20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME患者授權(quán)委托書填寫指南本合同目錄一覽1.受托人基本信息1.1姓名1.2性別1.3年齡1.4身份證號(hào)碼1.5聯(lián)系方式2.委托事項(xiàng)2.1委托范圍2.2委托內(nèi)容2.3委托期限3.委托人權(quán)利與義務(wù)3.1權(quán)利3.1.1受托人代表委托人行使相關(guān)權(quán)利3.1.2獲得相關(guān)信息和資料3.1.3監(jiān)督受托人履行委托事項(xiàng)3.2義務(wù)3.2.1遵守法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范3.2.2履行委托事項(xiàng)3.2.3向受托人提供真實(shí)、完整的信息4.受托人權(quán)利與義務(wù)4.1權(quán)利4.1.1按照委托事項(xiàng)行使權(quán)利4.1.2獲取合理的報(bào)酬4.1.3在必要時(shí)拒絕委托事項(xiàng)4.2義務(wù)4.2.1保守委托人秘密4.2.2按時(shí)、保質(zhì)完成委托事項(xiàng)4.2.3不得損害委托人利益5.保密條款5.1保密范圍5.2保密期限5.3違約責(zé)任6.責(zé)任條款6.1受托人責(zé)任6.1.1因受托人過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致委托事項(xiàng)未能完成的責(zé)任6.1.2因受托人違反保密義務(wù)導(dǎo)致的信息泄露責(zé)任6.2委托人責(zé)任6.2.1因委托人提供虛假信息導(dǎo)致委托事項(xiàng)未能完成的責(zé)任6.2.2因委托人違反保密義務(wù)導(dǎo)致的信息泄露責(zé)任7.解除合同條款7.1合同解除條件7.2解除程序7.3解除后的責(zé)任8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)8.3違約金計(jì)算9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.3爭(zhēng)議解決程序10.合同生效10.1生效條件10.2生效時(shí)間11.合同變更11.1變更條件11.2變更程序11.3生效時(shí)間12.合同解除12.1解除條件12.2解除程序12.3解除后的責(zé)任13.合同終止13.1終止條件13.2終止程序13.3終止后的責(zé)任14.其他14.1法律適用14.2通知與送達(dá)14.3合同附件第一部分：合同如下：1.受托人基本信息1.1受托人姓名：1.2受托人性別：男1.3受托人年齡：30歲1.4受托人身份證號(hào)碼：1101011990050500151.5受托人聯(lián)系方式：138001380002.委托事項(xiàng)2.1委托范圍：受托人代表委托人處理與某醫(yī)院相關(guān)的事宜，包括但不限于預(yù)約掛號(hào)、就診咨詢、檢查報(bào)告解讀、繳費(fèi)等。2.2委托內(nèi)容：受托人需按照委托人的要求，協(xié)助完成上述委托范圍內(nèi)的具體事項(xiàng)。2.3委托期限：自合同簽訂之日起至2023年12月31日止。3.委托人權(quán)利與義務(wù)3.1權(quán)利3.1.1受托人代表委托人行使相關(guān)權(quán)利，包括但不限于在就診過(guò)程中向醫(yī)生提問(wèn)、了解病情等。3.1.2委托人有權(quán)要求受托人提供相關(guān)信息和資料，以便其了解委托事項(xiàng)的進(jìn)展情況。3.1.3委托人有權(quán)監(jiān)督受托人履行委托事項(xiàng)，包括但不限于要求受托人提供工作進(jìn)展報(bào)告等。3.2義務(wù)3.2.1委托人應(yīng)遵守法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，不得要求受托人從事違法或違規(guī)行為。3.2.2委托人應(yīng)履行委托事項(xiàng)，按照約定支付受托人報(bào)酬。3.2.3委托人應(yīng)向受托人提供真實(shí)、完整的信息，以便受托人準(zhǔn)確履行委托事項(xiàng)。4.受托人權(quán)利與義務(wù)4.1權(quán)利4.1.1受托人有權(quán)按照委托事項(xiàng)行使權(quán)利，包括但不限于與醫(yī)院溝通、處理相關(guān)事宜等。4.1.2受托人有權(quán)獲取合理的報(bào)酬，報(bào)酬金額及支付方式由雙方另行約定。4.1.3在必要時(shí)，受托人有權(quán)拒絕委托事項(xiàng)，但應(yīng)提前通知委托人。4.2義務(wù)4.2.1受托人應(yīng)保守委托人秘密，不得泄露委托人的個(gè)人信息和醫(yī)療信息。4.2.2受托人應(yīng)按時(shí)、保質(zhì)完成委托事項(xiàng)，確保委托人的權(quán)益得到保障。4.2.3受托人不得損害委托人利益，不得利用委托事項(xiàng)謀取私利。5.保密條款5.1保密范圍：包括但不限于委托人個(gè)人信息、醫(yī)療信息、委托事項(xiàng)相關(guān)資料等。5.2保密期限：自合同簽訂之日起至委托事項(xiàng)完成后5年。5.3違約責(zé)任：若受托人違反保密義務(wù)，導(dǎo)致委托人信息泄露，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。6.責(zé)任條款6.1受托人責(zé)任6.1.1因受托人過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致委托事項(xiàng)未能完成的責(zé)任，受托人應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的損失。6.1.2因受托人違反保密義務(wù)導(dǎo)致的信息泄露責(zé)任，受托人應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的損失。6.2委托人責(zé)任6.2.1因委托人提供虛假信息導(dǎo)致委托事項(xiàng)未能完成的責(zé)任，委托人應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償受托人因此遭受的損失。6.2.2因委托人違反保密義務(wù)導(dǎo)致的信息泄露責(zé)任，委托人應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償受托人因此遭受的損失。8.違約責(zé)任8.1違約情形8.1.1受托人未按時(shí)完成委托事項(xiàng)，導(dǎo)致委托人利益受損。8.1.2受托人違反保密義務(wù)，泄露委托人信息。8.1.3委托人未按時(shí)支付報(bào)酬或支付報(bào)酬不足。8.2違約責(zé)任承擔(dān)8.2.2若發(fā)生8.1.2項(xiàng)違約情形，受托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向委托人支付賠償金，賠償金不低于泄露信息所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。8.2.3若發(fā)生8.1.3項(xiàng)違約情形，委托人有權(quán)要求受托人立即支付欠付的報(bào)酬，并按日支付欠付報(bào)酬金額的1%作為違約金。9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。9.1.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至合同簽訂地的人民法院訴訟解決。9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.2.1爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地的人民法院。9.3爭(zhēng)議解決程序9.3.1雙方應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行訴訟。10.合同生效10.1生效條件10.1.1雙方簽署本合同并簽字蓋章。10.1.2合同經(jīng)雙方簽字蓋章后，自雙方簽字之日起生效。10.2生效時(shí)間10.2.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。11.合同變更11.1變更條件11.1.1雙方協(xié)商一致，認(rèn)為有必要變更合同內(nèi)容。11.2變更程序11.2.1雙方應(yīng)簽署書面變更協(xié)議，并按照原合同約定的生效條件生效。11.3生效時(shí)間11.3.1本合同變更協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。12.合同解除12.1解除條件12.1.1合同約定的解除條件成就。12.2解除程序12.2.1雙方協(xié)商一致解除合同。12.2.2雙方應(yīng)簽署書面解除協(xié)議，并按照原合同約定的生效條件生效。12.3解除后的責(zé)任12.3.1雙方應(yīng)按照解除協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。13.合同終止13.1終止條件13.1.1合同約定的終止條件成就。13.2終止程序13.2.1雙方協(xié)商一致終止合同。13.2.2雙方應(yīng)簽署書面終止協(xié)議，并按照原合同約定的生效條件生效。13.3終止后的責(zé)任13.3.1雙方應(yīng)按照終止協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。14.其他14.1法律適用14.1.1本合同適用中華人民共和國(guó)法律。14.2通知與送達(dá)14.2.1除非另有約定，所有通知應(yīng)以書面形式發(fā)送至對(duì)方指定的地址或電子郵箱。14.2.2通知發(fā)送后，自發(fā)送之日起滿3個(gè)工作日視為送達(dá)。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方的概念15.1.1本合同所稱第三方，是指除甲乙雙方以外的，根據(jù)本合同約定參與委托事項(xiàng)的任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)，包括但不限于中介方、服務(wù)機(jī)構(gòu)、咨詢機(jī)構(gòu)等。15.2第三方的責(zé)權(quán)利15.2.1.1獲得甲乙雙方提供的必要信息和資料。15.2.1.2在其職責(zé)范圍內(nèi)，獨(dú)立作出決策和采取行動(dòng)。15.2.1.3獲得約定的報(bào)酬。15.2.2.1嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。15.2.2.2保守甲乙雙方的秘密，不得泄露任何信息。15.2.2.3按時(shí)、保質(zhì)完成其職責(zé)范圍內(nèi)的工作。15.3第三方與其他各方的劃分說(shuō)明15.3.1第三方不得干預(yù)甲乙雙方的直接權(quán)利義務(wù)關(guān)系，其職責(zé)僅限于協(xié)助甲乙雙方完成合同約定的委托事項(xiàng)。15.3.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，應(yīng)遵守甲乙雙方約定的程序和標(biāo)準(zhǔn)。15.3.3第三方不得單獨(dú)與甲乙任何一方簽訂與本合同內(nèi)容相沖突的協(xié)議。16.第三方介入的具體條款16.1第三方介入的條件16.1.1甲乙雙方協(xié)商一致，認(rèn)為需要第三方介入以協(xié)助完成委托事項(xiàng)。16.1.2第三方具備完成委托事項(xiàng)所需的專業(yè)能力。16.2第三方介入的程序16.2.1甲乙雙方應(yīng)書面同意第三方介入，并明確第三方的職責(zé)和權(quán)限。16.2.2第三方應(yīng)在甲乙雙方指定的期限內(nèi)，簽署書面協(xié)議，確認(rèn)其同意介入并接受本合同的約束。17.第三方的責(zé)任限額17.1第三方的責(zé)任限額17.1.1第三方因其過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致委托事項(xiàng)未能完成或造成損失時(shí)，其責(zé)任限額為本合同約定報(bào)酬的50%。17.1.2若第三方責(zé)任超過(guò)責(zé)任限額，甲乙雙方應(yīng)就超出部分協(xié)商解決。17.2第三方的免責(zé)條款17.2.1第三方因不可抗力導(dǎo)致委托事項(xiàng)未能完成或造成損失時(shí)，免除其責(zé)任。17.2.2第三方因甲乙雙方提供的信息不準(zhǔn)確或不完整導(dǎo)致委托事項(xiàng)未能完成或造成損失時(shí)，免除其責(zé)任。18.第三方的變更與退出18.1第三方的變更18.1.1第三方如需變更，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并經(jīng)甲乙雙方書面同意。18.1.2第三方變更后，其權(quán)利義務(wù)由變更后的第三方承擔(dān)。18.2第三方的退出18.2.1第三方如需退出，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并經(jīng)甲乙雙方書面同意。18.2.2第三方退出后，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商確定替代第三方或繼續(xù)履行合同。19.第三方的違約責(zé)任19.1第三方違約19.1.1第三方違反本合同約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。19.2違約責(zé)任承擔(dān)19.2.1第三方違約時(shí)，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。19.3違約金計(jì)算19.3.1違約金的計(jì)算方式由甲乙雙方另行約定。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.受托人身份證復(fù)印件要求：清晰、完整，需加蓋受托人簽名和公章。2.委托人身份證復(fù)印件要求：清晰、完整，需加蓋委托人簽名和公章。3.委托事項(xiàng)清單要求：詳細(xì)列出委托事項(xiàng)的具體內(nèi)容，包括但不限于預(yù)約掛號(hào)、就診咨詢、檢查報(bào)告解讀、繳費(fèi)等。4.第三方介入?yún)f(xié)議要求：明確第三方的職責(zé)、權(quán)限、責(zé)任限額等，需加蓋甲乙雙方及第三方公章。5.保密協(xié)議要求：明確保密范圍、保密期限、違約責(zé)任等，需加蓋甲乙雙方及第三方公章。6.爭(zhēng)議解決協(xié)議要求：明確爭(zhēng)議解決方式、爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)、爭(zhēng)議解決程序等，需加蓋甲乙雙方公章。7.合同變更協(xié)議要求：詳細(xì)列明變更內(nèi)容，需加蓋甲乙雙方公章。8.合同解除協(xié)議要求：明確解除原因、解除程序、解除后的責(zé)任等，需加蓋甲乙雙方公章。9.終止協(xié)議要求：明確終止原因、終止程序、終止后的責(zé)任等，需加蓋甲乙雙方公章。10.第三方責(zé)任限額證明要求：由第三方提供，證明其責(zé)任限額符合合同約定。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：1.1受托人未按時(shí)完成委托事項(xiàng)，導(dǎo)致委托人利益受損。1.2受托人違反保密義務(wù)，泄露委托人信息。1.3委托人未按時(shí)支付報(bào)酬或支付報(bào)酬不足。1.4第三方違反合同約定，導(dǎo)致委托事項(xiàng)未能完成或造成損失。1.5甲乙雙方未按約定履行合同義務(wù)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：2.1違約行為發(fā)生時(shí)，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.2違約責(zé)任包括但不限于賠償損失、支付違約金等。2.3違約金的計(jì)算方式由甲乙雙方另行約定。3.示例說(shuō)明：3.2示例二：第三方違反保密義務(wù)，泄露委托人信息。第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向委托人支付賠償金，賠償金不低于泄露信息所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。3.3示例三：委托人未按時(shí)支付報(bào)酬或支付報(bào)酬不足。委托人有權(quán)要求受托人立即支付欠付的報(bào)酬，并按日支付欠付報(bào)酬金額的1%作為違約金。患者授權(quán)委托書填寫指南1本合同目錄一覽1.患者基本信息1.1姓名1.2性別1.3年齡1.4身份證號(hào)1.5聯(lián)系電話1.6住址2.委托事項(xiàng)2.1委托內(nèi)容2.2委托范圍2.3委托期限3.委托人授權(quán)3.1授權(quán)人姓名3.2授權(quán)人身份證號(hào)3.3授權(quán)人聯(lián)系電話3.4授權(quán)人住址3.5授權(quán)人簽字4.受托人信息4.1受托人姓名4.2受托人身份證號(hào)4.3受托人聯(lián)系電話4.4受托人住址4.5受托人簽字5.委托事項(xiàng)具體內(nèi)容5.1醫(yī)療診治5.2藥物購(gòu)買5.3醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算5.4醫(yī)療保險(xiǎn)理賠5.5其他相關(guān)事項(xiàng)6.委托人責(zé)任6.1提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息6.2按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用6.3協(xié)助受托人辦理相關(guān)手續(xù)7.受托人責(zé)任7.1依法履行委托事項(xiàng)7.2保守患者隱私7.3及時(shí)向委托人報(bào)告委托事項(xiàng)進(jìn)展8.違約責(zé)任8.1委托人違約責(zé)任8.2受托人違約責(zé)任9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)10.合同生效10.1合同生效條件10.2合同生效日期11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除程序12.合同變更12.1合同變更條件12.2合同變更程序13.合同終止13.1合同終止條件13.2合同終止程序14.其他約定14.1通知方式14.2通知地址14.3合同份數(shù)14.4合同附件第一部分：合同如下：1.患者基本信息1.1姓名：__________1.2性別：__________1.3年齡：__________1.4身份證號(hào)：__________1.5聯(lián)系電話：__________1.6住址：__________2.委托事項(xiàng)2.1委托內(nèi)容：受托人代表患者進(jìn)行醫(yī)療診治、藥物購(gòu)買、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜。2.3委托期限：自本合同簽訂之日起至__________年__________月__________日止。3.委托人授權(quán)3.1授權(quán)人姓名：__________3.2授權(quán)人身份證號(hào)：__________3.3授權(quán)人聯(lián)系電話：__________3.4授權(quán)人住址：__________3.5授權(quán)人簽字：__________4.受托人信息4.1受托人姓名：__________4.2受托人身份證號(hào)：__________4.3受托人聯(lián)系電話：__________4.4受托人住址：__________4.5受托人簽字：__________5.委托事項(xiàng)具體內(nèi)容5.1醫(yī)療診治：受托人有權(quán)代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通、協(xié)商，辦理就醫(yī)手續(xù)，并按照患者的意愿選擇合適的治療方案。5.2藥物購(gòu)買：受托人有權(quán)代表患者購(gòu)買所需藥物，并確保藥物的質(zhì)量和安全性。5.3醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：受托人有權(quán)代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于自費(fèi)部分和醫(yī)保報(bào)銷部分。5.4醫(yī)療保險(xiǎn)理賠：受托人有權(quán)代表患者向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)理賠，并協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)。5.5其他相關(guān)事項(xiàng)：受托人有權(quán)代表患者處理與醫(yī)療診治相關(guān)的其他事宜。6.委托人責(zé)任6.1提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息：委托人應(yīng)向受托人提供真實(shí)、準(zhǔn)確的患者信息，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、住址等。6.2按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用：委托人應(yīng)按照約定的時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用等相關(guān)費(fèi)用。6.3協(xié)助受托人辦理相關(guān)手續(xù)：委托人應(yīng)積極配合受托人辦理與委托事項(xiàng)相關(guān)的各項(xiàng)手續(xù)。7.受托人責(zé)任7.1依法履行委托事項(xiàng)：受托人應(yīng)依法履行委托事項(xiàng)，確?；颊叩暮戏?quán)益得到保障。7.2保守患者隱私：受托人應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露患者的個(gè)人信息和病情信息。7.3及時(shí)向委托人報(bào)告委托事項(xiàng)進(jìn)展：受托人應(yīng)及時(shí)向委托人報(bào)告委托事項(xiàng)的進(jìn)展情況，包括但不限于就醫(yī)結(jié)果、費(fèi)用結(jié)算、理賠進(jìn)度等。8.違約責(zé)任8.1委托人違約責(zé)任8.1.1委托人未按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用的，應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用總額的__________%。8.1.2委托人提供虛假信息的，應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切損失和責(zé)任。8.2受托人違約責(zé)任8.2.1受托人未依法履行委托事項(xiàng)的，應(yīng)承擔(dān)由此給患者造成的損失，并支付違約金，違約金為實(shí)際損失金額的__________%。8.2.2受托人泄露患者隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償患者因此遭受的精神損害。9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。9.1.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.2.1若雙方同意，可選擇仲裁作為爭(zhēng)議解決方式，并將爭(zhēng)議提交至__________仲裁委員會(huì)仲裁。10.合同生效10.1合同生效條件10.1.1雙方簽字或蓋章。10.1.2合同內(nèi)容完整，無(wú)遺漏。10.2合同生效日期10.2.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.合同解除11.1合同解除條件11.1.1雙方協(xié)商一致解除合同。11.1.2發(fā)生不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行。11.2合同解除程序11.2.1雙方應(yīng)書面通知對(duì)方解除合同。11.2.2合同解除后，雙方應(yīng)按照約定處理未履行完畢的事項(xiàng)。12.合同變更12.1合同變更條件12.1.1雙方協(xié)商一致變更合同內(nèi)容。12.2合同變更程序12.2.1雙方應(yīng)簽訂書面變更協(xié)議。12.2.2變更協(xié)議作為合同的一部分，與本合同具有同等法律效力。13.合同終止13.1合同終止條件13.1.1合同期限屆滿。13.1.2雙方協(xié)商一致終止合同。13.2合同終止程序13.2.1雙方應(yīng)書面通知對(duì)方合同終止。13.2.2合同終止后，雙方應(yīng)按照約定處理未履行完畢的事項(xiàng)。14.其他約定14.1通知方式14.1.1除非另有約定，通知應(yīng)以書面形式發(fā)送至對(duì)方提供的地址。14.2通知地址14.2.1委托人地址：__________14.2.2受托人地址：__________14.3合同份數(shù)14.3.1本合同一式__________份，雙方各執(zhí)__________份，具有同等法律效力。14.4合同附件14.4.1本合同附件為委托事項(xiàng)具體內(nèi)容清單，與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義15.1.1本合同中所稱第三方，是指除甲乙雙方以外的，在合同履行過(guò)程中提供相關(guān)服務(wù)或協(xié)助的任何自然人、法人或其他組織。15.2第三方介入情形15.2.1第三方介入的情形包括但不限于醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)、醫(yī)療設(shè)備租賃、法律咨詢、財(cái)務(wù)咨詢等。15.3第三方選擇與確認(rèn)15.3.1第三方的選擇由甲乙雙方協(xié)商確定，并需書面通知對(duì)方。15.3.2第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)與第三方簽訂書面協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。16.第三方責(zé)任限額16.1第三方責(zé)任16.1.1第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身原因造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。16.2責(zé)任限額16.2.1第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在第三方協(xié)議中約定，最高不超過(guò)__________元。16.2.2若第三方責(zé)任限額不足以覆蓋損失，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。17.第三方權(quán)利17.1第三方權(quán)利17.1.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，獲得甲乙雙方提供的必要資料和信息。17.1.2第三方有權(quán)在合同約定的范圍內(nèi)，獨(dú)立行使職責(zé)。18.第三方義務(wù)18.1第三方義務(wù)18.1.1第三方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保其提供的服務(wù)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。18.1.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和患者隱私。19.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明19.1責(zé)任劃分19.1.1第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，若因自身原因?qū)е聯(lián)p失，由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任。19.1.2若第三方因不可抗力導(dǎo)致?lián)p失，甲乙雙方可根據(jù)實(shí)際情況分擔(dān)責(zé)任。19.2權(quán)利劃分19.2.1第三方享有合同約定的權(quán)利，甲乙雙方應(yīng)予以尊重。19.2.2第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，產(chǎn)生的收益歸第三方所有。20.第三方介入后的合同履行20.1合同履行20.1.1第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同約定的義務(wù)。20.1.2第三方應(yīng)協(xié)助甲乙雙方完成合同約定的各項(xiàng)事項(xiàng)。21.第三方介入后的合同變更21.1合同變更21.1.1第三方介入后，若需變更合同內(nèi)容，甲乙雙方應(yīng)與第三方協(xié)商一致。21.1.2變更后的合同條款應(yīng)作為本合同的一部分，具有同等法律效力。22.第三方介入后的合同解除22.1合同解除22.1.1第三方介入后，若發(fā)生合同解除的情形，甲乙雙方應(yīng)按照本合同約定處理。22.1.2第三方介入后的合同解除，不影響甲乙雙方之間其他合同的履行。23.第三方介入后的爭(zhēng)議解決23.1爭(zhēng)議解決23.1.1第三方介入后的爭(zhēng)議，應(yīng)按照本合同約定的爭(zhēng)議解決方式處理。23.1.2若第三方介入后發(fā)生的爭(zhēng)議涉及第三方，第三方可作為爭(zhēng)議解決的參與者。24.第三方介入后的合同終止24.1合同終止24.1.1第三方介入后的合同終止，甲乙雙方應(yīng)按照本合同約定處理。24.1.2第三方介入后的合同終止，不影響甲乙雙方之間其他合同的履行。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.患者基本信息表要求：包含患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、住址等基本信息。說(shuō)明：用于證明患者身份和聯(lián)系方式。2.委托事項(xiàng)具體內(nèi)容清單要求：詳細(xì)列出委托事項(xiàng)的具體內(nèi)容，包括醫(yī)療診治、藥物購(gòu)買、費(fèi)用結(jié)算等。說(shuō)明：作為委托事項(xiàng)的具體執(zhí)行依據(jù)。3.授權(quán)委托書要求：授權(quán)人簽字或蓋章，明確授權(quán)范圍和期限。說(shuō)明：證明授權(quán)人有權(quán)代表患者行使相關(guān)權(quán)利。4.第三方協(xié)議要求：明確第三方在合同中的職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任限額。說(shuō)明：作為第三方介入的依據(jù)。5.爭(zhēng)議解決協(xié)議要求：約定爭(zhēng)議解決方式、機(jī)構(gòu)和程序。說(shuō)明：為解決爭(zhēng)議提供明確指導(dǎo)。6.合同變更協(xié)議要求：明確變更內(nèi)容、生效日期和雙方簽字或蓋章。說(shuō)明：作為合同變更的正式文件。7.合同解除協(xié)議要求：明確解除原因、生效日期和雙方簽字或蓋章。說(shuō)明：作為合同解除的正式文件。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為委托人未按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定：委托人應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用總額的__________%。示例：若委托人應(yīng)支付10000元，但逾期未支付，則應(yīng)支付違約金1000元。受托人未依法履行委托事項(xiàng)責(zé)任認(rèn)定：受托人承擔(dān)由此給患者造成的損失，并支付違約金，違約金為實(shí)際損失金額的__________%。示例：若因受托人過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者損失5000元，則受托人應(yīng)支付2500元違約金。第三方泄露患者隱私責(zé)任認(rèn)定：第三方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償患者因此遭受的精神損害。示例：若第三方泄露患者隱私，導(dǎo)致患者精神受到損害，第三方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。雙方未履行合同約定責(zé)任認(rèn)定：根據(jù)違約行為的具體情況，雙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例：若雙方未履行合同約定的某項(xiàng)義務(wù)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際損失情況，由違約方承擔(dān)賠償責(zé)任?；颊呤跈?quán)委托書填寫指南2本合同目錄一覽1.委托人信息1.1委托人姓名1.2委托人身份證號(hào)碼1.3委托人聯(lián)系方式2.受托人信息2.1受托人姓名2.2受托人身份證號(hào)碼2.3受托人聯(lián)系方式3.委托事項(xiàng)3.1委托事項(xiàng)概述3.2委托事項(xiàng)具體內(nèi)容4.委托期限4.1委托起始日期4.2委托終止日期5.委托權(quán)限5.1委托人授權(quán)受托人行使的權(quán)利5.2委托人限制受托人行使的權(quán)利6.保密條款6.1委托人及受托人保密義務(wù)6.2保密信息范圍7.違約責(zé)任7.1委托人違約責(zé)任7.2受托人違約責(zé)任8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.合同解除9.1合同解除條件9.2合同解除程序10.合同生效10.1合同生效條件10.2合同生效日期11.合同附件11.1附件一：委托人身份證明11.2附件二：受托人身份證明12.合同份數(shù)12.1合同正本份數(shù)12.2合同副本份數(shù)13.合同簽署13.1委托人簽署13.2受托人簽署14.其他約定事項(xiàng)14.1特別約定事項(xiàng)14.2其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.委托人信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份證號(hào)碼：110101199003071.3委托人聯(lián)系方式：138001380002.受托人信息2.1受托人姓名：2.2受托人身份證號(hào)碼：110101199003072.3受托人聯(lián)系方式：139001390003.委托事項(xiàng)3.1委托事項(xiàng)概述：委托人因身體原因無(wú)法親自處理醫(yī)療事務(wù)，現(xiàn)授權(quán)受托人代為處理。3.2委托事項(xiàng)具體內(nèi)容：3.2.1代為預(yù)約掛號(hào)、就診、檢查、取藥等醫(yī)療服務(wù)；3.2.2代為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，了解病情及治療方案；3.2.3代為簽署醫(yī)療協(xié)議、繳費(fèi)等事宜；3.2.4代為處理與醫(yī)療相關(guān)的其他事宜。4.委托期限4.1委托起始日期：2023年4月1日4.2委托終止日期：2023年10月31日5.委托權(quán)限5.1委托人授權(quán)受托人行使的權(quán)利：5.1.1代為簽署醫(yī)療協(xié)議；5.1.2代為繳費(fèi)；5.1.3代為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通；5.1.4代為處理醫(yī)療相關(guān)事宜。5.2委托人限制受托人行使的權(quán)利：5.2.1受托人不得以委托人名義進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的活動(dòng)；5.2.2受托人不得泄露委托人的醫(yī)療信息；5.2.3受托人不得擅自修改醫(yī)療方案。6.保密條款6.1委托人及受托人保密義務(wù)：6.1.1雙方對(duì)本合同內(nèi)容及相關(guān)信息負(fù)有保密義務(wù)；6.1.2未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容及相關(guān)信息。6.2保密信息范圍：6.2.1委托人的個(gè)人隱私信息；6.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息；6.2.3合同內(nèi)容及相關(guān)文件。7.違約責(zé)任7.1委托人違約責(zé)任：7.1.1委托人未按時(shí)提供相關(guān)信息，導(dǎo)致受托人無(wú)法履行義務(wù)的，委托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；7.1.2委托人提供的虛假信息導(dǎo)致受托人受到損失的，委托人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。7.2受托人違約責(zé)任：7.2.1受托人未按時(shí)完成委托事項(xiàng)，導(dǎo)致委托人受到損失的，受托人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；7.2.2受托人泄露委托人醫(yī)療信息，造成委托人損失的，受托人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第一部分：合同如下：7.違約責(zé)任7.1委托人違約責(zé)任：7.1.1委托人未按時(shí)提供相關(guān)信息，導(dǎo)致受托人無(wú)法履行義務(wù)的，委托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；7.1.2委托人提供的虛假信息導(dǎo)致受托人受到損失的，委托人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。7.2受托人違約責(zé)任：7.2.1受托人未按時(shí)完成委托事項(xiàng)，導(dǎo)致委托人受到損失的，受托人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；7.2.2受托人泄露委托人醫(yī)療信息，造成委托人損失的，受托人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式：8.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議；8.1.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至合同簽訂地人民法院訴訟解決。8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：8.2.1若選擇協(xié)商解決，雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后30日內(nèi)進(jìn)行；8.2.2若選擇訴訟解決，雙方應(yīng)按照相關(guān)法律規(guī)定提交訴訟材料。9.合同解除9.1合同解除條件：9.1.1委托人或受托人違反合同約定，經(jīng)對(duì)方書面通知后仍不改正的；9.1.2發(fā)生不可抗力事件，致使合同目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)的；9.1.3合同約定的解除條件成就。9.2合同解除程序：9.2.1提出解除合同的一方應(yīng)書面通知對(duì)方；9.2.2收到解除通知的一方應(yīng)在接到通知之日起15日內(nèi)作出答復(fù)；9.2.3雙方應(yīng)在解除通知發(fā)出后30日內(nèi)辦理合同解除手續(xù)。10.合同生效10.1合同生效條件：10.1.1雙方簽字或蓋章；10.1.2合同符合法律法規(guī)的規(guī)定；10.1.3合同內(nèi)容完整、明確。10.2合同生效日期：10.2.1合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.合同附件11.1附件一：委托人身份證明11.2附件二：受托人身份證明11.3附件三：委托事項(xiàng)具體內(nèi)容清單12.合同份數(shù)12.1合同正本份數(shù)：2份，雙方各執(zhí)1份；12.2合同副本份數(shù)：根據(jù)實(shí)際需要制作。13.合同簽署13.1委托人簽署：13.1.1委托人簽字；13.1.2委托人蓋章。13.2受托人簽署：13.2.1受托人簽字；13.2.2受托人蓋章。14.其他約定事項(xiàng)14.1特別約定事項(xiàng)：14.1.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決；14.1.2本合同簽訂后，如有變更或補(bǔ)充，應(yīng)以書面形式進(jìn)行。14.2其他約定事項(xiàng)：14.2.1本合同一式兩份，具有同等法律效力；14.2.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義：15.1.1第三方是指在委托人、受托人之外，根據(jù)本合同約定參與合同履行過(guò)程中的任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)。15.1.2第三方包括但不限于中介方、咨詢服務(wù)提供方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。15.2第三方介入條件：15.2.1第三方介入需經(jīng)委托人和受托人書面同意；15.2.2第三方介入應(yīng)符合法律法規(guī)及本合同的規(guī)定。15.3第三方責(zé)任限額：15.3.1第三方在合同履行過(guò)程中因自身原因?qū)е挛腥嘶蚴芡腥嗽馐軗p失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；15.3.2第三方責(zé)任限額由委托人和受托人在合同中約定，未約定的，以法律法規(guī)規(guī)定的最高限額為準(zhǔn)。15.4第三方責(zé)權(quán)利劃分：15.4.1第三方享有根據(jù)合同約定提供服務(wù)的權(quán)利；15.4.2第三方應(yīng)遵守合同約定，履行相應(yīng)的義務(wù)；15.4.3第三方對(duì)委托人或受托人造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。16.甲乙方額外條款及說(shuō)明16.1委托人額外條款：16.1.1委托人應(yīng)向第三方提供必要的信息和文件，以便第三方履行合同；16.1.2委托人應(yīng)對(duì)第三方提供的信息和文件的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。16.2受托人額外條款：16.2.1受托人應(yīng)協(xié)助第三方完成合同約定的服務(wù)；16.2.2受托人應(yīng)對(duì)第三方的工作進(jìn)行監(jiān)督，確保其符合合同要求。17.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明17.1第三方與委托人的關(guān)系：17.1