醫(yī)院服務意向協(xié)議書?甲方（服務提供方）：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（服務接受方）：姓名：[患者姓名或委托人姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[患者身份證號碼或委托人身份證號碼]地址：[患者或委托人地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有接受甲方醫(yī)院服務的意向，甲方愿意為乙方提供相應的醫(yī)療服務，雙方經友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、服務內容及范圍（一）醫(yī)療服務項目1.門診服務乙方有權根據(jù)自身需求，在甲方醫(yī)院預約掛號，享受普通門診、專家門診等各類門診診療服務。甲方應按照醫(yī)院的排班安排，合理為乙方提供就診便利，確保乙方能夠順利就診。門診服務包括但不限于病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查（如x光、CT、B超等）、診斷及相應的治療建議等。對于需要進一步檢查或會診的情況，甲方應及時安排，為乙方提供全面準確的診斷依據(jù)。2.住院服務若乙方因病情需要住院治療，甲方應根據(jù)醫(yī)院的床位情況及乙方的病情評估，為乙方安排合適的病房及床位。住院服務涵蓋住院期間的醫(yī)療護理、手術治療（如有必要）、藥物治療、營養(yǎng)支持、康復指導等全方位的醫(yī)療服務。甲方應組建專業(yè)的醫(yī)療團隊，為乙方制定個性化的治療方案，并確保治療過程的安全、有效。3.其他服務甲方還應根據(jù)乙方的具體需求，提供必要的健康咨詢服務，包括疾病預防、保健知識、飲食指導、運動建議等，幫助乙方提高健康意識，預防疾病發(fā)生。對于乙方在就醫(yī)過程中遇到的特殊問題或困難，甲方應提供必要的協(xié)助和支持，如協(xié)助辦理醫(yī)保報銷手續(xù)、提供就醫(yī)指引等。（二）服務時間及地點1.服務時間門診服務時間為周一至周日[具體門診時間]，甲方應保證在該時間段內為乙方提供及時有效的門診診療服務。如有特殊情況需要調整門診時間，甲方應提前通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、電話通知等方式告知乙方。住院服務時間為全年無休，甲方應確保住院部隨時有醫(yī)護人員值班，為乙方提供不間斷的醫(yī)療護理服務。2.服務地點甲方提供服務的地點為[醫(yī)院詳細地址]，乙方應在約定的時間前往該地點接受服務。如因特殊原因需要變更服務地點，甲方應提前與乙方協(xié)商一致，并告知乙方新的服務地點及相關注意事項。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院的相關規(guī)定，收取乙方的醫(yī)療服務費用。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理安排醫(yī)療服務項目和治療方案，對于乙方不合理的醫(yī)療需求，甲方有權進行解釋和拒絕。在醫(yī)療服務過程中，如乙方出現(xiàn)不配合治療、擾亂醫(yī)療秩序等行為，甲方有權采取相應的措施維護醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。2.義務嚴格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務。安排具備相應資質和專業(yè)能力的醫(yī)護人員為乙方提供服務，確保醫(yī)療服務質量。醫(yī)護人員應尊重乙方的人格尊嚴和隱私，保護乙方的合法權益。向乙方如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等相關信息，不得隱瞞或欺騙乙方。在實施手術、特殊檢查、特殊治療等重大醫(yī)療行為前，應取得乙方或其家屬的書面同意，并詳細說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況。為乙方建立完整的病歷檔案，妥善保管乙方的病歷資料，并按照規(guī)定為乙方提供病歷查閱、復印等服務。對乙方的醫(yī)療費用進行合理核算，開具合法有效的收費票據(jù)，并提供費用明細清單。如乙方對醫(yī)療費用有疑問，甲方應及時給予解釋和說明。（二）乙方權利與義務1.權利有權自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務，有權了解甲方的醫(yī)療服務內容、收費標準、醫(yī)護人員資質等相關信息。在接受醫(yī)療服務過程中，有權要求甲方提供優(yōu)質、高效、安全的醫(yī)療服務，有權對甲方的醫(yī)療服務質量進行監(jiān)督和評價。如乙方認為甲方的醫(yī)療服務存在問題或給乙方造成損害，有權向甲方提出異議，并要求甲方采取相應的措施解決問題或承擔賠償責任。有權要求甲方保護其個人隱私，未經乙方書面同意，甲方不得泄露乙方的個人信息和病歷資料。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等相關信息，積極配合甲方的醫(yī)護人員進行檢查、診斷和治療。按照雙方約定的時間和方式支付醫(yī)療服務費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。在接受醫(yī)療服務過程中，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。如乙方需要轉院或變更治療方案，應提前告知甲方，并取得甲方的同意。未經甲方同意擅自轉院或變更治療方案，由此產生的一切后果由乙方自行承擔。三、服務費用及支付方式（一）服務費用1.費用標準甲方應按照國家物價部門核準的收費標準向乙方收取醫(yī)療服務費用。具體收費項目及標準詳見附件《醫(yī)療服務收費清單》。如遇國家物價政策調整，甲方應及時將調整后的收費標準告知乙方。2.費用構成乙方的醫(yī)療服務費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、護理費等各項費用。甲方應在乙方治療結束后，根據(jù)實際發(fā)生的費用情況進行結算，并向乙方提供詳細的費用清單。（二）支付方式1.支付時間乙方應在就診時或辦理住院手續(xù)時，按照甲方的要求支付相應的預付款項。預付款項的金額根據(jù)乙方的病情及治療方案確定，一般不低于預計總費用的[x]%。在乙方治療結束后，甲方應根據(jù)實際發(fā)生的費用情況與乙方進行結算，乙方應在收到甲方結算通知后的[x]個工作日內，支付剩余的醫(yī)療服務費用。2.支付方式乙方可以選擇以下支付方式之一支付醫(yī)療服務費用：現(xiàn)金支付：乙方直接以現(xiàn)金形式支付給甲方。銀行轉賬：乙方將醫(yī)療服務費用轉賬至甲方指定的銀行賬戶，轉賬信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]收款人：[收款人名稱]醫(yī)保支付：乙方如參加了醫(yī)療保險，應按照醫(yī)保政策的規(guī)定，使用醫(yī)?？ㄖЦ稇舍t(yī)保報銷的部分費用，剩余部分由乙方自行支付。甲方應協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務，或提供的醫(yī)療服務不符合國家法律法規(guī)及診療護理規(guī)范、常規(guī)的要求，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；如造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費；如造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若甲方違反保密義務，泄露乙方的個人信息或病歷資料，給乙方造成損害的，甲方應承擔賠償責任。賠償金額根據(jù)乙方因此遭受的損失確定，但最低不低于人民幣[x]元。3.若甲方未按照雙方約定的時間和方式為乙方提供費用結算清單或收費票據(jù)，或費用結算清單、收費票據(jù)存在錯誤的，甲方應及時更正并向乙方道歉。如給乙方造成不便或損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停為乙方提供醫(yī)療服務，并要求乙方支付全部醫(yī)療服務費用及違約金。2.若乙方違反甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。賠償金額根據(jù)甲方的實際損失確定。3.若乙方未經甲方同意擅自轉院或變更治療方案，導致醫(yī)療費用增加或治療效果不佳的，乙方應自行承擔相應的后果和費用。甲方有權要求乙方按照原治療方案繼續(xù)治療或支付因乙方擅自變更治療方案而增加的醫(yī)療費用。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。雙方應根據(jù)實際情況協(xié)商解決善后事宜，或解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[協(xié)議有效期限]，自協(xié)議生效之日起計算。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則本協(xié)議自動延續(xù)[延續(xù)期限]。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表