科室質(zhì)量與安全管理記錄手冊202*年度科室質(zhì)量與安全管理精神科二病區(qū)年度：

202*目

錄

序號內(nèi)

容一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)主要制度二科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)三科室質(zhì)量與安全管理小組工作要求四科室質(zhì)量與安全管理小組人員構(gòu)成和組織架構(gòu)五科室質(zhì)量管理與監(jiān)督工作流程六年度質(zhì)量安全工作計(jì)劃及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃\培訓(xùn)計(jì)劃七科室自查計(jì)劃及人員安排八科室醫(yī)療質(zhì)量自查工作制度九科室運(yùn)行病歷自查及管理十科室質(zhì)量與安全管理會議記錄說明十一科室質(zhì)量與安全管理會議記錄

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)主要制度1病區(qū)主任崗位職責(zé)2住院醫(yī)師崗位職責(zé)3病區(qū)護(hù)理組長崗位職責(zé)4醫(yī)院醫(yī)療管理制度5醫(yī)院護(hù)理管理制度6醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督工作流程備注：相關(guān)主要制度見醫(yī)院制度匯編二、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；二、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；三、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；四、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；五、對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；六、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作要求一、明確或制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動目標(biāo)與計(jì)劃，完善科室質(zhì)量與安全管理方案和相關(guān)制度，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。二、明確或制定完善科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度及技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)。1.

明確各級各類人員崗位職責(zé)、工作制度、工作流程。2.明確或修訂科室的質(zhì)量獎懲制度。3.明確本專科技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范。4.根據(jù)醫(yī)院相關(guān)管理制度明確各類本科室風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、水電火災(zāi)、主要搶救流程。）三、制定培訓(xùn)計(jì)劃

1.

科室及時(shí)完成對新完善和修訂或明確的制度和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)工作。2.

定期進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的培訓(xùn)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，每月組織開展形式多樣的“三基三嚴(yán)”、核心制度、應(yīng)急預(yù)案等質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)考核。四、每月開展科內(nèi)自查、總結(jié)、分析、點(diǎn)評、持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員對自己分管的內(nèi)容依據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度、醫(yī)院下達(dá)的指標(biāo)和要求，并結(jié)合各相關(guān)職能部門的質(zhì)控管理要求對本科室醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行自查，內(nèi)容包含：1.人員管理（配備、資質(zhì)、能力評價(jià)、培訓(xùn)、授權(quán)等）；2.技術(shù)（技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、診療指南、操作規(guī)范、單病種、臨床路徑、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、搶救流程等）；3.制度（診室工作制度、各類人員崗位職責(zé)、科室質(zhì)量安全獎懲制度等）；4.核心醫(yī)療制度落實(shí)；5.材料：藥品、設(shè)備、耗材、?；罚?.輸血；7.護(hù)理；8.安全、后勤、水電氣等，將自查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。五、每月至少召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議。在醫(yī)院公布量化臨床醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考評指標(biāo)后召開，各小組成員結(jié)合自查結(jié)果在科室質(zhì)量例會進(jìn)行講評，有改進(jìn)建議和措施，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)工作。自查結(jié)果落實(shí)到科室獎懲制度中。

六、每季度要召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，根據(jù)醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評價(jià)和數(shù)據(jù)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析指標(biāo)的變化趨勢，對負(fù)性指標(biāo)進(jìn)行討論，制定改進(jìn)措施并落實(shí)。

四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員構(gòu)成和組織架構(gòu)人員架構(gòu)病區(qū)主任為科室管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。病區(qū)成立以病區(qū)主任為組長的病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，成員由護(hù)士長/護(hù)理組長、質(zhì)控專員、院感專員、醫(yī)保專員及骨干人員5-10人組成。小組職務(wù)姓名科內(nèi)職務(wù)職稱職責(zé)分工組長張小波病區(qū)主任

人員管理、技術(shù)管理、制度副組長

護(hù)士長

人員管理、技術(shù)管理、制度、材料質(zhì)控專員1

醫(yī)生組長

技術(shù)管理、制度落實(shí)、醫(yī)生病歷質(zhì)控質(zhì)控專員2

護(hù)理組長

護(hù)理質(zhì)控院感專員1

醫(yī)生

院感制度落實(shí)；傳染病上報(bào)院感專員2

護(hù)士

院感制度落實(shí)醫(yī)保專員1

醫(yī)生

醫(yī)保政策傳達(dá)、醫(yī)保質(zhì)控醫(yī)保專員2

護(hù)士

醫(yī)保政策傳達(dá)、醫(yī)保質(zhì)控消防專員1

安全、后勤、消防、水電氣等消防專員2

小組成員分工提示：1.人員管理：配備、資質(zhì)、能力評價(jià)、培訓(xùn)、授權(quán)等（病區(qū)主任/醫(yī)生組長以上擔(dān)任）；2.技術(shù)管理：技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、診療指南、操作規(guī)范、單病種、臨床路徑、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、搶救流程等（病區(qū)主任/醫(yī)生組長以上擔(dān)任）；3.制度：科室工作制度、各類人員崗位職責(zé)、科室質(zhì)量安全獎懲制度等；核心醫(yī)療制度落實(shí)；4.材料：藥品、設(shè)備、耗材、危化品；5.院感制度落實(shí)；6.輸血；7.護(hù)理；8.醫(yī)保政策的傳達(dá)及落實(shí)；9.安全、后勤、消防、水電氣等。要求職責(zé)明確，科室各成員共同分工完成，非質(zhì)控員一人完成。

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員變更記錄（人員變更可手工登記）原成員現(xiàn)成員變更時(shí)間職務(wù)姓名職務(wù)姓名職稱職責(zé)分工

五、科室質(zhì)量管理與監(jiān)督工作流程

六、年度質(zhì)量安全工作計(jì)劃及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃\培訓(xùn)計(jì)劃

精二區(qū)

科

202*

年度質(zhì)量安全工作計(jì)劃及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃一、明確科室醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范）、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)（各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)與各項(xiàng)醫(yī)療工作制度）、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能和服務(wù)時(shí)效）。（詳見附表1）二、制定或明確醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，水電火災(zāi)、主要搶救流程。三、制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)（詳見附表2）。四、每月開展科內(nèi)自查、總結(jié)、分析、點(diǎn)評、持續(xù)改進(jìn)。五、每月至少召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議。各小組成員結(jié)合自查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，在科室醫(yī)療質(zhì)量管理會議進(jìn)行講評，有改進(jìn)建議和措施，自查結(jié)果落實(shí)到科室獎懲制度中。六、每季度要召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，根據(jù)醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評價(jià)和數(shù)據(jù)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析指標(biāo)變化趨勢，結(jié)合醫(yī)院及科室的目標(biāo)值及職能科反饋的檢查結(jié)果，對不良指標(biāo)提出改進(jìn)措施。七、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

附表1：【科室醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)】主要醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部頒布，2010年3月1日起施行

診療指南1、《ICD-10精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)》；2、《DSM-5精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊中文版》；3、《CCMD-3精神障礙的診斷》4、《臨床診療指南*精神病學(xué)分冊》/中華醫(yī)學(xué)會編著；5、《國家衛(wèi)健委：精神障礙診療規(guī)范2020年版》；6、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)雙相情感障礙等5個(gè)重性精神病病種臨床路徑的通知。

技術(shù)操作規(guī)范《臨床技術(shù)操作規(guī)范*精神病學(xué)分冊》/中華醫(yī)學(xué)會編著；

醫(yī)保執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)1、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)住院部分》2、2012年版全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(完整版項(xiàng)目)3、惠州市基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2021年版）

醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)主要制度見《醫(yī)院制度匯編1.2.3》

醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)

相關(guān)主要制度見《醫(yī)院制度匯編1.2.3》

改進(jìn)項(xiàng)目上一年度存在問題改進(jìn)計(jì)劃新的目標(biāo)運(yùn)用的質(zhì)量管理工具醫(yī)療方面1、入院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估比較馬虎。2、病歷質(zhì)量偏低：病案室多次檢查發(fā)現(xiàn)病歷書寫存在不規(guī)范問題。3、醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)參差不齊。4、醫(yī)護(hù)人員對于精神疾病、以及常見合并癥、急危重癥的相關(guān)知識培訓(xùn)過少，技術(shù)力量薄弱，沒有科室學(xué)科優(yōu)勢。1、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估；2、加強(qiáng)病歷質(zhì)控與培訓(xùn)；3、加強(qiáng)精神科基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力。運(yùn)行病歷與歸檔病歷甲級率達(dá)95%;杜絕丙級病歷。PDCA護(hù)理方面

其他

備注：根據(jù)存在問題提供1-2個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的案例。

附表1：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室培訓(xùn)計(jì)劃】時(shí)間培訓(xùn)對象培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)頻率/考核培訓(xùn)方式培訓(xùn)效果評

價(jià)每月科室全員醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)每月至少3次現(xiàn)場培訓(xùn)培訓(xùn)后進(jìn)行考核，通過率100%為合格每月科室全員各項(xiàng)醫(yī)療核心制度每月至少1次現(xiàn)場培訓(xùn)培訓(xùn)后進(jìn)行考核，通過率100%為合格

202*度精二區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃表——醫(yī)療專業(yè)知識月份培訓(xùn)內(nèi)容1專業(yè)知識（精神障礙的癥狀學(xué)1-3講）2專業(yè)知識（腦器質(zhì)性精神障礙1-3講）3專業(yè)知識（精神分裂癥1-3講）4專業(yè)知識（心境障礙1-3講）5專業(yè)知識（精神發(fā)育遲緩1-3講）6專業(yè)知識（物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙1-3講）7專業(yè)知識（沖動及人格障礙1-3講8專業(yè)知識（病歷書寫規(guī)范1-3講）9專業(yè)知識（常用精神科藥物1-3講）10專業(yè)知識（心電圖與心電除顫術(shù)1-3講）11專業(yè)知識（精神科常見內(nèi)科病癥基礎(chǔ)：高血壓、糖尿病、高血脂1-3講）12專業(yè)知識（精麻藥及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）

202*度精二區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃表——醫(yī)療核心制度月份培訓(xùn)內(nèi)容1核心制度（第1講十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度介紹及首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制）2核心制度（第2講三級醫(yī)師查房制度）3核心制度（第3講疑、危重病例討論制度）4核心制度（第6講手術(shù)分級管理制度第7講術(shù)前討論制度）5核心制度（第10講死亡病歷討論制度第11講病歷書寫基本規(guī)范與管理制度）6核心制度（第12講值班與交接班制度）7核心制度（第13講新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第14講

臨床用血管理制度）8核心制度（第18講信息安全管理制度第19講告知制度）9核心制度（第8講手術(shù)安全核查制度；第9講查對制度）10核心制度（第4講會診制度

第5講危重患者搶救制度）11核心制度（第15講分級護(hù)理制度第16講危急值報(bào)告制度）12核心制度（第17講抗菌藥物分級管理制度）

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)說明

1、制定精神科學(xué)習(xí)計(jì)劃，每月至少組織一次本部門員工進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每次學(xué)習(xí)情況按表格要求認(rèn)真如實(shí)登記。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料由專人收集，內(nèi)容包括臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、學(xué)科發(fā)展動態(tài)、診療新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用，要求在科室電腦建立獨(dú)立專用文件夾，整理并存檔。（資料可為電子版或紙質(zhì)版）。

附表：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記表

月份時(shí)間

地點(diǎn)

主持人

記錄人

參加人員

缺度人員

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

科室質(zhì)理與安全管理培訓(xùn)記錄說明一、科室制定培訓(xùn)計(jì)劃，每月至少組織一次本部門員工進(jìn)行培訓(xùn)并登記。二、培訓(xùn)內(nèi)容包括：國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度，其中十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度為必學(xué)內(nèi)容，崗位職責(zé)、安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)、特殊藥品、危險(xiǎn)品管理規(guī)定等的學(xué)習(xí)。三、醫(yī)院下發(fā)的新/修訂的制度，科室在兩周組織本部門員工進(jìn)行學(xué)習(xí)并登記。四、科室對新員工進(jìn)行涉及本部門的全院性制度和本部門制度的培訓(xùn)并登記。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中的十八項(xiàng)核心制度

—————年度科室質(zhì)理與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃表月份培訓(xùn)內(nèi)容1核心制度（第1講十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度介紹及首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制）2核心制度（第2講三級醫(yī)師查房制度）3核心制度（第3講疑、危重病例討論制度）4核心制度（第6講手術(shù)分級管理制度第7講術(shù)前討論制度）5核心制度（第10講死亡病歷討論制度第11講病歷書寫基本規(guī)范與管理制度）6核心制度（第12講值班與交接班制度）7核心制度（第13講新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度第14講

臨床用血管理制度）8核心制度（第18講信息安全管理制度第19講告知制度）9核心制度（第8講手術(shù)安全核查制度；第9講查對制度）10核心制度（第4講會診制度

第5講危重患者搶救制度）11核心制度（第15講分級護(hù)理制度第16講危急值報(bào)告制度）12核心制度（第17講抗菌藥物分級管理制度）

七、科室醫(yī)療質(zhì)量自查工作制度

科室醫(yī)療質(zhì)量自查工作制度為科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范地實(shí)施科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，進(jìn)一步提高科室管理能力和服務(wù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。一、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及各職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下，科室定期開展醫(yī)療質(zhì)量自查工作。二、科室成立醫(yī)療質(zhì)量自查小組，由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員、各治療組長等5-10人組成?？剖抑魅螕?dān)任組長，負(fù)責(zé)組織開展科室全面的醫(yī)療質(zhì)量自查工作，各小組成員按自查內(nèi)容分工協(xié)作完成。三、科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部自查包括但不限于如下內(nèi)容：1.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理2.醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、應(yīng)急管理3.十八項(xiàng)核心制度落實(shí)情況4.護(hù)理質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)5.藥事管理質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)6.設(shè)備、耗材、后勤管理質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)7.輸血管理質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)8.醫(yī)院感染管理與傳染病疫情報(bào)告質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)9.醫(yī)療保險(xiǎn)管理10.醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)分析及醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)落實(shí)情況等。四、科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部自查工作需每月至少開展一次，每項(xiàng)內(nèi)容的檢查頻率和完成時(shí)間由對應(yīng)管理的職能科室規(guī)定執(zhí)行。各項(xiàng)自查相關(guān)的工作應(yīng)有記錄。五、科室應(yīng)于每月底組織召開科室質(zhì)量與安全小組例會，各小組成員針對自查及醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯報(bào)分析，每季度對科室醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)變化趨勢進(jìn)行分析和評價(jià)，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)制定整改措施并組織實(shí)施，評價(jià)整改效果?？剖抑魅螒?yīng)有點(diǎn)評和總結(jié)，會議內(nèi)容及時(shí)記錄在《科室質(zhì)量與安全管理手冊》。

八、科室自查計(jì)劃及人員安排

（格式自定）九、科室運(yùn)行病歷自查及管理1.科室按照《廣東省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》及《漢唐明華醫(yī)院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真檢查運(yùn)行與歸檔病歷。2.各病區(qū)每個(gè)月每位主管醫(yī)生抽查3份運(yùn)行病歷，按《漢唐明華運(yùn)行病歷查檢表》重點(diǎn)檢查及記錄。3.各病區(qū)每個(gè)月每位主管醫(yī)生抽查2份歸檔病歷，按廣東省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》及《漢唐明華醫(yī)院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》重點(diǎn)檢查及記錄。每月在科室質(zhì)量與安全小組會議上匯報(bào)、分析并提出改進(jìn)措施。

醫(yī)院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)科室：

主管醫(yī)生：

病人姓名：

住院號：

得分：項(xiàng)目要點(diǎn)分值評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由首頁病歷首頁10★有1項(xiàng)未填寫扣0.5分。3項(xiàng)未填寫乙級(自然項(xiàng)除外)

★傳染病漏報(bào)乙級:未填寫扣1分。門(急)診診斷未填寫扣1分;填寫有缺陷扣0.5分。入院診斷未填寫扣1分；填寫有缺陷扣0.5分。出院診斷未填寫乙級；填寫有缺陷扣0.5分。出院情況未填寫或有缺陷扣0.5分/項(xiàng)。手術(shù)操作名稱未填寫扣1分；填寫有缺陷扣0.5分。有病理診斷報(bào)告，病理診斷未填寫扣1分/項(xiàng)。過敏藥物空白或填寫錯誤扣1分/項(xiàng)。缺三級醫(yī)師簽名扣2分/級+出院后24小時(shí)未完成扣2分/天。入院記錄時(shí)限要求20無入院記錄(再次或多次)入院記錄，單項(xiàng)否決。未在24小時(shí)內(nèi)完成，扣5分。

一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目填寫不全扣0.5分/項(xiàng)。

主訴與診斷關(guān)系不密切扣、現(xiàn)病史中主要癥狀未寫的、無近況描述、時(shí)間不準(zhǔn)、使用專業(yè)術(shù)語或超過21字等扣0.5分/項(xiàng)。

現(xiàn)病史1.起病誘因、前驅(qū)癥狀未描述各扣2分、2.主要癥狀述不明確扣3分;病情發(fā)展變化情況未描述扣2分;伴隨的心理、軀體癥狀未描述扣1分。3，鑒別診斷內(nèi)容未描述扣2分。4.入院前診治過程未記錄扣1分，記錄不具體、不規(guī)范扣0.5分;間歇期情況未描述扣0.5分，5.社會功能未描述扣1分，不具體扣0.5分。6.危險(xiǎn)行為病史無記錄扣1分，不具體扣0.5分。7.同治軀體疾病應(yīng)有主要病因診斷、治療，記錄不具體扣0.5分。8.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣0.5分(敘述其它醫(yī)院的診治情況時(shí)除外，需加雙引號)。

既往史1.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5-1.0分。2.手術(shù)外傷史、傳染病史、輸血史缺項(xiàng)扣0.5分。3.藥物與食物過敏史缺或與首頁不一致，扣0.5分。

個(gè)人史

母孕期、胎次、出生史:生長發(fā)育、學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷和表現(xiàn);家庭、職業(yè)環(huán)境:戀愛婚育史(女性有月經(jīng)生育史);個(gè)性傾向、人際關(guān)系、個(gè)人生活習(xí)慣和嗜好；地方病接觸史及不潔性生活史;以上內(nèi)容每缺一項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分(其中無個(gè)性傾向記錄扣1分，不具體扣0.5分)

家族史

1.家族史陽性者，情況未記錄或不具體扣0.5分，家系圖譜未繪制或不規(guī)范扣0.5分；家族史陰性者可不繪家系圖譜；入院時(shí)確實(shí)無法了解家系的，注明后可暫不繪制家系圖譜，待明確后補(bǔ)繪；2.缺遺傳病史或近親婚配記錄扣0.5分。

體格檢查輔助檢查

1.頭、頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項(xiàng)扣2分，陽性體征描寫不規(guī)范每項(xiàng)扣1分；2.需鑒別診斷的?？茩z查不全面、不準(zhǔn)確酌情扣2分。3.體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征乙級。4.輔助檢查結(jié)果未記錄扣2分，不規(guī)范扣1分。

精神檢查一般情況:無描述扣3分，一項(xiàng)扣1分，描述不全面或不確切每項(xiàng)扣0.5分。認(rèn)知活動:1)每缺一項(xiàng)描述扣1分，描述或表達(dá)不確切每處扣0.5分；2)與診斷有關(guān)的癥狀描述不全面或不確切扣1分;3)未描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料扣1分，描述不全面或不確切扣0.5分；4未描述自知力情況或有明顯錯誤扣1分，無具體分析扣0.5分。

情感活動:1）無情感特性描述扣2分，描述不全面或不確切扣1分，未描述與認(rèn)識活動、意志行為關(guān)系扣0.5分；2)無情感協(xié)調(diào)性描述扣1分，描述不具體扣0.5分。

意志行為:1)無意志行為相關(guān)描述扣1.5分；描述不全面或不確切扣1分；2)未描述與認(rèn)識活動、情感活動關(guān)系扣0.5分。

對話活動:1)未記錄扣1分；2)無主要癥狀對話記錄扣0.5分；3)問話中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣0.5分。

診斷*1.無診斷或主要疾病漏診丙級;以癥狀、體征待查代替診斷扣2分；診斷依據(jù)不足、不完整或疾病名稱不規(guī)范扣2分。2.缺必要的輔助檢查扣2分，記錄不全扣0.5分/處。

簽名*缺本醫(yī)院機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字乙級。

48小時(shí)內(nèi)無主治(或以上)醫(yī)師審核簽字扣2分。

病程記錄首次病程記錄101.首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成扣5分；無本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字乙級，主治或以上醫(yī)師48小時(shí)未審核簽名扣2分。2.首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論、或診療計(jì)劃每項(xiàng)扣3分。3.如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致，此項(xiàng)不得分。4.診斷依據(jù)與鑒別診斷未分列、不具體扣1分。5.未歸納出病史特點(diǎn)扣1分。6.診療計(jì)劃不全或不具體扣1分。

上級醫(yī)師查房10

1.主治醫(yī)師首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成扣3分；規(guī)定時(shí)間無上級醫(yī)師查房記錄扣2分/次。2.上級醫(yī)師查房記錄無診治分析或不具體扣分/1次;記錄內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分/次。3.上級醫(yī)師未及時(shí)審核簽名扣2分/次，冒充簽字扣5分。

日常病程記錄201.未及時(shí)記錄病情變化和處理、上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、重要化驗(yàn)、特殊檢查記錄缺一項(xiàng)扣2分，可累計(jì)扣分。2.無治療效果和藥物不良反應(yīng)的觀察、分析記錄扣1分/次。3.未評定心理量表，扣1分/份，評定不規(guī)范扣0.5分。4.未按要求時(shí)間記錄病程，缺一次扣2分。5.他科會診無記錄及執(zhí)行情況扣2分;未按時(shí)完成會診，一次扣3分;會診記錄有缺陷扣1分/次。6.階段小結(jié)30天書寫一次，缺一次扣2分；缺交接班記錄，每缺一次扣2分。7.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分，可累計(jì)扣分。8.有陽性結(jié)果，無相應(yīng)的處理和記錄，扣1分/次。★9.缺轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，缺有創(chuàng)診療操作記錄、缺死亡討論記錄、搶救病歷無搶救記錄、影響診斷與治療的陽性結(jié)果無相應(yīng)處理和記錄、缺手術(shù)安全核查記錄等均為乙級★10.缺手術(shù)記錄、麻醉記錄單丙級。

出院記錄出院或死亡記錄10★1.缺出院(死亡)記錄乙級；2.出院(死亡)記錄24小時(shí)內(nèi)未完成扣5分；3.出院(死亡)記錄有缺陷扣2分/項(xiàng)；4.出院(死亡)記錄缺上級醫(yī)師簽名扣2分。

輔助檢查輔助檢查申請單及報(bào)告單5★1.缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單乙級；2.缺應(yīng)有的檢查報(bào)告單扣1分/張。3.報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標(biāo)記扣1分/張。4.申請單缺患者基本信息，每項(xiàng)扣0.5分；申請單缺主訴扣2分；申請單缺簡要病史的描述扣3分，有重要遺漏每項(xiàng)扣1分；申請單缺體格查的描述扣2分，有重要遺漏扣1分；申請單缺臨床初步診斷扣2分。5.報(bào)告單對陽性發(fā)現(xiàn)無具體描述扣3分，有重要遺漏每項(xiàng)扣1分。報(bào)告單所下診斷，無“可能性大”或“請結(jié)合臨床”等字樣，扣3分(病理檢查除外)。

基本要求

基本要求和醫(yī)囑單5★1.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級，有明顯涂改，乙級；★2.缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄等)丙級。3.字跡潦草不能辨認(rèn)，扣2分。4.病歷楣欄填寫不完整扣0.5分項(xiàng)。5.用藍(lán)黑、碳素之外的墨水書寫扣5分。6.缺開醫(yī)囑時(shí)間或醫(yī)師簽名扣2分/處。

知情同意書知情同意書101.缺手術(shù)、麻醉，輸血、特殊檢查(治療)知情同意書或有效簽名乙級。2.各類同意書缺項(xiàng)扣2分/項(xiàng)。病情危重患者，未發(fā)病危、病重通知書扣2分。3.缺尸體解剖同意書扣4分。4.有民事行為能力的患者，知情同意書非患者簽名的且無授權(quán)委托書扣3分。

質(zhì)控人員：

檢查時(shí)間：說明：1.適用范圍;適用病歷醫(yī)療文書的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)及終末質(zhì)量