1T/XXX.1—2025外科藥師藥學(xué)服務(wù)第1部分：門診藥學(xué)服務(wù)為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)，保障藥學(xué)門診工作質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科藥師在藥學(xué)門診服務(wù)過程中的基本要求/質(zhì)量管理與評價(jià)改進(jìn)等各關(guān)鍵要素。本規(guī)范適用于二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。外科藥師藥學(xué)門診服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科藥師在門診為患者提供的用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案調(diào)整建議等一系列專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/ZCHSP002-2023圍手術(shù)期藥物重整工作規(guī)范T/CHAS20-2-14-2024醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕833號國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2023〕107號國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)加速康復(fù)外科有關(guān)工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)政函[2024]12號國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展駐科藥師工作模式試點(diǎn)的通知粵藥會(huì)〔2018〕116號關(guān)于推動(dòng)設(shè)立外科藥師崗位的通知粵藥會(huì)〔2019〕193號關(guān)于發(fā)布《加速康復(fù)外科圍手術(shù)期藥物治療管理醫(yī)藥專家共識(shí)》的通知3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1加速康復(fù)外科enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS指于圍手術(shù)期采取一系列在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持基礎(chǔ)上優(yōu)化的臨床路徑，從而減輕患者圍術(shù)期心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，并且可以降低醫(yī)療費(fèi)用。3.2外科藥學(xué)surgicalpharmacy指研究圍手術(shù)期患者特殊用藥特點(diǎn)，尋找最適合圍手術(shù)期患者藥物治療方案，解決圍手術(shù)期患者藥物相關(guān)問題，尋找最適合圍手術(shù)期患者藥物治理啊方案，解決圍手術(shù)期患者藥物相關(guān)問題，以改善圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局的學(xué)科。3.3外科藥師surgicalpharmacist外科藥師是具備外科藥學(xué)?？颇芰Φ呐R床藥師，主要負(fù)責(zé)圍手術(shù)期全程藥物治療管理。通過評估患者圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)來優(yōu)化術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后用藥方案，同時(shí)協(xié)同多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施循證用藥決策，監(jiān)測藥物相互作用及不良反應(yīng)，提供精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)，保障外科患者藥物治療安全性與有效性，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。4基本要求4.1組織管理2T/XXX.1—2025外科藥學(xué)門診納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)一管理，由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善藥學(xué)門診服務(wù)相關(guān)管理制度、人員培訓(xùn)制度等，并為藥學(xué)門診提供相應(yīng)軟硬件支持。4.2人員要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部應(yīng)當(dāng)對從事藥學(xué)門診服務(wù)的藥師進(jìn)行條件審核，由本機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門進(jìn)行備案管理。從事藥學(xué)門診服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)符合以下條件之一：——具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作3年及以上。——具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作2年以上?！獞?yīng)熟練掌握圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)專業(yè)知識(shí)及技能?！獞?yīng)熟練掌握相關(guān)數(shù)據(jù)庫、軟件、醫(yī)藥網(wǎng)站等專業(yè)信息檢索技能。4.3設(shè)備要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的工作場所供外科藥師進(jìn)行外科藥學(xué)相關(guān)工作，配備電腦、辦公桌椅等相關(guān)辦公用品；配備專業(yè)參考書、專業(yè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、相關(guān)法規(guī)及制度匯編等藥學(xué)工具。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電腦終端可隨時(shí)訪問門診出診系統(tǒng)、住院病歷系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)，可查詢患者門診及住院診斷、檢驗(yàn)、檢查、用藥等信息。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用藥師門診工作系統(tǒng)，為就診患者提供電子藥歷。5工作內(nèi)容5.1服務(wù)對象外科藥師在藥學(xué)門診的服務(wù)對象為擬行手術(shù)患者，主要包括：1)慢性疾病患者：需要長期藥物治療的慢性疾病患者，如糖尿病、高血壓等，可能在外科治療中需要特別的藥物管理。2)特殊人群：如小兒外科、老年外科患者，可能需要特別的藥物劑量調(diào)整和監(jiān)護(hù)。3)重癥患者：在外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）的患者，需要密切監(jiān)護(hù)藥物使用情況，包括抗生素管理、疼痛控制等。4)腫瘤患者：接受腫瘤外科治療的患者，可能需要化療藥物管理和相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)。5)器官移植患者：進(jìn)行器官移植手術(shù)的患者，需要特別的免疫抑制劑藥物治療管理。6)康復(fù)患者：手術(shù)后需要康復(fù)治療的患者，可能涉及到疼痛管理和康復(fù)過程中的藥物治療管理。7)出院患者：出院后需要繼續(xù)藥物治療的術(shù)后患者，藥師可以提供用藥指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。5.2工作內(nèi)容5.2.1術(shù)前藥學(xué)評估與服務(wù)1)擬行手術(shù)患者基本信息收集：收集患者的基本信息，包括年齡、性別、體重、過敏史、既往病史、手術(shù)史、用藥史等，以了解患者的整體健康狀況及用藥信息。2)用藥史評估：詳細(xì)詢問并記錄患者的用藥史，包括當(dāng)前使用的藥物、劑量、頻率以及是否有不良反應(yīng)等，以便為后續(xù)的用藥調(diào)整提供依據(jù)。3)用藥咨詢：為患者及其家屬提供用藥咨詢，解答關(guān)于術(shù)前用藥的疑問，強(qiáng)調(diào)術(shù)前停藥或調(diào)整用藥的重要性。4)醫(yī)囑審核與藥物重整：外科藥師對醫(yī)生的術(shù)前醫(yī)囑進(jìn)行仔細(xì)審核，確保用藥方案合理、安全、有效。通過收集患者既往用藥史、過敏史、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)信息，具體包括目前正在使用藥物、既往使用過的與疾病密切相關(guān)藥物和保健品的名稱、劑型規(guī)格、用法用量、用藥起止時(shí)間、停藥原因、依從性等。藥師根據(jù)診斷及采集的用藥信息，對比患者正在使用的藥物與醫(yī)囑的差異。如正在使用的藥物與醫(yī)囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致情況，藥師應(yīng)當(dāng)提出用藥方案調(diào)整建議，并與經(jīng)治醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認(rèn)后調(diào)整。5)用藥指導(dǎo)：應(yīng)交代患者在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，切勿擅自停藥、加量或更改用藥，包括術(shù)前需持續(xù)使用的藥物、術(shù)前需調(diào)整或停用的藥物、術(shù)前預(yù)防用藥等。3T/XXX.1—20255.2.2出院后用藥教育與隨訪階段5.2.2.1用藥教育內(nèi)容1)藥物名稱與用途：向患者明確說明所帶藥物的名稱、主要作用及用途。2)用藥方法與劑量：詳細(xì)說明每種藥物的用藥時(shí)間、頻次、單次劑量及療程。3)注意事項(xiàng)：強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不得隨意停藥、減藥或更改劑量。提醒患者注意藥物可能引起的副作用。4)生活方式指導(dǎo)：提供與藥物治療相關(guān)的生活方式建議，如低鹽飲食、放松心態(tài)、適度鍛煉、不吸煙等，以幫助患者更好地控制病情。5)復(fù)診與隨訪：告知患者復(fù)診的時(shí)間和必要性。5.2.2.2隨訪內(nèi)容1)治療效果評估：通過電話、短信、郵件或上門隨訪等方式，了解患者出院后的治療效果，包括癥狀改善情況、指標(biāo)變化等。2)用藥情況反饋：詢問患者是否按醫(yī)囑用藥，有無漏服、錯(cuò)服等情況，以及藥物是否產(chǎn)生預(yù)期效果。病情監(jiān)測：對于需要長期治療或病情復(fù)雜的患者，定期監(jiān)測其病情變化情況，如切口愈合情況、引流管引流情況等（針對手術(shù)患者）。3)健康指導(dǎo)與教育：根據(jù)患者的病情和康復(fù)情況，提供進(jìn)一步的健康指導(dǎo)和教育，如飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)建議、心理調(diào)適等。4)問題解答與咨詢：解答患者在用藥、康復(fù)過程中遇到的問題和困惑，提供必要的咨詢和支持。5)隨訪記錄：詳細(xì)記錄隨訪過程中的患者情況、用藥情況、病情變化及指導(dǎo)建議等，以備后續(xù)參考和評估。5.2.2.3隨訪方式1)門診隨訪：門診隨訪是最直接且常用的隨訪方式。患者需按照醫(yī)囑定期前往醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)查，接受醫(yī)生的面對面檢查和評估。這種方式能夠直接觀察患者的身體狀況，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。2)電話隨訪：電話隨訪是一種便捷高效的隨訪方式。醫(yī)護(hù)人員通過電話與患者或其家屬進(jìn)行溝通，了解患者的恢復(fù)情況、用藥情況、有無并發(fā)癥等，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。這種方式尤其適用于居住偏遠(yuǎn)或行動(dòng)不便的患者。3)網(wǎng)絡(luò)隨訪：隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)隨訪逐漸成為一種新的隨訪方式?；颊呖梢酝ㄟ^醫(yī)院的官方網(wǎng)站、移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用等平臺(tái)，與醫(yī)生進(jìn)行在線交流、視頻問診等。這種方式打破了時(shí)間和空間的限制，使患者能夠隨時(shí)隨地獲得醫(yī)療咨詢和服務(wù)。4)家訪：對于某些特殊患者，如術(shù)后行動(dòng)不便、生活不能自理的患者，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)進(jìn)行家訪。家訪過程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)詳細(xì)了解患者的家庭環(huán)境、生活狀況以及康復(fù)進(jìn)展，并提供針對性的指導(dǎo)和幫助。5.2.2.4隨訪頻率隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療需要而定。一般來說，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的患者出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪；一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的患者出院后2~4周內(nèi)應(yīng)隨訪1次，此后至少每3個(gè)月隨訪1次。特殊情況下，隨訪頻率可適當(dāng)增減。5.3醫(yī)療文書管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立圍手術(shù)期患者藥學(xué)服務(wù)記錄并科追溯，記錄內(nèi)容包括患者基本信息、診斷、用藥信息、圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間及原因，外科藥師藥學(xué)門診藥學(xué)服務(wù)記錄表（見附錄A）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管患者圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)記錄，注意信息保密和患者隱私保護(hù)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建立圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)工作進(jìn)程及相關(guān)文檔管理信息化。5.4團(tuán)隊(duì)協(xié)作4T/XXX.1—2025圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)應(yīng)與手術(shù)科室、麻醉科室、內(nèi)科科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感管理等部門醫(yī)護(hù)人員相互配合與協(xié)調(diào)。外科藥師對圍手術(shù)期用藥提出的用藥建議，最終應(yīng)由手術(shù)科室責(zé)任醫(yī)生、麻醉醫(yī)生確定。6質(zhì)量管理與培訓(xùn)考核6.1質(zhì)量管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將藥學(xué)門診納入本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)管理規(guī)范與規(guī)章制度，適時(shí)對藥學(xué)門診進(jìn)行檢查、考核，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。6.2培訓(xùn)考核6.2.1培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)組織開展圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)，宜參加行業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)等第三方組織的外部培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括但不僅限于：圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與模式；圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)技能培訓(xùn)；醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)。6.2.2培訓(xùn)考核對參與ERAS的外科藥師定期考核，應(yīng)包括理論考核和操作技能考核。考核標(biāo)準(zhǔn)考核指標(biāo)包括參與制訂藥物治療方案數(shù)量、干預(yù)藥物治療問題數(shù)量、患者教育人數(shù)、隨訪患者人數(shù)、教育及隨訪檔案完整性等。各機(jī)構(gòu)可結(jié)合本單位實(shí)際情況制訂考核方案，有考核記錄。6.2.3納入績效考核體系綜合KPI、GS、CPI各項(xiàng)指標(biāo)，對外科藥學(xué)服務(wù)開展價(jià)值評價(jià)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制訂個(gè)體化評價(jià)指標(biāo)，包括但不限于工作量、服務(wù)質(zhì)量、相關(guān)科研成果、科普工作等。藥學(xué)部應(yīng)定期總結(jié)圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，對于存在的問題及時(shí)進(jìn)行溝通與改正，持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。5T/XXX.1—2025外科藥師藥學(xué)門診服務(wù)記錄表4.術(shù)前藥學(xué)評估（疼痛NRS評分、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分、PONV危險(xiǎn)因素評分、VTE評分）5.術(shù)前治療藥物（包括所有的處方藥、非處方6T/XXX.1—20257T/XXX.1—2025參考文獻(xiàn)[1]加速康復(fù)外科圍手術(shù)期藥物治療管理醫(yī)藥專家共識(shí)[J].今日藥學(xué),2020,30(06):361-371.[2]鄭志華,伍俊妍,曾英彤,等.推動(dòng)“外科藥師”的建立[J].今日藥學(xué),2020,30(04):259-271.[3]伍俊妍,張梅,王若倫,等.構(gòu)建外科藥師的知識(shí)體系—外科藥學(xué)(SurgicalPharmacy)[J].今日藥學(xué),2021,31(1):1-8.學(xué),2022,32(03):176-182.[5]中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院,美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì),中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì).中國臨床藥師核心勝任力框架專家共識(shí)(2023)[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2023,14(02):257-265.