(fā)部位；切除了部分迷走神經(jīng)，減

少神經(jīng)性胃相胃酸分泌；切除了幽門，十二指腸液體可中和胃酸。此法切除胃遠

側2/3?3/4,包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和十二指腸球部。其術式分為

畢氏（Billroth）I式和畢氏n式。

1）畢氏I式：適用于治療胃潰瘍，在胃大部切除后，將殘胃直接與十二指

腸相吻合，其特點是手術操作簡單，吻合后的胃腸道接近生理狀態(tài)，術后因胃腸

功能紊亂引起的并發(fā)癥相對較少。

2）畢氏n式：適用于各種情形的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍,

在胃大部切除后，將殘胃與近端空腸吻合，其缺點為胃空腸吻合改變了正常的解

剖生理關系，術后發(fā)生胃腸功能紊亂的可能性較畢氏I式大。

（2）胃迷走神經(jīng)切斷術主要用于治療十二指腸潰瘍。通過切斷迷走神經(jīng),

排除神經(jīng)性胃酸分泌，達到治愈十二指腸潰瘍的目的。臨床上手術類型有：迷走

神經(jīng)干切斷術、挑選性迷走神經(jīng)切斷術和高挑選性胃迷走神經(jīng)切斷術（highly

selectivevagotomy）。

3.并發(fā)癥治療

（1）潰瘍病急性穿孔對潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情形好，就診時腹膜

炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者，可選用非手術療法。非手術療法包括連

續(xù)胃腸減壓,補液和營養(yǎng)支持,抗感染,經(jīng)靜脈給予壓受體阻滯劑或質子泵拮抗劑

等治療觀察6~8小時后病情仍連續(xù)加重，或對不適應非手術治療的急性穿孔病

例，應及早進行手術治療。手術方法有3種：①單純穿孔縫合術，因遠期成效差,

五年內(nèi)復法率達70%,常需施行第二次徹底手術。但目前由于藥物研究進展，單

純穿孔縫合術加術后藥物治療可治愈消化性潰瘍。②胃大部切除術，遠期成效中

意者可達95%以上。病人一樣情形好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小

時以內(nèi)，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術。③對一樣情形好的十二指腸潰瘍

穿孔，還可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術，或作高挑選

性迷走神經(jīng)切斷術。對十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔而無施行胃大部切除的條件，單純

修補后又有發(fā)生幽門梗阻的可能者，可用單純修補加胃空腸吻合術。

（2）潰瘍病大出血多數(shù)病人經(jīng)一樣非手術治療，如補液、輸血、冰生理鹽

水洗胃，內(nèi)鏡下出血血管鈦夾鉗夾，激光治療，挑選性動脈注射血管收縮劑等措

施，出血可以停止。但有下列情形，應考慮行手術治療：①潰瘍病急性大出血，

伴有休克者。②在6~8小時內(nèi)輸入血液600-1000ml后情形不見好轉，或暫時

好轉而停止輸血后又再度病情惡化者。③不久前曾發(fā)生類似的大出血者。④正在

內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。⑤年齡在50歲以上或有動脈硬化者。⑥大出血

合并穿孔或幽門梗阻者。病人病情危重，不答應做胃大部切除術時，可采取單純

貫穿結扎止血法。

(3)潰瘍病并瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻，手術是唯獨有效的方法。

手術的目的是解除梗阻，使事物和胃液能進入小腸，從而改善全身狀況。常用的

手術方法有：①胃空腸吻合術；②胃大部切除術：是主要的手術治療方法；③迷

走神經(jīng)切斷術加胃引流術，或高挑選性迷走神經(jīng)切斷術加胃引流術。

(4)潰瘍病癌變詳見胃癌治療。

【護理診斷及合作性問題】

1.慢性疼痛(chronicpain)：腹痛與胃酸對胃、十二指腸的潰瘍面的刺

激等有關

2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量(imbalancednutrition:lessthanbody

requirements)與飲食不調和攝入營養(yǎng)不足有關

3.體液不足(deficientfluidvolume):與消化道出血、幽門梗阻、穿孔

等引起的失血、失液有關

4.潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)：吻合口出血；十二指腸殘端破

裂；胃腸道梗阻；傾倒綜合征；膽汁反流性胃炎；吻合口潰瘍、胃潴留、腹瀉、

胃小彎壞死等。

【護理目標】

病人疼痛減輕，舒服感增強；營養(yǎng)改善，體液平穩(wěn)，血容量充足，不發(fā)生術

后并發(fā)癥，或能及時發(fā)覺并妥善處理。

【護理措施】

(一)非手術療法及術前護理

1.病情觀察注意觀察腹痛的情形，包括時間、部位、性質、程度及特點；

觀察引起和加重腹痛的誘因；了解其他消化系統(tǒng)的相伴癥狀，如嘔吐物及糞便顏

色、性質和數(shù)量；觀察是否有黑便、嘔血、疼痛規(guī)律性的改變，及早發(fā)覺并發(fā)癥。

2.瘢痕性幽門梗阻者遵醫(yī)囑行禁食，靜脈輸液，必要時輸血、輸清蛋白、

行腸外營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。觀察嘔吐情形和病人的營養(yǎng)狀況，糾

正水、電解質和酸堿失衡，記錄其出入量。術前2?3日每日用生理鹽水洗胃，

減輕胃黏膜水腫，有利于術后吻合口愈合。

3.迷走神經(jīng)切斷術術前配合測定病人的胃酸，協(xié)助采取胃液標本，測定

胃酸分泌量，包括夜間12小時分泌量、最大分泌量及胰島素試驗分泌，為術后

判定治療成效，提供參考數(shù)值。

4.術前準備：營養(yǎng)較差病人，糾正營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高熱量、高維

生素易消化飲食，少量多餐；術前1日進流質飲食，術前12小時禁食、術前4

小時禁水，手術當日清晨放置胃管。潰瘍合并大出血的病人，迅速建立靜脈通道,

以最快速度做好術前各項準備；合并穿孔者禁食、補液、堅持有效的胃腸減壓等。

(二)術后護理

1.體位：平臥6?8小時，麻醉作用消逝、血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于呼

吸和循環(huán)。

2.病情觀察：定時測量生命體征，觀察腸蠕動情形，病情較重或休克者，

注意觀察病人的神志、瞳孔、尿量和末梢循環(huán)情形等。

3.保持胃管通暢，注意觀察并記錄引流液的色、質、量等，待腸蠕動復原，

肛門排氣后拔除胃管。胃腸減壓期間遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，必要時行腸外營養(yǎng)。

拔胃管當日少量飲水，如無不適，次日給流質飲食，避免攝入產(chǎn)氣食物，如牛奶、

甜食及豆制品等；術后1周改半流質飲食，術后2周普通飲食，以少食多餐飲食

為佳。

4.胃大部切除術后并發(fā)癥護理

（1）吻合口出血：術后24小時內(nèi)，從胃管中引流出暗紅色或咖啡色胃液，

屬術后正常現(xiàn)象；如果短期有大量鮮紅色血液自胃管內(nèi)引出，100ml/h以上，甚

至嘔血或黑便，為術中止血不完善并發(fā)術后出血。密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑輸

液、輸血、使用止血藥物、采用冷鹽水洗胃，無效則手術止血。

（2）十二指腸殘端破裂：是畢n式胃大部切除術嚴重的并發(fā)癥，死亡率高。

多發(fā)生于術后3?6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈腹痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張

等急性充滿性腹膜炎，一旦顯現(xiàn)要立刻手術。

（3）梗阻：根據(jù)梗阻部位分為：

1）吻合口梗阻:表現(xiàn)為進食后上腹脹痛，嘔吐，嘔吐物為食物，多無膽汁。

梗阻多因吻合口過小，或縫合時胃腸壁內(nèi)翻過多，需再次手術擴大吻合口或重新

作胃空腸吻合;梗阻若為吻合口黏膜炎癥水腫所致，經(jīng)非手術治療可使癥狀消逝。

2）輸入段梗阻：①完全性梗阻：輸入段腸管扭曲或被粘連帶壓迫，輸入段

腸內(nèi)容不能下行；或輸入段腸管過長形成內(nèi)疝，而形成閉樣性梗阻，嚴重者可發(fā)

生腸壞死或穿孔。表現(xiàn)為上腹劇痛，可放射至肩胛、背部；嘔吐頻繁但不含膽汁；

嚴重者可顯現(xiàn)脈快、血壓下降，有時顯現(xiàn)黃疸。需及早手術解除梗阻。②不完全

性梗阻：多因輸入段腸管過長、扭曲或過短因牽拉使吻合口處成銳角，使輸入段

腸內(nèi)容不能及時排出。表現(xiàn)為：進食15?30分鐘后，上腹部突感脹痛，然后大

量嘔吐，嘔吐物以膽汁為主，不含食物，吐后癥狀緩解。X線銀餐檢查吻合口及

輸出段空腸順利通過，而無鋼劑進入輸入段空腸。處理：應先行非手術療法，輸

液、消炎等治療，如癥狀數(shù)周內(nèi)不能緩解，行二次手術。

3）輸出段梗阻：多為粘連或炎性腫物壓迫而引起輸出段空腸梗阻。表現(xiàn)為

上腹飽脹，惡心、嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。X線領餐檢查可明確梗阻部位。

處理：禁食、胃腸減壓、輸液、消炎等治療，無效時應再次手術治療。

（4）傾倒綜合征（dumpingsyndrome）：①早期傾倒綜合征常發(fā)生在畢氏

II式胃大部切除術后。表現(xiàn)為進食（特別是甜流質飲食）后10?20分鐘，顯現(xiàn)

上腹飽脹、心悸、出汗、頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，，如加糖牛奶

等，癥狀連續(xù)15?60分鐘，平臥15?30分鐘后，癥狀逐步減輕或消逝。處理:

以調劑飲食為主，少量多餐，攝取較干、含糖量較低、含脂肪和蛋白質較高的飲

食，進食后平臥20?30分鐘，一樣半年?1年后癥狀自行緩解；對不緩解者，

考慮再次擇期手術治療。②晚期傾倒綜合征：也稱為低血糖綜合征，多在食后2?

3小時發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。發(fā)生的原因是由于食

物過快地進入空腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸取，血糖過度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過多胰

島素而繼發(fā)的低血糖現(xiàn)象。處理：控制飲食，癥狀明顯者可用生長抑素奧曲肽

O.lmg皮下注射，每天3次，可改善癥狀。

（5）堿性反流性胃炎：術后的一種特別類型病變，發(fā)生率約為5%?35%,

常發(fā)生于畢羅H式術后1?2年。由于膽汁、胰液反流，引起胃黏膜炎癥、糜爛、

甚至形成潰瘍。臨床表現(xiàn)主要為上腹部連續(xù)性燒灼痛，進食后癥狀加重，抗酸藥

物服后無效；嘔吐膽汁，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，體重

減輕，貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎。癥狀輕者用HZ受體拮抗劑等治療,

嚴重者采用手術治療，改畢氏H式為Roux-en-Y吻合術。

（6）吻合口潰瘍：術后常見的遠期并發(fā)癥，絕大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍

術后。其原因與原發(fā)潰瘍相似，約80%?90%仍存在胃酸過高現(xiàn)象。癥狀于原發(fā)

潰瘍病基本相同，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。內(nèi)科治療

無效者行手術治療。

（7）殘胃癌：胃、十二指腸潰瘍行胃大部切除后5年以上，殘胃發(fā)生的原

發(fā)癌稱殘胃癌。多發(fā)生在術后20?25年，發(fā)生原因與胃切除術后低酸、膽汁反

流及腸道細菌逆流入殘胃引起萎縮性胃炎有關。病人常具有上腹疼痛、進食后飽

脹、消瘦和消化道出血，纖維胃鏡活檢可確診。對確診為殘胃癌的病人應采用手

術治療。

（二）健康指導

1.培養(yǎng)良好的生活習慣①生活規(guī)律，勞逸結合。②定時定量，以易消化

富有營養(yǎng)的食物為主，避免進食刺激性食物，如酸辣、油煎、豆類食物、濃縮果

汁等，戒煙酒、咖啡、濃茶，挑選不油膩，清淡易消化的食物。③減少生活壓力，

降低精神心理應激，加強身體錘煉，提高機體功能狀態(tài)和免疫力。

2.緩解期應采取預防措施，在好發(fā)季節(jié)特別要注意保暖，避免勞累和精神

刺激，有規(guī)律的飲食起居，一旦顯現(xiàn)癥狀，立刻就診、服藥。慎用非留體類消炎

等藥物，避免使用加重潰瘍的藥物，如強的松、阿司匹林等。

3.教會病人自我觀察，判定有無并發(fā)癥，如腹痛癥狀短期內(nèi)加重，大便顏

色發(fā)黑，小心出血；腹痛嚴重，且充滿全腹，腹痛不能按壓，小心穿孔；腹痛程

度加重，并失去原有的節(jié)律性，體重下降明顯，大便潛血試驗連續(xù)陽性，伴貧血,

小心胃潰瘍癌變；進食后2?3小時，有上腹部飽脹感，伴有惡心、嘔吐，嘔吐

物量多、有發(fā)酵味道，小心幽門梗阻，顯現(xiàn)上述情形立刻就診。

【護理評判】

病人疼痛是否減輕或消逝，營養(yǎng)狀況是否改善，體液是否得到補充，血容量

是否充足，術后是否發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否及時發(fā)覺并妥善處理。

第五節(jié)胃癌病人的護理

胃癌（gastriccancer）是我國最常見的惡性腫瘤，近年來有減少趨勢，但仍居

各種惡性腫瘤發(fā)病率之首。胃癌好發(fā)于胃竇部，約占50%,其次為胃小彎、賁門

部。

1.分期和分型胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌是指所有局限

于黏膜或黏膜下層的胃癌，無論有無淋巴結轉移；進展期胃癌，其病變超越黏膜

下層，侵入肌層為中期，侵及漿膜或漿膜外者為晚期。進展期胃癌按國際上采用

Borrmann分型法分四型：巨塊型、限局潰瘍型、浸潤潰瘍型與充滿浸潤型。

2.組織學分型分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印

戒細胞癌、未分化癌等。

3.轉移方式胃癌的轉移途徑有直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移、腹腔種

植轉移四種方式。其中淋巴轉移是胃癌最主要的轉移方式，最早轉移到胃周圍淋

巴結，聚集到腹腔淋巴結，最后轉移到左鎖骨上淋巴結。

【護理評估】

（一）健康史

胃癌的病因尚未明確，一樣認為與下列因素有關。

1.不良飲食習慣食物品種和飲食習慣是影響胃癌發(fā)生的重要因素，長期

食用霉制食品、咸菜、高鹽食物、煙熏及腌制品均可增加發(fā)生胃癌的危險性。

2.環(huán)境因素居住在我國西北地區(qū)和東南沿海的人群是胃癌多發(fā)人群，近

期研究發(fā)覺本病高發(fā)區(qū)與火山來源的土壤有關。

3.幽門螺桿菌感染大量研究表明，幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險因素，

幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃黏膜病變，從而發(fā)生癌變。

4.癌前病變?nèi)缥笣?、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃切除術后殘胃，其

癌變率較正常人群高兩倍。重度胃黏膜上皮異型增生者中75%-80%的病人有可能

發(fā)展為胃癌。

5.遺傳因素胃癌的發(fā)病具有家族集合傾向，可發(fā)生于同卵同胞，與遺傳

有密切的關系。

（二）身體狀況

1.癥狀

（1）早期胃癌：早期無明顯癥狀，有時可顯現(xiàn)上腹隱痛、曖氣、反酸、食

欲減退等類似消化性潰瘍癥狀，容易被忽視。

（2）進展期胃癌：隨著病情進展，癥狀加重，常見為上腹痛，解痙及抗酸

劑無效。伴食欲下降、乏力、體重減輕，貧血等。胃竇部癌，因幽門梗阻而發(fā)生

嚴重的惡心、嘔吐；賁門癌和高位小彎癌累及食管下端，顯現(xiàn)進食梗阻感、吞咽

困難；潰瘍型胃癌，因癌腫腐蝕血管，造成上消化道出血，常見嘔血及黑便；癌

腫可破潰致胃黏膜急性穿孔。

2.體征早期胃癌無明顯體征。病人進展期可有消瘦、精神狀態(tài)差。晚期

可呈惡病質；上腹部可觸及堅實、可移動結節(jié)狀腫塊，有壓痛；發(fā)生肝轉移時有

肝腫大，并觸及堅硬結節(jié)；發(fā)生腹膜轉移時有腹水，表現(xiàn)為移動性濁音；遠處淋

巴結轉移時在左鎖骨上內(nèi)側觸到質硬、固定的淋巴結等。

3.并發(fā)癥可顯現(xiàn)胃出血、幽門或賁門梗阻、胃穿孔等。

（三）心理-社會狀況

胃癌給病人造成心理和生理的傷害，產(chǎn)生悲觀情緒；隨病人日益消瘦，對手

術耐受能力差，對治療缺乏信心，擔憂危及生命，顯現(xiàn)焦慮、懼怕、失望，甚至

自殺。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查紅細胞減少，血紅蛋白下降；大便潛血連續(xù)陽性；胃液分

析無胃酸或低胃酸分泌。

2.內(nèi)鏡檢查觀察病變部位、性質，可取活組織檢查。是診斷早期胃癌的

最佳方法。

3.X線銀餐檢查早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影，胃

小區(qū)模糊不清等；進展期為較大而不規(guī)則的充盈缺損，潰瘍型為腔內(nèi)龕影，浸潤

型為胃壁僵硬、蠕動消逝、胃腔狹窄。

4.胃癌術后病理學檢查術后病理學檢查是制定科學的術后治療方案和估

量預后的重要依據(jù)。

（五）治療要點

胃癌以手術為主的綜合治療。

1.手術治療為目前治療胃癌的主要方法，早期發(fā)覺，早期診斷，早期治

療是提高病人生存率和治愈率的關鍵。

2.內(nèi)鏡治療纖維胃鏡直視下行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等

治療，目前適用于早期小病灶的胃癌。

3.其他治療放射治療、化學治療及支持療法等。

【護理診斷及合作性問題】

1.焦慮（anxiety）與擔憂疾病和病情反復發(fā)作有關。

2.營養(yǎng)失調：低于機體