德國長期護理保險制度的主要內(nèi)容分析綜述運行模式德國長期護理保險建立背景德國是世界上早期建立長期護理保險制度的國家之一，是社會保險制度的發(fā)源地。在借鑒鄰國荷蘭的保險制度的基礎(chǔ)上，為緩解各級政府財政負(fù)擔(dān)，德國政府于1970年左右開始籌建，1995年始建立統(tǒng)一的國家長期護理保險制度，距今已有27年，具有較為豐富的經(jīng)驗，值得學(xué)習(xí)和借鑒。德國建立長期護理保險建立背景的最鮮明的特點是歷史傳統(tǒng)。德國是世界上第一個建立社會保險制度的資本主義國家，早在19世紀(jì)末，德國頒布社會保險三法——《健康保險法》（1883年）、《事故保險法》（1884年）和《養(yǎng)老金法》（1889年）為世界上第一個社會保障制度奠定了基礎(chǔ)朱紹中.聯(lián)邦德國的社會保險制度[J].同濟大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版,1994(S1):4.朱紹中.聯(lián)邦德國的社會保險制度[J].同濟大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版,1994(S1):4.此后德國社會福利不斷發(fā)展和完善，自1962年起，德國實施了《聯(lián)邦社會救助法案》（BSHG），為長期護理提供一定的支持。法案規(guī)定將長期護理納入社會救助體系，護理資金完全由政府財政提供。但該法案也存在一定的局限性：州政府只負(fù)擔(dān)資金費用的25%，社會救濟的責(zé)任實際落在地方政府，地方政府壓力大。政府通過醫(yī)療保險提供醫(yī)療服務(wù)，但不提供日常照護，且申請人需接受調(diào)查并放棄個人資產(chǎn)所有權(quán)及其他所有救助方式以后才能獲得護理救助，故對于長期護理方面的救助比較有限。1974年，德國經(jīng)濟危機爆發(fā)，男性在就業(yè)市場的絕對地位被打破，大量女性進(jìn)入職業(yè)市場，參與護理服務(wù)的女性數(shù)量逐漸降低，相應(yīng)地，政府負(fù)擔(dān)的救助任務(wù)加重，且經(jīng)濟面臨下行壓力，地方政府的財政預(yù)算增加，財政壓力激增。同期老年人照護基金會發(fā)布了關(guān)于老年人長期護理保險制度的報告，引起了社會團體對長期護理需求的廣泛關(guān)注。而德國社會形成的集體意識要求發(fā)揚傳統(tǒng)的社會國原則和國家集體主義傳統(tǒng)，即各階層集體的社會團結(jié)原則和國家領(lǐng)導(dǎo)的社會責(zé)任。1980年，聯(lián)邦勞動部頒布《建立社區(qū)護理服務(wù)站的籌資報告》，呼吁將全體國民不論年齡和地域均納入保險保障范圍。同期80年代到90年代初，德國頒布了一系列有關(guān)長期護理的法案來改善老年人長期護理的狀況，但對于受眾人群等問題沒有達(dá)成共識。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，德國老齡化程度不斷加深，65歲以上人口占總?cè)丝诒壤哌_(dá)14.9%，老年化趨勢不斷增強，導(dǎo)致長期護理服務(wù)需求膨脹增長，參與家庭護理的女性走向工作崗位，護理風(fēng)險從家庭向社會溢出，社會救助中長期護理費用不斷上漲，中央和地方政府的財政壓力頗大，現(xiàn)有的社會保障制度體系難以繼續(xù)順利運轉(zhuǎn)。在這種形勢下，經(jīng)過數(shù)年的討論和協(xié)商，終于在1994年德國通過了聯(lián)邦議院和聯(lián)邦參議院審議的《長期護理保險法案》，于1995年開始實施。德國長期護理保險參?；I資德國長期護理保險屬于強制性社會保險，參保對象是年滿18歲的全體公民。未滿十八歲的受撫養(yǎng)子女隨原被保險人投保。收入高于標(biāo)準(zhǔn)線水平的居民可自行選擇商業(yè)保險或者社會性基本護理保險，收入低于標(biāo)準(zhǔn)線的居民和家庭如低收入貧困家庭、無工作者、學(xué)生群體等等，包括退休人員，自動納入社會性基本護理保險；國家官員、公務(wù)員、軍人、警察等特殊職業(yè)的人群由國家單獨負(fù)責(zé)該群體的護理保險。失業(yè)人員由失業(yè)保險基金代繳納。全國參保率高達(dá)98%。德國長期護理保險籌資模式實行的是典型的雙軌制，即社會保險和商業(yè)保險并行，社會保險占據(jù)主導(dǎo)地位，購買商業(yè)私營保險的人數(shù)約占總?cè)藬?shù)的10%。社會保險采取現(xiàn)收現(xiàn)付制制度，籌資主體為政府、企業(yè)和個人。籌資標(biāo)準(zhǔn)由政府、企業(yè)、個人按等比例共同承擔(dān)，即護理保險資金主要籌資來源于政府財政預(yù)算和企業(yè)及個人繳納的保險稅費。政府財政預(yù)算來自德國政府通過直接出資、長護險儲備基金、對弱勢特殊群體救助補貼等形式參與社會性長護險的籌資：直接出資是指政府直接從財政中拿出當(dāng)年GDP中0.9%的資金作為籌資金額；長護險儲備基金是指德國政府每年定額注入一筆資金，以備基金收不抵支時彌補虧空，做到全局統(tǒng)籌調(diào)控；救助補貼是指對低收入家庭、無業(yè)者、學(xué)生等群體的救助，對國家官員、公務(wù)員、軍人、警察等特殊職業(yè)的人群補貼。而企業(yè)和個人所繳納的保險稅費一直在調(diào)整。1995年該制度實施之初，企業(yè)和個人共同承擔(dān)的繳費稅率為1%，隨社會情況多次調(diào)整，1996年升為1.7%，2015年上調(diào)至2.35%，在2017年上升到2.55%。其中注意值得注意的是，為鼓勵生育，還規(guī)定無子女人員的稅率同比略高。無企業(yè)的個人需承擔(dān)該部分的全部費用。退休人員的保險費用初始規(guī)定由個人和養(yǎng)老基金各負(fù)擔(dān)50%，2017年修改后改為由個人全部負(fù)擔(dān)。參與社會保險公共疾病基金的成員目前為收入低于強制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)線水平的雇員及其家庭成員(占總?cè)丝诘?5%)和部分超過水平標(biāo)準(zhǔn)線的雇員及其家庭成員（約占總?cè)丝诘?3%）。德國聯(lián)邦勞工部負(fù)責(zé)公共疾病基金管理。銀行利息是基金增值的唯一途徑，基金不得用于投資和其他經(jīng)營活動。高覆蓋比穩(wěn)定了德國長護險的繳費人數(shù)，也穩(wěn)定了基金收入，保障了制度的未來償付能力，增值途徑的唯一性和低風(fēng)險性也保障了持續(xù)運行能力，較好地兼顧了制度公平性與可及性。占比10%的商業(yè)保險的費用則由投保人個人承擔(dān)，保費靈活。其中值得注意的是，國家鼓勵和支持商業(yè)長護保險發(fā)展，包括設(shè)立規(guī)定禁止保險公司以任何理由拒保；商業(yè)保險不得有性別歧視，需男女統(tǒng)一保費；國家發(fā)布補助鼓勵計劃，如若月投商業(yè)保險達(dá)10歐元以上，則每月可獲5歐元補貼等；商業(yè)保險公司間須設(shè)一筆互動補助金，用于應(yīng)對被保險人剛參保即需要護理服務(wù)，但保險公司沒有足夠的保費給付等情況，啟用互動補助金進(jìn)行給付。總的來說，德國長期護理保險的參?；I資模式結(jié)構(gòu)既保證了社會性長護險主導(dǎo)地位，也為商業(yè)長護險的輔助性發(fā)展預(yù)留了空間。德國長期護理保險失能認(rèn)定體系德國長期護理保險失能等級認(rèn)定機構(gòu)為醫(yī)療保險醫(yī)事鑒定服務(wù)中心(MedizinischerDienstderKrankenversicherung，MDK)負(fù)責(zé)，私營健康保險則由為MEDICPROOF負(fù)責(zé)，二者采用同一套失能認(rèn)定體系。失能認(rèn)定等級按護理時間和護理頻次分為三級，于2015-16年改革進(jìn)一步細(xì)分為五級。失能評估工具采用NBA（NeuenBegutachtungsassessment），NBA共8個維度76個評估項目，評估維度廣泛、項目全面，評估標(biāo)準(zhǔn)包括評估認(rèn)知和溝通能力、行為與心理健康、自我照顧能力、疾病相關(guān)管理、家務(wù)活動、社會環(huán)境等方面，全面綜合地對申請人健康狀況和護理需求等方面的內(nèi)容。評估流程為：申請者或其家屬提出申請→專業(yè)人員上門對申請人就餐飲食、個人衛(wèi)生、行動能力、家務(wù)自理能力四個方面進(jìn)行第一次評估→擬定照護計劃→MDK依據(jù)第一次的評估材料進(jìn)行二次判定，一般處理需求申請的時限為五周。德國長期護理保險保障給付德國長期護理保險的保障對象是在十年內(nèi)至少繳納五年長期護理保險費用的真實需求人群馬廣博,張盼盼.長期護理保險制度：德國和日本經(jīng)驗與中國借鑒[J/OL].內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版):1-7[2022-03-12].，待遇領(lǐng)取條件要求在一段較長的時間內(nèi)（至少6個月以上），在包括衛(wèi)生、飲食、行動、家務(wù)四個方面的日常生活行為中至少有兩個方面需要幫助郝君富,李心愉.德國長期護理保險:制度設(shè)計、經(jīng)濟影響與啟示[J].人口學(xué)刊,2014,36(02):104-112.馬廣博,張盼盼.長期護理保險制度：德國和日本經(jīng)驗與中國借鑒[J/OL].內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版):1-7[2022-03-12].郝君富,李心愉.德國長期護理保險:制度設(shè)計、經(jīng)濟影響與啟示[J].人口學(xué)刊,2014,36(02):104-112.德國長期護理保險的給付方式主要采用現(xiàn)金給付和實物給付，給付形式則為家庭護理和保險機構(gòu)護理，德國十分鼓勵居家護理的形式。在居家護理服務(wù)中，給付方式一般分為現(xiàn)金、實物及現(xiàn)金實物混合給付三種。德國與其他國家最顯著的特色在于家庭護理中護理津貼采用的現(xiàn)金給付形式是給予親屬們的獎勵津貼，也就是德國鼓勵家庭護理的現(xiàn)金給付。選取實物給付方式，則會有專業(yè)的護理人員定期上門提供足夠數(shù)量與質(zhì)量的服務(wù)。保險機構(gòu)護理給付不同于家庭護理，機構(gòu)護理僅提供現(xiàn)金給付的形式。每月發(fā)放保險償付金用以支付住院護理費用（不包括床位費、飲食支出等），其次滿足支付護理機構(gòu)上門護理的費用需要。德國長期護理保險不同護理方式可獲最高給付額從235歐元到1550歐元不等，其中家庭自配的最高給付額度從235歐元至700歐元不等，居家門診的最高給付額度從450歐元至1918歐元不等，半住院的最高給付額度的最高給付額為450歐元到1550歐元不等，完全住院的最高給付額度從1023歐元到1910歐元不等，具體各項最高給付額度見表1所示張智國,江芹,趙穎旭,于麗華,張振忠,郎婧婧.德國長期護理保險政策的發(fā)展及對我國的啟示[J].中華護理教育,2011,8(08):382-383.張智國,江芹,趙穎旭,于麗華,張振忠,郎婧婧.德國長期護理保險政策的發(fā)展及對我國的啟示[J].中華護理教育,2011,8(08):382-383.表12012年德國長期護理保險不同護理方式每月可獲最高給付額表護理等級最高給付額（單位：歐元）家庭自配一類235家庭自配二類440家庭自配三類700居家門診一類450居家門診二類1100居家門診三類1550居家門診四類1918半住院一類450半住院二類1100半住院三類1550完全住院一類1023完全住院二類1279完全住院三類1550完全住院四類1910存在問題德國長期護理保險主要存在：財政收支不平衡；專業(yè)護理人員數(shù)量不足；非正式照護人員質(zhì)量層次不齊等問題。財政收支不平衡問題是指德國基金財務(wù)狀況目前并不樂觀。長期護理保險制度建立之初時享受護理待遇的受益人較少，但是隨著制度和人口老齡化的深入發(fā)展，老年人口發(fā)病率的提高，享受護理待遇的受益人數(shù)也會相應(yīng)增加，此時保費繳納支出大于收入。伴隨通貨膨脹的影響，同一筆資金遠(yuǎn)期購買力下降，長期護理保險基金遠(yuǎn)期更加入不敷出，存在財政收支不平衡的問題。專業(yè)護理人員數(shù)量不足是因為護理屬于勞動密集型工作，勞動力需求增長伴隨有照護需求的老年人增長而增長，勞動力成本不斷上漲，而部分低收入老人無法負(fù)擔(dān)高昂的護理勞動力成本，如此便產(chǎn)生了專業(yè)護理人員缺口。為了降低勞動力上漲對低收入老人的影響，德國政府限制專業(yè)人員的工資上限待遇，從而導(dǎo)致專業(yè)護理人員從業(yè)意愿低，人手不足的情。因此不同于一般國家多是高水平護理人員結(jié)構(gòu)性不足，德國是成本增長引發(fā)的限制措施導(dǎo)致的護理人員不足，有一定區(qū)別。專業(yè)護理人員數(shù)量不足的基礎(chǔ)上德國引出了非正式照護人員質(zhì)量層次不齊的問題。德國的社會團結(jié)理念和家庭觀念很強烈韓寒,韓寒,張士昌.德國長期護理保險:現(xiàn)狀?問題與啟示[J].勞動保障世界,2016(20):9-10.改革措施德國的長期護理保險改革應(yīng)對問題的措施主要包括提高繳費率，彌補財政赤字、精確細(xì)化劃分護理等級和改善給付服務(wù)，為居家護理提供支持。提高繳費率是指面對長期護理保險的財務(wù)問題，德國政府通過提高繳費率擴大長期護理保險資金收入以緩解資金壓力。2015年，德國政府以德國央行管理下的專用基金形式建立長期護理儲備金，并設(shè)立將繳費率提高0.3%，其中，0.2%的繳費率用于提高保險待遇；0.1%的繳費率用于儲備金。每年新增的約50億歐元繳費將用于提高待遇，12億歐元將注入長期護理儲備基金。對于有子女者的繳費率升為2.35%，對于年滿23周歲且無子女者升為2.6%。對于沒有子女的老人，他們沒有撫養(yǎng)壓力，也沒有子女為其頤養(yǎng)天年，相應(yīng)地日后需要社會為其承擔(dān)更多的護理責(zé)任，所以這部分人需要繳納更多的保險金彌補差距。德國政府以不同群體對象的差異化繳費平衡各方利益，緩解社會矛盾。精確細(xì)化劃分護理等級是指重新界定“護理需求”，德國政府將此前的三個護理等級細(xì)分為五個，此舉不僅使每部分護理等級對應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)和受益人群更加精準(zhǔn)，還將護理對象范圍的拓寬，使早期進(jìn)行預(yù)防護理的人群范圍擴大，更早的介入長期護理工作，通過改善該部分人群的居住環(huán)境和護理治療方案等